胸外科大課胸外傷膿胸01教學文案

胸外科大課胸外傷膿胸01

穿透傷：多由火器或銳器暴力所致，損傷機制較清楚，損傷范圍直接與傷道有關，早期診斷較容易，器官組織裂傷所致的進行性出血是傷情進展快、病人死亡的主要原因，相當部分穿透性胸部損傷病人需要開胸手術治療。

根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界相通分為：開放性胸部損傷：常導致開放性血氣胸，傷情較重。閉合性胸部損傷：輕者為胸壁軟組織損傷、肋骨骨折，重者為血氣胸、心臟損傷、心包出血。

創(chuàng)傷性窒息：鈍性暴力作用于胸部所致的上半身皮膚、粘膜的末梢毛細血管瘀血及出血性損害。

創(chuàng)傷性窒息模式圖創(chuàng)傷性濕肺模式圖呼吸窘迫綜合征（ARDS）模式圖重度胸部創(chuàng)傷氣管切開術

二、緊急處理胸部創(chuàng)傷的緊急處理包括入院前急救處理和入院后急診處理兩部分。院前急救處理包括基本生命支持與嚴重胸部損傷的急救處理。原則：維持呼吸道通暢、給氧、控制出血、補充血容量，鎮(zhèn)痛、固定長骨骨折、保護脊柱，迅速轉(zhuǎn)運到院內(nèi)急診處理。

三、急診開胸探查手術指征：

胸膜腔內(nèi)進行性出血

心臟大血管損傷

嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷

食管破裂

胸腹聯(lián)合傷

胸壁大塊缺損

胸內(nèi)存留較大的異物

四、急診室開胸手術瀕死與重度休克者需要最緊急的手術處理，方能爭取挽救生命的時間，因此提出了急診室開胸手術的概念。胸部穿透傷病人急診室開胸手術的預后較好，而鈍性傷病人的生存率極低。急診室開胸探查手術指征：穿透性胸部創(chuàng)傷重度休克者穿透性胸部創(chuàng)傷，懷疑急性心包填塞者手術搶救成功的關鍵是迅速緩解心包填塞、控制出血、快速補充血容量。第一節(jié)、肋骨骨折

胸部創(chuàng)傷中肋骨骨折最常見第1－3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護，不易發(fā)生骨折。但一旦發(fā)生說明暴力巨大，常合并鎖骨、肩胛骨骨折和頸部、腋部血管神經(jīng)損傷。第4－7肋骨長而薄，最易發(fā)生骨折。

第8－10肋骨前端因與肋弓相連，第11－12肋骨的前端游離，彈性較大而不易骨折，如果發(fā)生骨折，常引起腹腔內(nèi)臟器和膈肌損傷。多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突，稱為連枷胸外力直接暴力間接暴力外力肋骨骨折發(fā)生機制單根單處肋骨骨折和多根多處肋骨骨折多根多處肋骨骨折——連枷胸形成連枷胸的病理生理學改變

臨床表現(xiàn)局部疼痛：疼痛使得呼吸變淺、咳嗽無力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不張和肺部感染。胸壁可有畸形：局部壓痛，擠壓胸部疼痛加重，甚至產(chǎn)生骨擦音；此可與軟組織損傷鑒別。刺破胸膜可出現(xiàn)血胸、氣胸、皮下氣腫。傷后晚期由于骨折斷端移位可造成遲發(fā)性血胸或血氣胸。

影像學表現(xiàn)

