風濕病概要與類風濕關(guān)節(jié)炎am課件

風濕病概要與類風濕關(guān)節(jié)炎2014年5月29日AMHumanLife

Lifecouldbedefinedasasexuallytransmitteddiseasewith100%ofmortality.Ourgoalistoalleviatediseaseburden,postponedeathandensuregoodlifequalityintermsofphysicalandmentalhealth.

共同的起源

大爆炸第一顆恒星地球細菌多細胞人猿分離使用火現(xiàn)代人走出非洲137億133億45億38億10億600萬300萬15萬6萬宇宙的形成生命的形成生命的進化共同的祖先NASA’sWilkinsonMicrowaveAnisotropyProbe(WMAP)satelliteLaunchedin2001,WMAPdetectslightfromthebigbang,Theuniverseis13.7billionyearsoldFirststarsemergedabout400millionyearsafterthebigbang,遺傳，非可控性炎癥與自身免疫性疾病人類所有疾?。?,035類，18,000余種）都與基因直接或者間接有關(guān)●

單基因?。憾嘀福谆?，早老癥；●

多基因病：

高血壓，冠心病，腫瘤，糖尿病，哮喘，骨質(zhì)疏松癥，類風濕關(guān)節(jié)炎，強直性脊柱炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；●

獲得性基因病：病原微生物基因入侵宿主基因。中國人的一天●

2.5萬對新人結(jié)婚●

5.2萬嬰兒出生，每30秒1個出生缺陷兒●

2.2萬死亡，1.3萬死于非傳染病●增加3,000個糖尿病，120個類風濕關(guān)節(jié)炎，100個強直性脊柱炎，20個系統(tǒng)性紅斑狼瘡●2,000人死于心腦血管疾病，800人死于腫瘤●

2人死于煤礦爆炸，6人死于火災，數(shù)百人死于交通事故●192HIV感染，265自殺●一億人流動

結(jié)締組織病

骨關(guān)節(jié)炎

骨質(zhì)疏松

脊柱關(guān)節(jié)病

感染性風濕病

代謝性風濕病

風濕寒性關(guān)節(jié)痛

現(xiàn)代風濕病

中醫(yī)彌漫性結(jié)締組織?。篠LE、RA、SS、SSc

PM/DM、MCTD、血管炎

共同特點：

1、慢性反復發(fā)作，活動與緩解交替

2、發(fā)熱

3、關(guān)節(jié)痛

4、多臟器損害

5、自身抗體

概念對風濕病學的認識分類

1、彌漫性結(jié)締組織病

2、與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎

3、骨關(guān)節(jié)炎（骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)病）

4、感染所致風濕綜合征

5、伴有風濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病

6、腫瘤

7、神經(jīng)血管疾病

8、骨及軟骨疾病

9、關(guān)節(jié)外疾病

10、其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病對風濕病學的認識分類

1、彌漫性結(jié)締組織病

2、與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎

3、骨關(guān)節(jié)炎（骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)?。?/p>

4、感染所致風濕綜合征

5、伴有風濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病

6、腫瘤

7、神經(jīng)血管疾病

8、骨及軟骨疾病

9、關(guān)節(jié)外疾病

10、其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病對風濕病學的認識分類

1、彌漫性結(jié)締組織病

2、與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎

3、骨關(guān)節(jié)炎（骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)?。?/p>

4、感染所致風濕綜合征

5、伴有風濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病

6、腫瘤

7、神經(jīng)血管疾病

8、骨及軟骨疾病

9、關(guān)節(jié)外疾病

10、其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病對風濕病學的認識對風濕病學的認識診斷發(fā)熱待查、多系統(tǒng)損害、

診斷困難者須除外風濕病

正確認識風濕病診斷

（分類）標準蛋白尿血尿膿尿復雜的癥狀學—易誤診的風濕病血細胞減少白細胞減少溶貧抽搐癲癇昏迷腹痛腹瀉黃疸胸悶胸痛心悸皮膚瘀點白細胞少血小板少肺間質(zhì)纖維化肺部感染19風濕免疫和內(nèi)科疑難病風濕免疫病風濕免疫相關(guān)

