電氣事故案例

電氣事故案例分析王釗2013.4.26

電氣事故按發(fā)生災(zāi)害的形式，可以分為人身事故、設(shè)備事故、電氣火災(zāi)和爆炸事故等；按發(fā)生的電路狀況可分為短路事故、斷線事故、接地事故、漏電事故等，按事故的嚴(yán)重性可以分為特大

事故、重大事故、一般事故等；按傷害程度可以分為死亡、重傷、輕傷3種。

一、電氣事故的分類

1、觸電事故：

人身觸及帶電體或過分接近高壓帶電體時，由于電流流過人體而造成的人身傷害事故。觸電事故是由于電流能量施于人體而造成的。觸電又分為單相觸電、兩相觸電和跨步電壓觸電3種。2、雷電和靜電事故：

局部范圍內(nèi)暫時失去平衡的正、負電荷，在一定條件下將電荷的能量釋放出來，對人體造成的傷害或引發(fā)的其他事故。雷電可摧毀建筑物，傷及人畜等，還可能引起火災(zāi)；靜電放電的最大威脅是引起火災(zāi)或爆炸事故，也可能造成對人體的傷害。

按照事故原因可分以下幾類：

3、射頻傷害：

電磁場的能量對人體造成的傷害，即電磁場傷害。在高頻電磁場的作用下，人體因吸收輻射能量，各器官會受到不同程度的傷害，（手機、電吹風(fēng)、電磁爐、電視等）從而引起各種疾病。除高頻電磁場外，超高壓的高強度工頻電磁場（高壓電線下、人在高壓變壓器室頭發(fā)麻等）也會對人體造成一定的傷害。4、電路故障：

電能在傳遞、分配、轉(zhuǎn)換過程中，由于失去控制而造成的事故。線路和設(shè)備故障不但威脅人身安全，也嚴(yán)重損壞電氣設(shè)備。

二、典型事故案例分析

1996年10月9日，某熱電廠電氣變電班班長安排工作負責(zé)人王某及成員沈某和李某對戶李開關(guān)（35KV）進行小修，戶李開關(guān)小修的主要內(nèi)容是：（1）擦洗開關(guān)套管并涂硅油。（2）檢修操作機構(gòu)。（3）清理A相油漬。并強調(diào)了該項工作的安全措施。工作負責(zé)人王某與運行值班人員一道辦理了工作許可手續(xù)，之后王某又回到班上。當(dāng)他們換好工作服后，李某要求擦油漬，王某表示同意，李即去做準(zhǔn)備。王對沈說：“你檢修機構(gòu)，我擦套管”。

一、檢修之前不對號誤入間隔觸電亡1、【事故經(jīng)過】

隨即他倆準(zhǔn)備去檢修現(xiàn)場，此時，班長見他們未帶砂布即對他們說：“帶上砂布，把輔助接點砂一下”。沈某即返回庫房取砂布，之后向檢修現(xiàn)場追王，發(fā)現(xiàn)王某已到與戶李開關(guān)相臨正在運行的戶城開關(guān)（35KV）南側(cè)準(zhǔn)備攀登。沈某就急忙趕上去，把手里拿的東西放在戶城開關(guān)的操作機構(gòu)箱上，當(dāng)打開操作機構(gòu)箱準(zhǔn)備工作時，突然聽到一聲沉悶的聲音，緊接著發(fā)現(xiàn)王某已經(jīng)頭朝東腳朝西摔爬在地上，沈便大聲呼救。此時其他同志在班里也聽到了放電聲，便迅速跑到變電站，發(fā)現(xiàn)王躺在戶城開關(guān)西側(cè)，人已失去知覺，馬上開始對王進行胸外按壓搶救。約10分鐘后，王蘇醒，便立即送往醫(yī)院繼續(xù)搶救。但因傷勢過重，經(jīng)搶救無效于十月十七日晨五時死亡。從王某的受傷部位分析得知，王某的左手觸到了帶電的戶城開關(guān)（35KV）上，觸電途經(jīng)左手——左腿內(nèi)側(cè)，觸電后從1.85米高處摔下，將王戴的安全帽摔裂，其頭骨、胸椎等多處受傷。當(dāng)工作負責(zé)人王某和沈某到達帶電的戶城開關(guān)處時，既未看見臨時遮欄，也未看見“在此工作”標(biāo)示牌，更未發(fā)現(xiàn)開關(guān)西側(cè)有接地線。根本未核對自己將要工作的開關(guān)，到底是不是在二十分鐘前和電氣值班員共同履行工作許可手續(xù)的那臺開關(guān)，就冒然開始檢修工作，其安全意識淡薄。帶電區(qū)域與工作檢修區(qū)域未進行有效隔離措施。2、【事故原因分析】

