胸腹腔穿刺術說課講解

胸腹腔穿刺術適應癥:明確胸腔積液性質，協(xié)助診斷緩解大量積液或積氣所致的肺壓迫癥狀引流膿液治療膿胸，避免胸膜粘連增厚，影響肺功能向胸腔內注入藥物禁忌證：不合作的病人未糾正的凝血疾病對麻醉藥過敏病情危重（心肺功能不全等）穿刺部位皮膚感染物品準備：胸腔穿刺包、穿刺針、鑷子、止血鉗、洞巾、紗布無菌手套、口罩注射器：5ml、60ml局麻藥：2%利多卡因5ml碘酒、酒精、膠布、試管操作步驟與方法：至病人床前術者進行手消毒向病人解釋穿刺的目的及步驟，簽署知情同意書圍上屏風，遮擋病人協(xié)助病人采取舒適正確的姿勢病人一般取坐位，面向椅背，枕頭置于椅背上，病人雙手臂平直于椅背上緣，頭伏于前臂確定穿刺部位：

胸腔積液穿刺部位：通常取胸部叩診實音最明顯部位，一般在肩胛下角線第7-8肋間，或腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間穿刺。包裹性積液，宜根據(jù)X線或超聲檢查定位決定穿刺部位

氣胸穿刺部位：一般選取患側鎖骨中線第2肋間

液氣胸穿刺部位：患側腋中線第4-5肋間

術者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包，穿刺部位依常規(guī)進行消毒、鋪巾，沿下一肋骨上緣皮膚進針，逐層浸潤麻醉至壁層胸膜，（一般可抽出胸腔積液）檢查穿刺針是否通暢，協(xié)助醫(yī)生于適當部位插入穿刺針，確定插入胸腔內，有液體流出時，即可進行抽吸如果引流液多可接上三通，便于抽吸，且可防止空氣人胸腔抽吸結束后，用紗布、膠布固定收集引流液做細菌培養(yǎng)、細胞學等檢查協(xié)助病人穿衣，并采取舒適體位整理用物記錄引流液顏色、量、病人情況等注意事項：保證穿刺體位的正確；穿刺針應沿肋骨上緣垂直進針，以免損傷肋骨下緣處的神經和血管應避免在第9肋間以下穿刺，以免損傷腹腔臟器操作過程中密切觀察病人的面色、脈搏和呼吸：如發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白、出汗、自訴頭暈、胸悶等情況，應及早告訴醫(yī)師，立即停止抽液，并讓病人平臥，吸氧。必要時，皮下注射0.1％腎上腺素0.3-0.5ml注意抽氣、抽液的速度，抽液量第一次不超過600ml，以后每次1000ml左右，預防復張性肺水腫的發(fā)生胸腔穿刺并發(fā)癥1.氣胸：通過穿刺針氣體逸漏或穿刺針刺破肺產生；2.出血：穿刺針損傷肋下血管；3.胸膜反應：血管迷走神經性暈厥或單純暈厥；4.快速排液＞1L所致的復張性肺水腫；5.感染；6.進針過低或過深導致的脾或肝刺傷；7.空氣栓塞(罕見,但災難性).胸穿穿刺液結果判定漏出液：非炎性積液（慢性心衰、肝硬化、腎病綜合征、絲蟲病、腫瘤、重度營養(yǎng)不良）滲出液：炎性積液（細菌感染、外傷、腫瘤）胸腔穿刺液結果判定一般性狀：外觀、透明度、比重、凝固性細胞計數(shù)：漏出液<100/ul,滲出液>500u/l。生化檢查：（1）粘蛋白定性（Rivalta試驗）：滲出液為陽性。（2）蛋白定量，胸水蛋白/血清蛋白：滲出液>30g/l，比值>0.5。（3）葡萄糖測定：滲出液常低于血糖。酶及分子標記物：（1）乳酸脫氫酶（LDH），胸水LDH/血清LDH:LDH升高明顯，比值>0.6。（2）腺苷脫氨酶(ADA):結核性胸膜炎>45U/l。（3）淀粉酶：肺腺癌，胰腺炎，食管破裂（4）癌胚抗原(CEA)：惡性胸水（5）鐵蛋白：惡性胸水可能PH值：（1）正常胸水PH接近7.6。

（2）PH降低可見于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風濕性關節(jié)炎、結核、惡性積液。結核性<7.3;

膿胸及食管破裂<7.0。細菌學檢查：涂片染色、細菌培養(yǎng)。細胞學檢查：胸液中找到癌細胞是診斷惡性胸液的金標準區(qū)別漏出液和滲出液

漏出液滲出液外觀清澈透時、不凝固透明或混濁或血性，可自行凝固比重＜1.018≥1.018蛋白質＜30g/L≥30g/L細胞數(shù)＜500×106/L≥500×106/L胸腔積液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔積液/血清LDH＜0.6＞0.6LDH＜200U/L或小于血清正常值＞200U/L或大于血清正常值

高限的2/3高限的2/3腹腔穿刺術腹腔穿刺術是借助穿刺針直接從腹前壁刺入腹膜腔的一項診療技術。確切的名稱應該是腹膜腔穿刺術。適應證及禁忌癥1、明確腹腔積液的性質。2、放腹水，以緩解癥狀。3、向腹膜腔內注入藥物。禁忌證：疑巨大卵巢囊腫、包蟲病及肝性腦病早期。

穿刺部位應以叩診呈實音處為準，穿刺點可選擇以下三處：（1）臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點上方lcm(或連線的中去段)偏左或有1～1.5cm，此處無重要器官，穿刺較安全。

(2)左下腹部穿刺點

臍與左髂前上棘連線的中、外1/3段交界處，此處可避免損傷腹壁下動脈，腸管較游離不易損傷。

(3)側臥位穿刺點

臍平面與腋前線或腋中線交點處。此處穿刺多適于腹膜腔內少量積液的診斷性穿刺。如僅少量積液，尤其是有包裹性分隔時，必須在B超定位后或B超指示下穿刺。注意事項嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程,防止感染。定位要準確，左下腹穿刺點不可偏內，避開腹壁下血管，但又不可過于偏外，以免傷及旋髂深血管。

穿刺點應視病情及需要而定，急腹癥時穿刺點最好選擇在壓痛點及肌緊張最明顯的部位。勿在腹部手術瘢痕部位或腸袢明顯處穿刺。少量腹水進行診斷性穿刺時，穿刺前宜令病人先側臥于擬穿刺側3～5分鐘。對腹水量多者，進行腹腔穿刺時，應先將其腹壁皮膚向下向外牽拉，然后穿刺，放腹水量：不宜過多過快，一次量﹤3000ml注意事項對診斷性穿刺及腹膜腔內藥物注射，選好穿刺點后，穿刺針垂直刺入即可。但對腹水量多者的放液，穿刺針自穿刺點斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺點滑出。

進針速度不宜過快，以免刺破漂浮在腹水中的乙狀結腸、空暢和