31次全院內(nèi)科會診其他36.6%21

導致肢體殘疾的主要疾病構(gòu)成

——第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查（2006年）1.腦性癱瘓，2.發(fā)育畸形，3.侏儒癥，4.先天性疾病，5.脊髓灰質(zhì)炎，6.腦血管疾病，7.周圍血管病，8.腫瘤，9.關(guān)節(jié)病，10.地方病，11.脊髓疾病，12.工傷，13.交通事故，14.脊髓損傷，15.腦外傷，16.其他外傷，17.結(jié)核性感染，18.化膿性感染，19.中毒，20.其他，21.原因不明類風濕關(guān)節(jié)炎致殘79.4%百分率%21全國三十一個省，覆蓋13億人口，抽出734個縣(市、區(qū))，設(shè)計樣本量260萬，全國人口的2‰腦血管病22風濕免疫病的診斷思路1.臨床表現(xiàn)及體征為主多系統(tǒng)受累的全身表現(xiàn)（發(fā)熱等）特征性體征（蝶形紅斑，對稱性多關(guān)節(jié)炎，痛風石，銀屑病，Gottron’s等）2.輔助檢查為輔

自身抗體陽性（CCP抗體,a胞襯蛋白抗體。AnuA抗體,Sm抗體,mDNA抗體)

血像，尿常規(guī)等3.不典型病例

早期,UCTD,SS-SLE,UA4.重癥和特殊類型病例

Rhupus,RS3PE,NPSLE,APS等5.正確運用診斷標準23SLE診斷標準RA診斷標準SS/SLE/RA標準新標準的出現(xiàn)Clicktoedittitlestyle風濕病診斷標準的變遷1980s1990s2000s2010s1979年P(guān)M/DM分類標準1986年SS分類標準1987年RA分類標準1996年APS分類標準1997年SLE分類標準2002年SS分類標準2009年SLE分類標準2010年RA分類標準2012年SS

分類標準2012年風濕性多肌痛分類標準2012年血管炎分類標準2012年IgG4相關(guān)性疾病分類標準2012年ERA

分類標準2013年硬皮病分類標準常見風濕病臨床特征舉例診斷

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)-復雜性，多樣性，累及血液、神經(jīng)、腎臟、

胃腸、呼吸、皮膚等

干燥綜合征(SS)-肺間質(zhì)變、周期性麻痹、腎小管酸中毒、血球蛋

白升高、腮腺腫大、猖獗齲齒

類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)-風濕熱，骨關(guān)節(jié)炎

痛風(GOUT)-感染，類風濕關(guān)節(jié)炎

血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)-骨結(jié)核，Reiter’s綜合征，牛皮癬關(guān)

節(jié)炎，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

血管炎-雜音，血管造影，活檢

血栓（栓塞）-抗磷脂抗體綜合征（APS）對風濕病學的認識診斷詳細病史詢問

-關(guān)節(jié)痛部位，性質(zhì)，伴隨癥狀、年齡

全面體格檢查

-雷諾現(xiàn)象，骨擦音、痛風石，眼炎

各種免疫學檢查，尤其自身抗體

-ANA，抗ENA抗體，aCl，ANCA，RF等臨床標志性體征SLE蝶形紅斑手指蟲蝕樣紅斑RA指、趾畸形：梭形腫脹、尺側(cè)偏斜、鵝頸畸形AS脊柱強直、足跟痛、髖關(guān)節(jié)病變PSS口干、眼干、猖獗齲齒SSC皮膚硬化、raynaud現(xiàn)象、口周放射狀條紋OAheberden、bouchard結(jié)節(jié)、蛇形手、O型腿PM近端肌群疼痛、無力、舉臂及蹲起困難DM眶周紫紅色水腫性紅斑、V字征、披肩征、