處理原則：鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并發(fā)癥。閉合性單處肋骨骨折

單根骨折多不需特殊處理。疼痛重，可止痛。封閉療法閉合性多根多處肋骨骨折胸壁軟化范圍小而反常呼吸運動不明顯者，可采用胸壁寬膠布固定、或胸帶固定。

膠布固定方法：坐位，或側臥位、剃毛、涂安息香酊、手抱頭、深呼氣后屏氣、由上而下、重疊1／3。要求前過胸骨后過脊柱，超過受傷肋骨各上下一個肋間。

胸壁軟化范圍大且反常呼吸運動明顯的連枷胸患者，需在上側胸壁放置牽引支架，在體表通過巾鉗或?qū)氩讳P鋼絲抓持住游離肋骨后固定在牽引架上。開放性肋骨骨折疊瓦式胸壁膠布固定術肋間神經(jīng)封閉止疼術胸外傷、右側肋骨骨折、皮下氣腫胸外傷右側肋骨骨折、皮下氣腫、肺挫傷胸外傷左側第一肋骨骨折胸外傷左側第一肋骨骨折胸外傷右側多根多處肋骨骨折、連枷胸形成、右側肺挫傷胸外傷右側多根多處肋骨骨折、連枷胸形成、右側肺挫傷第二節(jié)

氣胸胸膜腔積氣稱為氣胸。氣胸的病理生理學改變

分類閉合性氣胸：胸膜腔與外界不相通，患側胸內(nèi)壓低于大氣壓，但高于健側胸內(nèi)壓。胸膜腔積氣量決定傷側肺萎陷的程度。輕者可無癥狀，重者可有不同程度的呼吸困難，可出現(xiàn)傷側胸廓飽滿，呼吸活動度降低，氣管向健側移位，患側呼吸音減弱或消失。開放性氣胸：胸膜腔與外界相通，氣體經(jīng)傷口出入胸膜腔，傷側胸內(nèi)壓等于或大于大氣壓?；颊呖沙霈F(xiàn)明顯呼吸困難，口唇發(fā)紺。傷側胸壁可見伴有氣體進出胸膜腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口。傷側胸廓飽滿，氣管向健側移位，傷側叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，嚴重者可伴有休克。

張力性氣胸：胸壁表面或肺表面有帶有活瓣的開放性傷口，氣體通過該傷口持續(xù)進入胸膜腔卻不能排出，傷側胸膜腔壓力持續(xù)增高，最終超過大氣壓?；颊弑憩F(xiàn)為持續(xù)加重的呼吸困難，最終呈現(xiàn)瀕死狀態(tài)。傷側肋間隙明顯增寬，胸廓飽滿，氣管明顯向健側移位，傷側叩診呈鼓音，呼吸音消失，縱隔、皮下氣腫。若急救不及時，大多數(shù)患者很快死亡。左側大量氣胸左側少量氣胸左側血氣胸左側大量氣胸治療原則：閉合性氣胸，胸膜腔積氣較少，無癥狀或癥狀較輕者可觀察，定期復查胸部X線；積氣量較多有呼吸困難者，可行胸膜腔穿刺排氣或持續(xù)胸膜腔閉式引流術；對疑有氣管或支氣管較大裂口可行開胸探查，破裂口修補術。開放性氣胸首先應將傷口閉合，使其轉(zhuǎn)化成閉合性氣胸，然后再按上述原則進行處理。張力性氣胸是三種氣胸中對患者危害最大的一種類型，治療原則是立即行胸膜腔減壓和排出高壓氣體，先用無菌針頭經(jīng)肋間刺入胸膜腔，然后立即行胸膜腔閉式引流術。左側氣胸，行胸腔閉式引流術開放性氣胸緊急處理法張力性氣胸的緊急處理

第三節(jié)

血胸胸膜腔內(nèi)積血稱為血胸。胸腔內(nèi)積血主要來源：心臟、胸內(nèi)大血管及其分支、胸壁、肺組織、膈肌和心包血管出血。血胸的病理生理學改變病理生理：失血致低血容量，引起內(nèi)出血癥狀；胸內(nèi)出血壓迫傷側及健側肺組織，縱隔移位，影響靜脈回流，導致呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀；出血量超過肺、心包、和膈肌運動所引起的去纖維蛋白作用時，胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固，形成凝固性血胸，限制呼吸功能；血胸發(fā)生感染引起胸膜腔積膿，形成感染性膿胸，導致感染中毒癥狀。臨床表現(xiàn)：血胸的臨床表現(xiàn)與出血量、速度和個人體質(zhì)有關。血胸量≤0.5L為少量血胸，0.5L～1.0L為中量，＞1.0L為大量血胸。低血容量表現(xiàn)：面色蒼白、脈搏細速、血壓下降、末梢血管充盈不良。胸腔積液表現(xiàn)：呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管向健側移位、傷側叩診濁音和呼吸音減低或消失。