開工前必須認真進行設(shè)備“三核對”?！峨姌I(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）第54條規(guī)定：“完成工作許可手續(xù)后，工作負責(zé)人（監(jiān)護人）應(yīng)向工作組人員交待現(xiàn)場安全措施，帶電部位和其他注意事項”，此項工作應(yīng)在工作現(xiàn)場進行。工作負責(zé)人應(yīng)向工作組成員進行安全交底和技術(shù)交底，肩負起工作監(jiān)護人的職責(zé)?！峨姌I(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）第51條對工作組成員的安全責(zé)任規(guī)定：“應(yīng)認真執(zhí)行規(guī)程和現(xiàn)場安全措施，互相關(guān)心施工安全，并監(jiān)督本規(guī)程和現(xiàn)場安全措施的實施”。每位參加工作的成員都要遵守。規(guī)定工作區(qū)域，帶電區(qū)域進行能量隔離措施。3.【防范措施】2001年5月24日9時50分，遼寧省某石化廠總變電所所長劉某，在高壓配電間看到2號進線主受柜里面有灰塵，于是就找來一把笤帚打掃，造成1Okv高壓電觸電事故。經(jīng)現(xiàn)場的檢修人員緊急搶救蘇醒后，送住市區(qū)醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)生觀察診斷，右手腕內(nèi)側(cè)和手背、右肩胛外側(cè)(電流放電點)三度燒傷，燒傷面積為3％。二、業(yè)務(wù)不熟有電當(dāng)沒電違章作業(yè)險丟命一條

1、【事故經(jīng)過】5月24日8時40分，變電所所長劉某安排值班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈，寧某、杜某在換指示燈燈泡時發(fā)現(xiàn)，直流接線端子排熔斷器熔斷。這時車間主管電氣的副主任于某也來到變電所，并和值班電工一起查找熔斷器故障原因。當(dāng)寧某和于某檢查到高壓配電間后，發(fā)現(xiàn)2號主受柜直流控制線路部分損壞，造成熔斷器熔斷，直接影響了直流系統(tǒng)的正常運行。接著寧某和于某就開始檢修損壞線路。不一會兒，他們聽到有輕微的電焊機似的響聲。當(dāng)寧某站起來抬頭看時，在2號進線主受柜前站著劉某，背朝外，主受柜門敞開，他判斷是劉某觸電了。寧某當(dāng)機立斷，一把揪住劉某的工作服后襟，使勁往外一拉，將他拉倒在主受柜前地面的絕緣膠板上，接著用耳朵貼在他胸前，沒有聽到心臟的跳動聲，寧某馬上做人工呼吸。這時于某已跑出門，去找救護車和衛(wèi)生所大夫。經(jīng)過十幾分鐘的現(xiàn)場搶救。劉某的心臟恢復(fù)了跳動，神志很快清醒了。這時，聞訊趕來的職工把劉某抬上了車，送到市區(qū)醫(yī)院救治。

后經(jīng)了解得知，劉某在寧某和于某檢修直流線路時，他看到2號進線主受柜里有少許灰塵，就到值班室拿來了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿著笤帚，剛一打掃，當(dāng)笤帚接近少油斷路器下部時就發(fā)生了觸電，不由自主地使右肩胛外側(cè)靠在柜子上。2、【事故原因分析】