gottron征AOSD高熱伴發(fā)猩紅熱樣皮疹TA一側(cè)無脈、上下肢壓差加大、血管雜音WG鼻咽及其他部位肉芽腫GOUT第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)作性紅腫熱痛、痛風結(jié)節(jié)PAN沿動脈血管分布的皮下結(jié)節(jié)GCA顳淺動脈暴脹、疼痛，視力障礙，咀嚼暫停BD口腔、外陰潰瘍、眼炎、皮膚針刺反應陽性RP耳鼻軟骨腫脹畸形、鞍鼻PsA銀屑病皮疹、指甲改變、臘腸指（趾）關(guān)節(jié)炎MCTD污穢面容、Raynaud現(xiàn)象、手指及手背腫臨床標志性體征免疫學標志性抗體SLE抗sm抗體、抗ds-DNA抗體、核小體抗體RA抗ccp抗體、AKA、APFASHLA-B27（非抗體）SSCSCL-70CENP-BPM/DMJo-1MCTDU1RNP抗體PSSSSASSB血管炎ANCA影像學改變RA:蟲蝕樣骨侵蝕AS：骶髂關(guān)節(jié)炎脊柱竹節(jié)樣變DM：皮下鈣化OA關(guān)節(jié)面增生、硬化GOUT骨質(zhì)穿鑿樣改變風濕免疫科骨科皮膚科眼科耳鼻喉科口腔科呼吸內(nèi)科心內(nèi)科消化內(nèi)科腎內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科血液科婦產(chǎn)科殘疾－Disability痛苦－Discomfort死亡－Death經(jīng)濟損失－Dollarlost藥物中毒－Drugtoxicity風濕病的危害－５Ｄ（一）彌漫性結(jié)締組織病類風濕性關(guān)節(jié)炎RA（RF抗CCP抗體）系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE（ds-DNASm核小體…）干燥綜合癥SS（SSARo52SSB）多發(fā)性肌炎/皮肌炎PM/DM（Jo-1）硬皮病SSc（SCL-70）血管炎（ANCA）抗磷脂抗體綜合癥APS(ACL)混和結(jié)締組織病MCTD（u1-RNP）彌漫結(jié)締組織病的特點1、病因不清的自身免疫病：與遺傳及感染相關(guān)2、病理：血管和結(jié)締組織慢性炎癥3、臨床表現(xiàn)：異質(zhì)性疾病，輕重、類型、治療反應均不同累及多器官、多系統(tǒng)。4、治療：對糖皮質(zhì)激素有一定的反應；5病程：大多呈慢性，反復發(fā)作，進行性病程，晚期累及多個器官損害造成醫(yī)療中許多難點，終致殘疾或死亡。早期診斷早期治療使患者得到良好的預后。（二）血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病主要病種有強直性脊柱炎（AS）反應性關(guān)節(jié)炎:Reiter’s綜合征銀屑病性關(guān)節(jié)炎炎癥腸病性關(guān)節(jié)炎未分化脊柱關(guān)節(jié)病（三）骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性

原發(fā)性（四）感染所致風濕性綜合征直接性如：細菌、病毒、真菌、寄生蟲螺旋體等病原生物直接侵襲關(guān)節(jié)引起的關(guān)節(jié)炎間接性如：風濕熱、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等（五）伴有風濕性疾病的代謝和內(nèi)分泌病代表病種有：痛風糖尿病性關(guān)節(jié)病肢端肥大癥

（六）腫瘤性風濕病原發(fā)于骨關(guān)節(jié)，如滑膜瘤、滑膜肉瘤、多發(fā)性骨髓瘤等骨轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤（七）神經(jīng)血管病性風濕病神經(jīng)性關(guān)節(jié)病壓迫性神經(jīng)病變雷諾氏病等（八）骨與軟骨病變骨質(zhì)疏松癥骨軟化病增生性骨關(guān)節(jié)病特發(fā)性彌漫性骨肥厚畸形性骨炎缺血性骨壞死肋軟骨炎等。

（九）關(guān)節(jié)外疾病滑囊炎、肌腱炎椎間盤病變特發(fā)性腰痛纖維織炎等（十）其他有關(guān)節(jié)癥狀的疾病復發(fā)性風濕病間歇性關(guān)節(jié)積液藥物致風濕綜合征等。

臨床中最為常見的風濕性疾病

彌漫性結(jié)締組織?。?/p>

RA/SLE/SS/SSc/PM/MCTD

血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病:AS/ReA/PsA

骨關(guān)節(jié)炎:OA

晶體性關(guān)節(jié)炎:Gout脊柱關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎AS銀屑病性關(guān)節(jié)炎PA反應性關(guān)節(jié)炎ReA