診斷：胸穿抽出血液可明確診斷進行性血胸征象：

1)持續(xù)性脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定

2)閉式胸腔引流量每小時超過200ml，持續(xù)3小時

3)

血紅蛋白量、血紅細胞計數(shù)和紅細胞比容進行性降低。治療：非進行性少量血胸胸穿或胸腔閉式引流術，及時排出積血，促使肺復張，改善呼吸功能；并使用抗生素預防感染。進行性血胸應及早開胸探查手術。右側中等量血胸右側凝固性血胸右側大量血胸胸腔閉式引流術胸外傷，胸腔閉式引流術后半臥位胸外傷術后呼吸道管理胸外傷術后生命體征監(jiān)護第四節(jié)

膿胸定義：膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染稱為膿胸。分類：根據(jù)病程：急性和慢性根據(jù)致病菌不同

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化膿性膿胸

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結核性膿胸

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特異病原性膿胸根據(jù)病變范圍膿胸分類示意圖

致病菌進入胸膜腔途徑（直接，淋巴，血行）

1、肺部化膿感染，特別是靠近胸膜的病變，直接擴散。

2、胸部開放傷、肺損傷、氣管及食管損傷。

3、鄰近感染灶擴散，如縱隔感染、膈下膿腫、化膿性心包炎等敗血癥或膿毒血癥病人。

4、身體其它部位化膿感染，細菌經(jīng)血循環(huán)到達胸膜腔。

5、胸腔手術污染，支氣管胸膜瘺、食管吻合口瘺等。

膿胸發(fā)展的病理生理過程滲出期胸膜明顯腫脹，有大量滲出，膿液稀薄，胸膜表面有較薄的纖維蛋白沉積，早期血管母細胞和纖維母細胞開始增生，并從胸膜向外擴展。此期若能排盡膿液，肺可完全膨脹。纖維化膿期隨著病程發(fā)展，膿細胞及纖維蛋白增多，積液由漿液性轉(zhuǎn)為膿性，且易分割形成多個膿腔，成為多房性膿胸。此期雖有大量纖維蛋白沉積于肺、胸膜表面，壁層胸膜明顯；臟層胸膜纖維蛋白沉積使肺活動度受限，但清除膿汁及纖維蛋白后，肺仍可再膨脹。以上兩期基本上屬于臨床的急性期機化期胸膜壁層及臟層表面大量纖維母細胞生長及膠原纖維形成，隨之毛細血管滲入纖維板中，增厚的纖維板束縛肺的活動，如不進行纖維板剝脫術，肺無法膨脹。此期已進入慢性膿胸期。

急性膿胸

臨床表現(xiàn)及診斷高熱、脈速、食欲不振、全身不適、胸痛、咳嗽、咳痰。胸腔積膿較多時，可出現(xiàn)胸悶、呼吸急促等；嚴重者伴有紫紺和休克。

患側呼吸運動減弱，肋間隙飽滿，叩診呈濁音，縱隔向健側移位，呼吸音減弱或消失。局限性膿胸，在病變部位即出現(xiàn)相應體征。但位于葉間裂的局限性膿胸多無陽性體征。胸部X線可見患側胸腔呈均勻一致的密度增高影，大量積液患側呈大片致密陰影；如伴有支氣管、食管瘺可出現(xiàn)氣液平面，局限性膿胸與相應部位呈包裹陰影。