劉某違章操作。劉某對高壓設(shè)備檢修的規(guī)章制度是清楚的，他本應(yīng)當(dāng)帶頭遵守這些規(guī)章制度，遵守電器安全作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，但是，劉某在沒有辦理任何作業(yè)票證和采取安全技術(shù)措施的情況下，擅自進入高壓間打掃高壓設(shè)備衛(wèi)生，這是嚴(yán)重的違章操作，也是造成這次觸電事故的直接原因。劉某是事故的直接責(zé)任者。劉某對業(yè)務(wù)不熟。1992年，工廠竣工時，設(shè)計的雙路電源只施工了1號電源，2號電源的輸電線路沒架設(shè)，但是，總變電所卻是按雙路電源設(shè)計施工的。這樣，2號電源所帶的設(shè)備全由1號電源通過1號電源聯(lián)絡(luò)柜供電到2號電源聯(lián)絡(luò)柜，再供到其它設(shè)備上，其中有1條線從2號計量柜后邊連到2號主受柜內(nèi)少油斷路器的下部?？⒐ね懂a(chǎn)以來，2號電源的電壓互感器、主受柜、計量柜，一直未用，其高壓閘刀開關(guān)、少油斷路器全部打開，從未合過。劉某擔(dān)任變電所所長工作已經(jīng)兩年多，由于他本人沒有認真鉆研變電所技術(shù)業(yè)務(wù)，對本應(yīng)熟練掌握的配電線路沒有全面了解掌握(在總變電所的墻上有配電模擬盤，上面反映出觸電部位帶電)，反而被表面現(xiàn)象所迷惑，因此，把本來有電的2號進線主受柜少油斷路器下部誤認為沒有電，所以敢于大膽地、無所顧忌地去打掃灰塵。業(yè)務(wù)不熟是造成這次事故的主要原因。缺乏安全意識和自我保護意識。5月21日，總變電所已經(jīng)按計劃停電一天進行了大修，總變電所一切檢修工作都已完成。時過3日，他又去高壓設(shè)備搞衛(wèi)生。按規(guī)定，要打掃，也要辦理相關(guān)的票證、采取了安全措施后才可以施工檢修。他全然不想這些，更不去想自己的行為將帶來什么樣的后果，不把自身的行為和安全聯(lián)系起來考慮，足見缺乏安全意識和自我保護意識。車間和有關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)，特別是車間主管領(lǐng)導(dǎo)和電氣主管部門的有關(guān)人員，由于工作不夠深入，缺乏嚴(yán)格的管理和必要的考核，對職工技術(shù)業(yè)務(wù)水平了解不夠全面，對職工進行技術(shù)業(yè)務(wù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和具體的工作指導(dǎo)不夠，是造成這起事故的重要原因。

全廠職工要認真對待這次事故，認真分析事故原因，從中吸取深刻教訓(xùn)。開展一次有關(guān)安全法律法規(guī)的教育，提高職工學(xué)習(xí)和執(zhí)行“操作規(guī)程”、“安全規(guī)程”的自覺性，杜絕違章行為，保證安全生產(chǎn)。在全廠開展一次電氣安全大檢查。特別是在電氣管理、電氣設(shè)施、電氣設(shè)備等方面，加強職工業(yè)務(wù)技術(shù)、安全的培訓(xùn)，認真查找隱患，并及時整改，杜絕此類觸電事故重復(fù)發(fā)生。加強職工隊伍建設(shè)，確實把懂業(yè)務(wù)、會管理、素質(zhì)高的職工提拔到負責(zé)崗位上來，帶動和影響其他職工，使職工隊伍的整體素質(zhì)不斷提高，保證生產(chǎn)安全。要進一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到各級管理人員和職工安全責(zé)任明確落實，切實做到從上至下認真管理，從下至上認真負責(zé)，人人都有高度的政治責(zé)任心和工作事業(yè)心，保證安全生產(chǎn)的順利進行3、事故防范措施三、擅自解除閉鎖帶電合接地刀閘

2002年12月10日15時18分，某發(fā)電廠在112-4刀閘準(zhǔn)備做合拉試驗中，運行操作人員不認真核對設(shè)備名稱、編號和位置，走錯位置，又未經(jīng)許可，擅自解除閉鎖，造成一起帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

112-4刀閘消缺工作應(yīng)該在112開關(guān)檢修工作結(jié)束（工作票全部終結(jié)），并將112系統(tǒng)內(nèi)地線全部拆除后，重新辦理工作票。在112-4刀閘準(zhǔn)備做合拉試驗中，運行操作人員不認真核對設(shè)備名稱、編號和位置，錯誤地走到112-7接地刀閘位置，不經(jīng)值長許可，擅自解除閉鎖，將112-7接地刀閘合入，造成帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。1、【事故經(jīng)過】安全生產(chǎn)疏于管理，習(xí)慣性違章長期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、監(jiān)護人不認真核對設(shè)備的名稱、編號和位置，在執(zhí)行拉開112-2-7接地刀閘的操作中，錯誤走到了與112-2-7接地刀閘在同一架構(gòu)上的112-7接地刀閘位置，將在分閘位置的112-7接地刀閘錯誤的合入。是事故發(fā)生的直接原因。電磁鎖是防止電氣誤操作的重要設(shè)備，管理人員和各級領(lǐng)導(dǎo)對電磁鎖的管理長期地不重視（時常出現(xiàn)正常操作時電磁鎖打不開的缺陷和故障，影響了正常的操作，某些運行人員才在操作中同時攜帶兩把電磁鎖的鑰匙，其中一把為正常操作的大鑰匙，一把為解除閉鎖的小鑰匙，以備正常操作電磁鎖打不開時用小鑰匙解除閉鎖。由于操作人員隨身攜帶著解除閉鎖的鑰匙，并且不履行審批手續(xù)，致使誤操作事故隨時都有可能發(fā)生）。