HLA-B27骨關(guān)節(jié)炎手骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎……內(nèi)分泌代謝性風濕病痛風性關(guān)節(jié)炎假性痛風(偽痛風)磷灰石沉積癥風濕病與關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛痛的部位：RA.OA.AS.RAASOA

>200萬，美國。

2030,20%,700萬OA。

65,x-rayOA。

45,男性多于女性。NationalInstituteofArthritisandMusculoskeletalandSkinDiseases關(guān)節(jié)炎數(shù)據(jù)9,500死亡750,000住院800萬活動受限3600萬急診4900萬就醫(yī)診斷關(guān)節(jié)炎510億美元醫(yī)療費860億美元總損失關(guān)節(jié)炎數(shù)據(jù)TheCenterofDiseaseControlreports關(guān)節(jié)炎數(shù)據(jù)類風濕關(guān)節(jié)炎

Rheumatoid

ArthritisThePainter’sFamilyJacobJordaens1593-1678

概述病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療概述對稱性、周圍性、進行性、侵襲性、多關(guān)節(jié)慢性自身免疫性疾病。病程：持續(xù)、反復發(fā)作過程。病理：滑膜炎及血管炎患病率：0.32%～0.36%高發(fā)人群：35～50歲，男:女1:3

概述

病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療病因與發(fā)病機制一、感染因子

分枝桿菌、腸道細菌、EB病毒等和RA發(fā)病有關(guān)二、遺傳傾向

HLA－DR4的人群發(fā)生RA的相對危險性較正常人群高3～4倍。提示DR4分子是本病易感的遺傳基礎(chǔ)。三、免疫紊亂

T、B淋巴細胞巨噬樣滑膜細胞與成纖維樣滑膜細胞細胞因子

感染（抗原、超抗原）環(huán)境因素細胞凋亡內(nèi)分泌遺傳（HLA-DR4TCR）自身免疫反應1.自身抗原識別2.T細胞3.B細胞

RA病因B細胞某種抗原吞噬消化

遞呈

T細胞巨噬細胞IL-1TNFIL-2r-干擾素類風濕因子激活I(lǐng)L－1促進花生四烯酸代謝、激活膠原酶和破骨細胞TNF直接參與炎癥過程r－干擾素和IL－2促進巨噬細胞的增殖

IL－2促進淋巴細胞的增殖病因與發(fā)病機制

概述病因與發(fā)病機制

病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療RA分子病理模式圖起病免疫反應炎癥反應破壞抑制糖蛋白合成

(IL-1)骨重吸收(IL-1)類風濕血管翳中性粒細胞粘附和激活(GM-CSF,IL-8,TNF-,TGF-β)血管損傷;免疫細胞和血漿的流入滑膜細胞過度增生正?；ぼ浌顷P(guān)節(jié)囊骨滑膜細胞分泌膠原酶和PGE2(IL-1和TNF-誘導)M,macrophage;T,Tlymphocyte;B,Blymphocyte;P,plasmacell;IL,interleukin;TNF-α,tumornecrosisfactor-alpha;TGF-β,transforminggrowthfactor-beta;C,complement;GM-CSF,granulocyte-macrophagecolony-stimulatingfactor;RF,rheumatoidfactor;PGE2,prostaglandinE2.AdaptedfromO’DellJR.Rheumatoidarthritis.GoldmanL,AusielloD,eds.In:CecilTextbookofMedicine.22nded.Philadelphia,PA:W.B.Saunders;2004:1644-1653.病理改變?nèi)庋鬯奟A增生滑膜類風濕結(jié)節(jié)RA滑膜血管翳RA滑膜血管翳顯微鏡下滑膜組織正?；?/p>

概述病因與發(fā)病機制病理

臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療

關(guān)節(jié)表現(xiàn)

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

晨僵類風濕結(jié)節(jié)痛與壓痛類風濕血管炎關(guān)節(jié)腫脹肺臟改變關(guān)節(jié)畸形心臟受累關(guān)節(jié)功能障礙腎臟受累神經(jīng)及血液系統(tǒng)臨床表現(xiàn)1、晨僵2、關(guān)節(jié)疼痛、壓痛3、關(guān)節(jié)腫脹4、關(guān)節(jié)畸形5、關(guān)節(jié)功能障礙臨床表現(xiàn)-關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)表現(xiàn)

