妊娠期糖尿病研究課件

妊娠合并糖尿病妊娠與糖尿病發(fā)病狀況妊娠合并糖尿病—20%妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）--80%GDM世界各國報道發(fā)病率為1％～14％全球患病率有逐年上升趨勢墨西哥患病率GDM為2.12%，IGT為13.2%地中海地區(qū)GDM患病率為9％，IGT為33％我國天津GDM患病率為2.31%我院2004年住院病人統(tǒng)計為GDM為7％，IGT為15％妊娠期糖尿?。℅DM）有無臨床意義？應不應該進行全面的篩查？從近年篩查及治療表明：早期預防與適當治療，胎死宮內減少、胎兒畸形早期發(fā)現(xiàn)、母親酮癥酸中毒明顯減少。妊娠合并糖尿病對母兒的影響1、對孕婦的影響先兆子癇不同類型糖尿病孕婦其preeclmpsia發(fā)生率存在明顯差別，合并微血管病變時，明顯增加，糖尿病腎?。―N）者PIH發(fā)生率高達54%。巨大兒酮癥，嚴重者酮癥酸中毒（DKA）早產羊水過多胎兒發(fā)育受限不同孕期血糖升高對胎兒影響孕前、孕早期：自然流產、畸形兒和胚胎發(fā)育受限孕中晚期：胎兒高血糖，引起胎兒高胰島素血癥相繼發(fā)巨大兒死胎新生兒低血糖、低鈣、鎂血癥、高膽紅素血癥與紅細胞增多癥、肺透明膜變發(fā)生率增加，小樣兒，新生兒肥大性心臟病、自然流產與早產和日后肥胖癥、糖尿病及智力行為發(fā)育受損發(fā)生率也增加子代遠期代謝異常幾率也增加生育能力與自然流產代謝控制良好、無并發(fā)癥的糖尿病婦女生育力正常血糖控制良好的糖尿病孕婦自然流產率與非糖尿病孕婦相似早孕期HbA1c水平明顯升高時自然流產率顯著升高糖尿病遺傳1型糖尿病的父母，均有遺傳給子代的可能性，約2%~6%2型糖尿病孕婦子代患糖尿病率不清，與種族，肥胖等相關不禁止糖尿病婦女妊娠,但應在血糖控制良好時受孕先天性畸形兒孕前與早孕期血糖控制良好可明顯降低先畸兒率；但不能絕對保證出生一個完全健康兒血糖控制差者，如HbA1C于早孕期明顯增高，先畸兒率10~25%疑及先畸兒，作血、羊水AFP(甲胎球蛋白)和羊水AChE(乙酰膽堿脂酶)分析明確有否先天性開放性缺陷兒B超和彩超可預檢骨、中樞神經系、心血管及腎等畸形；尚無診斷符合率100%措施

妊娠糖尿病（GDM）妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病為妊娠糖尿?。℅DM）多數(shù)GDM者病情可逆，產后可迅速消失，碳水化合物代謝能力復達孕前狀態(tài)孕前已存在，孕后才暴露的糖耐量減退不應列入GDM，但實際鑒別極為困難產后6-8周復查OGTTGDM高危因素糖尿病家族史，尤其是一級親屬，以母親為主妊娠年齡25歲肥胖：實際體重在標準體重120％以上或BMI≥27kg/m2有原因不明的反復流產、死胎、死產史本次妊娠羊水過多與胎兒偏大有多飲、多尿、多食癥狀皮膚感染及霉菌性陰道炎且反復發(fā)作空腹晨尿尿糖陽性者，尤其是在孕24~28周檢出者空腹高血糖（

5.3/5.8?）GDM篩查多數(shù)主張普篩篩選期選擇：孕24~28周初篩，孕32~34周復篩評判標準：

ADA主張有高危因素，第一次產檢后盡快做篩查如正常，24～28周復查

GDM篩查措施(GCT)鑒別有無餐后高血糖能力較OGTT低。因為相對短周期的50g葡萄糖負荷難以反映出受激惹后的胰島功能變化75g與100g葡萄糖3小時OGTT正確診斷GDM率相似，都可作為診斷依據(jù)作OGTT前應過夜禁食8-14小時，此前3天不限制飲食和運動，測試期間靜坐、不吸煙，可喝水GDM診斷GDM的診斷標準符合下述任何一項標準，即可診斷為GDM。1.