2、【原因分析】電磁鎖發(fā)生缺陷，運行人員不填寫缺陷通知單。檢查也走了過場，管理人員和各級領(lǐng)導(dǎo)對電磁鎖的運行狀況無人檢查，對缺陷情況不掌握，致使電磁鎖缺陷長期存在。電磁鎖及其解鎖鑰匙的管理不完善，存在漏洞。按照規(guī)定，電磁鎖解鎖操作需經(jīng)當(dāng)值值長批準(zhǔn)。但在本次操作中，在值長不在場的情況下，電氣運行班長沒有執(zhí)行規(guī)定，未經(jīng)值長批準(zhǔn)，未填寫“解除閉鎖申請單”，致使操作人在盲目操作情況下強行解除閉鎖合上了112-7接地刀閘。不允許隨意修改操作票，不允許擅自解除閉鎖裝置。違反防止電氣誤操作事故的相關(guān)規(guī)定。操作監(jiān)護制流于形式，監(jiān)護人未起到監(jiān)護的作用。操作中，監(jiān)護人、操作人走錯位置，操作人執(zhí)行拉開接地刀閘操作時變成了合閘操作，監(jiān)護人未能及時發(fā)現(xiàn)錯誤，以致鑄成大錯。值長缺乏電網(wǎng)觀念，沒有站在保電網(wǎng)安全的高度來指揮全廠生產(chǎn)工作。3、【防范措施】加強安全生產(chǎn)管理，加強防止電氣誤操作事故的相關(guān)規(guī)定學(xué)習(xí)和理解，建立嚴(yán)格的考核獎懲制度，關(guān)鍵要加大對管理者的考核，使安全的工作條件來保障運行人員的生命安全，并以督促其對安全生產(chǎn)及其設(shè)備的管理。值班負責(zé)人在工作安排時要交代清運行方式此項工作的安全注意事項。在時間許可的情況下，要填制操作票，按票執(zhí)行，做到按章辦事。對電磁鎖等設(shè)備缺陷的處理嚴(yán)格按時考核，提高設(shè)備的健康水平。盡快編制、實施與落實電氣防誤閉鎖管理制度，從技術(shù)、制度等源頭上實行事前防范。加強職工的安全教育和業(yè)務(wù)技能的學(xué)習(xí)，提高安全責(zé)任感，嚴(yán)格執(zhí)行電氣倒閘操作票制度，落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，定期舉辦機械閉鎖和電氣閉鎖專業(yè)知識講座。值長、班長是值班現(xiàn)場的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，要樹立全局觀念，安全生產(chǎn)工作要全面考慮，嚴(yán)細認真地安排操作，建立安全生產(chǎn)互保機制。加強運行倒閘危險點分析與預(yù)控管理工作，危險點的分析要具體、有針對性，防范措施要具有可操作性。值長要有電網(wǎng)觀念，站在保電網(wǎng)安全的高度來指揮全廠生產(chǎn)工作。各級管理工作者都要加強管理責(zé)任感。提高對安全生產(chǎn)的認識，嚴(yán)肅執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時向大家宣講上級部門有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定、制度、事故通報，并將精神實質(zhì)貫徹到具體工作中。四、