關(guān)節(jié)功能障礙分級Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作。Ⅱ極：可進性一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對參與其它項目活動受限。Ⅲ級：可進性一般的日常生活，但對參與某種職業(yè)工作或與其它項目活動受限。Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。手指梭形腫脹掌指關(guān)節(jié)腫脹及指間肌萎縮指關(guān)節(jié)天鵝頸樣畸形掌指關(guān)節(jié)脫位及X線改變指關(guān)節(jié)紐扣花樣畸形指關(guān)節(jié)尺偏畸形掌指及指間關(guān)節(jié)脫位畸形足趾關(guān)節(jié)脫位畸形皮膚：血管炎、類風濕結(jié)節(jié)眼部改變：鞏膜炎胃腸道：上腹不適、胃痛、惡心、納差、黑糞腎臟：少見，多為抗風濕藥物引起的腎損害神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓受壓、周圍神經(jīng)病變血液系統(tǒng)：小細胞低色素性貧血Felty綜和征：類風濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大、中性粒細胞減少，有的甚至有貧血和血小板少干燥綜合征：30%～40%合并干燥綜合征關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風濕結(jié)節(jié)類風濕結(jié)節(jié)RA鞏膜炎RA鞏膜軟化RA鞏膜軟化RA下肢血管炎RA肺部結(jié)節(jié)RA鞏膜穿孔RA類風濕結(jié)節(jié)RA指端血管炎

概述病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)

實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療血常規(guī)

有輕中度貧血、疾病活動時血小板可升高血沉

疾病活動時升高，無特異性類風濕因子（RF）

70％的RA陽性

特異性不高可出現(xiàn)于其它結(jié)締組織病某些感染性疾病如肝炎、結(jié)核、腫瘤等5％的正常人，10%以上老年人

RF陽性不一定是RA，RF陰性亦不能否定RA輔助檢查類風濕關(guān)節(jié)炎的主要自身抗體

RF

(

類風濕因子)APF

(抗核周因子)AKA

(抗角蛋白抗體)AFA

（抗聚角蛋白微絲蛋白抗體）抗CCP（環(huán)瓜氨酸肽）意義：用于類風濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷輔助檢查

關(guān)節(jié)X線檢查：

Ⅰ期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影,關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松

Ⅱ期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄

Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變

Ⅳ期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直輔助檢查類風濕關(guān)節(jié)炎血清及細胞學檢查RA骨質(zhì)破壞RA早期骨質(zhì)囊性改變RA晚期骨質(zhì)改變RA晚期骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)脫位CT：可以顯示在X線片上看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變超聲：滑膜病變類風濕結(jié)節(jié)的活檢：典型的病理改變有助于本病的診斷輔助檢查

概述病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查

診斷和鑒別診斷治療

1987年美國風濕病學會晨僵持續(xù)1小時（≥6周）有三個或三個以上關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫脹（≥6周）腕、掌指和近端指間關(guān)節(jié)腫（≥6周)對稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周）有皮下結(jié)節(jié)X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）類風濕因子陽性符合4項者即可診斷診斷標準類風濕關(guān)節(jié)炎2009年標準ACR2009最新診斷標準由ACR與EULAR聯(lián)合提出；分為四個部分。受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)情況得分（0-5分）1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3個小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10個至少1個為小關(guān)節(jié)5第一部分ACR2009最新診斷標準血清學得分（0-3分）RF或抗CCP抗體均陰性0RF或抗CCP抗體至少1項低滴度陽性2RF或抗CCP抗體至少1項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間得分（0-1分）<6周0>6周1第二部分第三部分ACR2009最新診斷標準第四部分

急性時相反應物得分（0-1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1以上四項累計最高評分6分或以上則可以診斷RA。強直性脊柱炎

青年男性多見主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對稱關(guān)節(jié)受累為主90%～95%患者HLA－B27陽性類風濕因子陰性骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X線改變對診斷極有幫助鑒別診斷銀屑病關(guān)節(jié)炎

多發(fā)生皮膚銀屑病變30%～50%的患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎累及遠端指關(guān)節(jié)處更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎同時有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎

類風濕因子陰性鑒別診斷

骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡多在50歲以上主要累及膝、脊柱等負重關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎通常無游走性疼痛大多數(shù)患者血沉正常類風濕因子陰性或低滴度陽性X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成鑒別診斷