妊娠期兩次或兩次以上FBG>=5.8mmol/L；2.50gGCT1小時血糖>=11.1mmol/L，F(xiàn)BG>=5.8mmol/L；3.OGTT各點血糖兩項或兩項以上達到或超過下述標準。.50g糖篩1小時≥

7.8mmol/L為糖篩查異常50g糖篩≥

11.2mmol/L 查空腹血糖正常異常

OGTTGDM

診斷GDM異常標準：兩次或兩次以上空腹血糖達到或超過5.8mmol/L，或者口服75g葡萄糖耐量實驗中，空腹及服糖后1，2，3小時的四次血漿葡萄糖值中至少二項達到或超過標準5.6mmol/L，10.3mmol/L，8.6mmol/L，6.7mmol/LGDM的OGTT診斷標準（2）0小時5.6mmol/L1小時10.3mmol/L2小時8.6mmol/L3小時6.7mmol/L其中有兩項或2項以上達到或超過正常值，可診斷妊娠期糖尿病GDM。

妊娠糖尿病的治療治療目的是保證母體健康和胎兒發(fā)育正常血糖應維持在正常水平:

空腹血糖≤5.8mmol/L(105mg/dl),

餐后2小時血糖≤7.2mmol/L(130mg/dl),HbA1c<6%;治療過程中，應避免低血糖與酮癥的發(fā)生三，妊娠合并糖尿病的處理自70年代末，國外成立了由產科醫(yī)師，糖尿?。▋确置冢＜遥瑺I養(yǎng)師等組成的妊娠合并糖尿病管理小組，自妊娠前開始控制顯性糖尿病患者的血糖，血糖正常后在懷孕加強孕期監(jiān)測，使得圍產兒預后有了明顯提高。1.

飲食療法GDMA1患者，僅需合理限制飲食及能維持血糖在正常范圍，由于妊娠期胎兒生長發(fā)育所需要的能量完全由孕婦提供，所以，非孕期糖尿病的飲食控制不同，糖尿病孕婦的飲食控制不能過分嚴格，有條件者盡可能接受營養(yǎng)師的營養(yǎng)咨詢。ADA推薦使用根據(jù)孕婦身高和體重制定的個體化的醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT），即使肥胖的孕婦妊娠期也不應過分限制飲食，否則易產生饑餓性酮癥，推薦肥胖孕婦每日總熱卡攝入：25kal/kg，碳水化合物限制到35-40%。提倡少量多餐制，每日分5-6餐，早餐量不宜過多，占全天總熱量的2/18，午餐和晚餐占全天總熱量的5/18，其他為上，下午及睡前加餐。同時應注意多攝入富含纖維素和維生素的食品。2.

運動療法在沒有內科或產科的禁忌癥的情況下，糖尿病孕婦進行適當?shù)倪\動，能增加機體對胰島素的敏感性，同時促進葡萄糖的利用對降低血糖有一定幫助，尤其肥胖孕婦更應該餐后進行一定的鍛煉。運動量不宜太大，一般使心率保持在每分鐘120次以內。運動持續(xù)時間，一般20-30分鐘，應該選擇比較有節(jié)奏的運動項目，如散步等，禁止進行劇烈的運動。先兆早產或者合并其他嚴重并發(fā)癥者不適于進行運動。3.

胰島素治療飲食調整3-5天后，在孕婦不感到饑俄的情況下，測定孕婦24小時的血糖及相應尿酮體。夜間血糖>=6.7mmol/L，餐前血糖>=5.8mmol/L或餐后2小時血糖>=6.7mmol/L應及時加用胰島素治療。血糖正常后，隨著妊娠進展，血糖仍有可能再升高，所以，應該每周進行血糖監(jiān)測及時調整胰島素的用量。血糖檢測多數(shù)GDM空腹血糖正常而三餐后血糖明顯升高，故單獨用空腹血糖不能反應孕婦血糖情況大輪廓實驗：夜間、三餐前半小時、三餐后2小時血糖小輪廓實驗：夜間、空腹、三餐后2小時血糖末梢血糖測定方法簡便，孕婦可在家自我檢測血糖監(jiān)測由于妊娠期婦女的腎糖閾是降低的，即使在血糖正常的情況下，尿糖也會出現(xiàn)陽性，所以尿糖檢驗不能做為觀測指標，應檢測血糖了解病情，及時調整治療血糖檢驗主張自我檢測（由病人使用血糖儀，自行檢查并記錄），實在無條件也應該到醫(yī)院檢查監(jiān)測餐后小時血糖值較餐前更為優(yōu)越胰島素注射器注射胰島素注射筆胰島素泵

胰島素種類長效、中效、短效人胰島素諾和靈4.

口服降血糖藥的評價妊娠時，口服降血糖藥一般不推薦使用。2000年O.Langer等一項隨機，非盲法的臨床試驗比較了胰島素和Glyburide（第二代璜脲類藥物，該藥極少通過胎盤）對MNT不能控制的GDM的臨床療效。該研究表明：Glyburide對MNT不能控制的GDM的療效與胰島素相同。由于目前，優(yōu)降糖不屬于FDA比批準的妊娠糖尿病治療藥物，2001年ADA提出：需要在大規(guī)模人群進一步研究，以證實它在妊娠時使用的安全性。5.

妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒的處理原則采用小劑量胰島素靜脈點滴治療（4-6U/h）；監(jiān)測尿酮體，血糖和血K的變化，加強胎兒宮內監(jiān)測。妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理在監(jiān)測血氣、血糖、電解質，并給予相應治療的同時，主張應用小劑量胰島素0.1U／(kg·h)靜滴。每1～2小時監(jiān)測血糖一次。血糖>13．9mmol／L應將胰島素加入生理鹽水靜滴，血糖≤13.9mmol／L后，開始用5％葡萄糖鹽水加入胰島素靜滴，酮體轉陰后可改為皮下注射。血糖每小時下降速度－－10％～15％為宜

妊娠期孕婦及胎兒的監(jiān)測1.

孕婦的監(jiān)測孕期動態(tài)血糖監(jiān)測：由于妊娠期，需要進行多次血糖監(jiān)測，目前多采用簡易血糖儀測定毛細血管血糖，該方法簡單，痛苦性少，孕婦能在家中自行監(jiān)測血糖。尿酮體測定：血糖過高或低血糖時應及時測定尿酮體。由于孕婦腎糖閾下降，孕期借助尿糖判斷糖尿病血糖控制情況，參考價值小。糖化血紅蛋白：妊娠期應每1-2個月進行一次，尤其適合應用胰島素治療的糖尿病孕婦。嚴重糖尿病患者，尤其并發(fā)有微血管病變者，妊娠期還需每周監(jiān)測尿蛋白，定期測定腎功能，進行眼底檢查，血脂測定等。

2.

胎兒的監(jiān)測：3.

胎兒肺成熟的評價GDM血糖控制理想，妊娠周數(shù)準確，孕38周以后終止妊娠者，胎兒肺發(fā)育已成熟，不必在終止妊娠前進行羊膜腔穿刺。如果妊娠期血糖未控制或控制后不理想者，尤其因各種原因需要提前終止妊娠者，為防止新生兒RDS的發(fā)生，應該在計劃終止妊娠前48小時行羊膜腔穿刺，測定胎兒肺成熟并同時行羊膜腔內注入地塞米松10mg，促進胎兒肺成熟。國外有些學者認為在嚴密監(jiān)測血糖的條件下，也可以肌注倍他米松，每次12ng，24小時1次，共2次，以促進胎兒肺成熟。

4.

分娩時機及方式GDM血糖控制滿意，無母兒合并癥者，一般應等到38-39周后終止妊娠；妊娠期血糖控制不滿意或者合并先兆子癇，胎兒缺氧等應及時終止妊娠。糖尿病病情嚴重尤其合并有微血管病變者，應需要提早終止妊娠。產程中或手術時均應嚴密監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平維持小劑量胰島素靜脈點滴，孕前糖尿病以及GDMA2者產程中應每1-2小時監(jiān)測一次血糖，而GDMA1或GIGT者僅需要2-4小時監(jiān)測一次血糖。Taylor等（2002年）的研究表明：產程中孕婦血糖水平與新生兒低血糖發(fā)生密切相關。美國婦產科醫(yī)師學會建議產程中胰島素應用：小劑量短效胰島素在產程中的持續(xù)靜脈點滴血糖（mg/dl）胰島素劑量（u/h）點滴液體（125ml/hr）<1000含5％葡萄糖乳酸林格液100-1401.0含5％葡萄糖乳酸林格液140-1801.5生理鹽水180-2202.0生理鹽水>2202.5生理鹽水糖尿病母親新生兒的監(jiān)護和處理在未開展GDM篩查的醫(yī)院，產后可根據(jù)糖尿病新生兒的外貌特征，對這些孕婦應該進行產后24小時內血糖檢查，預防糖尿病患者漏診。新生兒出生后處理如下：1.

新生兒出生時應留臍血查血糖及臍血胰島素或C肽，所有新生兒均按高危兒處理，仔細進行新生兒查體：及時發(fā)現(xiàn)新生兒畸形，如先天性心臟病，消化道畸形等。2.

新生兒出生后30分鐘復查血糖，12小時內每2-4小時查一次血糖，防止新生兒發(fā)生低血糖。足月新生兒血糖小于2.2mmol/L（40mg/dl），可診斷新生兒低血糖。3.

新生兒出生后1和24小時做紅細胞壓積，血紅蛋白的測定等。4.

新生兒RDS和低血糖的預防和治療四.重視GDM產后追訪及管理，減少2型糖尿病的發(fā)生GDM胰