CT有助于判斷膿腔大小、部位及對少量膿胸的顯示。

B超可幫助確定胸腔積液部位及范圍，幫助膿胸穿刺定位。胸腔穿刺抽出膿液即可確診，將膿液送檢，并作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。右側急性膿胸左側全膿胸雙側包裹性慢性膿胸治療治療原則；控制感染、積極排盡胸膜腔積膿，盡快促進肺膨脹和支持治療。給予足量維生素、高蛋白飲食，對于體質(zhì)衰竭及貧血病人，可少量多次輸注新鮮血。

控制感染選用有效、足量抗生素控制感染，并根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，及時調(diào)整抗生素。排出胸腔積膿，及時排出胸腔積膿是膿胸治療的關鍵，不僅可以減輕感染中毒癥狀，而且可促使肺膨脹，對恢復肺功能具有積極作用。膿腔穿刺適用于滲出期，其膿汁稀薄，易于抽出，抽膿后胸腔內(nèi)注入一定量的抗生素。閉式引流經(jīng)多次穿刺抽膿無明顯好轉(zhuǎn)、積膿又增加或膿液稠厚不易抽出者，腐敗性膿胸或膿氣胸，穿刺抽膿有困難的包裹性膿胸病例，宜行胸腔閉式引流（肋間/肋床）。開胸手術經(jīng)胸腔閉式引流后不見好轉(zhuǎn)或膿腔分割形成多房性膿胸，可行早期開胸手術，清除胸膜腔膿汁及病灶。慢性膿胸

急性膿胸與慢性膿胸沒有截然的分界線，一般急性膿胸超過3個月則進入慢性膿胸期。形成慢性膿胸的主要原因：

急性膿胸引流不及時，引流部位不當，引流管過細，插入深度不恰當，或過早拔出引流管。異物存留于胸膜腔內(nèi)伴有支氣管胸膜瘺或食管瘺特發(fā)性感染，如結核、真菌及寄生蟲鄰近組織有慢性感染，如肋骨骨髓炎、膈下膿腫、肝膿腫

臨床表現(xiàn)及診斷全身中毒癥狀及營養(yǎng)不良，如低熱、乏力、消瘦、貧血及低蛋白血癥，并有氣促、咳嗽、咳膿痰等癥狀?；紓刃乩?，肋間隙變窄、呼吸運動減弱，叩診濁音，呼吸音明顯減弱或消失，氣管及縱隔偏向患側，部分病人有杵狀指／趾。

胸部X線胸膜肥厚，肋間隙變窄及大片密度增高模糊陰影，膈肌升高，縱隔移向患側。必要時CT、支氣管鏡檢查未作胸腔引流的膿胸，應行膿腔穿刺，抽出膿液化驗檢查，并作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。已有引流者，應了解竇道與膿腔的關系，必要時可行竇道及膿腔造影，為進一步治療提供依據(jù)。治療治療原則：改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良；消滅致病原因和膿腔；盡力使受壓的肺復張，恢復肺的功能。膿腔引流已行胸腔閉式引流者，若膿腔大、膿液稠厚、胸腔閉式引流通暢性差，胸腔粘連、縱隔固定，方可改為胸腔開放式引流。待膿腔容積測定少于10ml，可拔出引流管，瘺道自然愈合。原有膿腔引流不暢或引流部位不當?shù)牟∪?，應重新調(diào)整引流，以排出胸腔積膿，為以后手術創(chuàng)造條件，少數(shù)病人還可因引流改善后而使膿腔閉合。分為經(jīng)肋間胸腔閉式引流術和經(jīng)肋骨床胸腔閉式引流術。手術治療：胸膜纖維板剝脫術剝離壁層及臟層增厚的纖維板，消除膿腔，恢復胸壁呼吸運動，并使肺重新膨脹。是慢性膿胸較理想的治療方法。僅適用于肺內(nèi)無病變，剝