風濕性關(guān)節(jié)炎是風濕熱的臨床表現(xiàn)之一，多見于青少年其關(guān)節(jié)炎的特點為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)外癥狀包括發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)性紅斑等血清抗鏈球菌溶血素O滴度升高，RF陰性鑒別診斷

概述病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷

治療

1.病人教育2.早期治療3.聯(lián)合用藥4.方案個體化5.功能活動治療原則Targetcontrol迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞防止關(guān)節(jié)破壞，保護關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標治療原則非甾體類抗炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX-2抑制劑、選擇性抑制劑改變病情抗風濕藥：柳氮磺胺吡啶、羥氯喹、甲氨蝶呤等環(huán)磷酰胺、來氟米特等糖皮質(zhì)激素免疫及生物治療

1.靶分子免疫治療(HLA、TCR疫苗及基因治療)2.免疫凈化療法（血漿置換、免疫吸附）

3.外周血干細胞抑制植物藥外科手術(shù)治療治療機制：環(huán)氧化酶抑制劑具有

退熱、止痛、抗炎、消腫

作用不良反應：胃腸反應、外周血細胞減少、出血、腎、肝損害、哮喘等選擇性COX-2抑制劑與傳統(tǒng)NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用對癥治療不能更改病程和預防關(guān)節(jié)破壞非甾體抗炎藥（NSAIDs）糖皮質(zhì)激素抗炎迅速減輕關(guān)節(jié)腫痛，不能阻止病情進展。適應證１.改善生活質(zhì)量（小劑量潑尼松每日10-15mg）２.嚴重血管炎３.高熱、大量關(guān)節(jié)腔或心包積液等橋梁可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿意時的短期措施重視副作用須糾正單用激素的傾向，不能長期大量應用較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1～6個月，故又稱慢作用藥(SAARD)目前控制RA的主要藥物，有改善和延緩病情進展作用主要藥物：甲氨蝶呤、柳氮黃吡啶、來氟米特、羥氯喹、青霉胺、硫唑嘌呤、金制劑、植物藥等改變病情抗風濕藥（DMARDs）

聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥

MTX用于所有聯(lián)合用藥方案

MTX+SASP+羥氯喹、MTX+SASP、MTX+羥氯喹得到肯定

MTX+生物制劑聯(lián)合前景可喜DMARDs聯(lián)合用藥方案DMARDs聯(lián)合用藥方案MTX+柳氮磺吡啶MTX+羥氯喹（或氯喹）MTX+青霉胺MTX+金諾芬MTX+硫唑嘌呤MTX+植物藥MTX+生物制劑生物制劑TNF抑制劑：

Infliximab英夫利西單抗（人/鼠嵌合抗TNF單抗）Adalimumab阿達木單抗（人抗TNF單抗）Etamercept依那西普（TNF受體與IgG-Fc區(qū)的融合蛋白）Il-1受體拮抗劑阿達那白滯素抗CD20單抗利妥昔單抗植物制劑青藤堿雷公藤

白芍總甙手術(shù)治療

腕管松解術(shù)滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)RS3PE復發(fā)性風濕癥Felty綜合征成人Still病Jaccoud綜合征常見特殊型類風濕關(guān)節(jié)炎輕度滑膜增生，較多中性粒細胞浸潤病理TherapeuticagentTradenameMechanismofactionStageindevelopmentCytokineagentnfliximabRemicadeTNF-αinhibitorFDA-approvedEtanerceptEnbrelTNF-αinhibitorFDA-approvedAdalimumabHumiraTNF-αinhibitorFDA-approvedAnakinraKineretIL-1rantagonistFDA-approvedIL-1TRAP--------IL-1inhibitorPhase-2trialsTocilizumabActemraIL-6rinhibitorPhase-3trialsIL-15Mab--------IL-15inhibitorPhase-2trialsIL-12Mab--------IL-12p40subunitinhibitorPreclinicalIL-18bindingprotein--------II-18antagonistPhase-2trialsAnti-Mcp1Mab--------MCP-1inhibitorPhase-2trialswithnegativeresultsCCR1antagonist--------CCL3/CCL5blockerPhase-2trials

B-celltargetingRituximabRituxan