未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程“7·24”二電#3、#4爐滅火停爐事故

2012年7月24日熱電廠電氣車間進行廠用380VⅠ-Ⅵ段、電修備用電源斷路器保護單元拆除工作。檢修工作結(jié)束后,電氣車間開始進行廠用電備自投試驗,監(jiān)護人和操作人未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，落實“步步確認”,在0#廠低變低壓側(cè)開關(guān)送電操作時，斷路器小車未送入“工作位置”，0段母線未成功帶電,操作人員未通過備用電源電流表或Ⅲ段電壓表及時發(fā)現(xiàn)操作錯誤,在廠用380VⅢ段失電情況下，繼續(xù)進行廠用380VⅣ段備自投試驗，致使工作段、備用段均失電，造成3#、4#爐滅火停爐事故。1、【事故經(jīng)過】1、直接原因：在#0廠低變低壓側(cè)開關(guān)送電操作時，斷路器小車未送入“工作位置”，0段母線未成功帶電。致使在做廠用380VⅢ、Ⅳ段電源備自投試驗過程中，工作段、備用段均失電，造成#3、#4爐給粉電源中斷，是滅火停爐事故的直接原因。2、主要原因：操作過程中，監(jiān)護人和操作人均未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，落實“步步確認”是造成滅火停爐的主要原因。試驗過程中未通過備用電源電流表或Ⅲ段電壓表及時發(fā)現(xiàn)操作錯誤。在廠用380VⅢ段失電情況下2、【事故原因分析】，繼續(xù)進行廠用380VⅣ段備自投試驗，最終導(dǎo)致#3、#4爐給粉電源同時中斷。3、管理原因：操作票內(nèi)容不全面，沒有按規(guī)程要求細化操作步驟、明確確認標(biāo)準(zhǔn)。車間運行工程師史某某違章指揮，致使操作秩序混亂。全面清查、評估操作票和操作卡，進一步明確和細化各項操作內(nèi)容和確認指標(biāo)（標(biāo)準(zhǔn)）。所有操作必須按票（卡）操作，切實遵守步步確認原則，嚴(yán)格落實唱票、復(fù)誦和監(jiān)護制度。嚴(yán)格監(jiān)護、操作人員資格考試，嚴(yán)把資質(zhì)關(guān)，嚴(yán)禁不具備資質(zhì)人員擔(dān)任監(jiān)護人或獨立執(zhí)行操作。嚴(yán)格落實操作分級管理制度，細化操作、監(jiān)護人履職細節(jié)，杜絕違章指揮。3、事故防范措施五、乙烯裝置一線誤操作非計劃停工事故

2012年11月13日，乙烯廠電氣車間進行斷路器墊片更換作業(yè)。工作結(jié)束后，接到全密度聚乙烯變電所10kV3#線PT退出的指令，將本應(yīng)該拉開的位于SBB301柜內(nèi)的3#線三相五柱PT二次側(cè)開關(guān)SM61、62、63、66，錯誤拉開位于SBB301柜內(nèi)的直流控制電源總開關(guān)SM301，造成30-KM-4003循環(huán)氣壓縮機SBB102柜的控制電源消失，失壓脫扣保護動作，引起循環(huán)氣壓縮機停機，全密度聚乙烯裝置一線停工。1、【事故經(jīng)過】1．直接原因操作人員在操作時，誤拉SM301開關(guān)（SBB301柜內(nèi)SM301開關(guān)為控制電源總開關(guān)，所帶負載為10kV3#線的30-AM-7001擠壓機、10kV1#線的30-KM-4003循環(huán)氣壓縮機及電容器柜控制電源）造成循環(huán)氣壓縮機控制電源中斷停機，是事故發(fā)生的直接原因。2．主要原因車間培訓(xùn)不到位，操作人員、監(jiān)護人員對現(xiàn)場設(shè)備不熟悉，將控制電源總開關(guān)SM301與擠壓機控制電源開關(guān)SM30混淆，造成循環(huán)氣壓縮機控制電源中斷。3．重要原因標(biāo)識不清晰，SM301開關(guān)標(biāo)簽內(nèi)容僅為“警告：失壓脫扣”，內(nèi)容不具體，范圍不明確，對操作人員的警示2、【事故原因分析】作用不明顯，易使SM30和SM301開關(guān)混淆。4．設(shè)計原因全密度PE裝置10kV配電柜的控制電源接線方式在設(shè)計上存在缺陷，10kV1#線和10kV3#線控制電源未分路設(shè)置，10kV3#線30-AM-7001擠壓機電機與10kV1#線30-KM-4003循環(huán)氣壓縮機共用一個控制電源，控制電源總開關(guān)設(shè)置在10kV3#線SBB301柜內(nèi)，容易引起誤解，也是事故發(fā)生的另一個原因。做好現(xiàn)場人員的技能培訓(xùn)，特別是特殊設(shè)備的操作及處理，修訂操作規(guī)程，細化操作步驟。對涉及到重要操作的控制電源開關(guān)、轉(zhuǎn)換開關(guān)、聯(lián)鎖控制、切換裝置等指令器件標(biāo)識全面清查，設(shè)置醒目提示，特殊部位、特殊用途的元器件注明控制范圍。具備條件時，對全密度PE裝置10kV配電柜的控制電源接線方式進行改造，兩段控制電源分開成不同回路供電，從本質(zhì)上消除人員誤操作的可能性。3、事故防范措施六、帶地合閘誤操作事故的教訓(xùn)2004-07-05下午，黃某等3人在110kV無人值班變電站從事1號主變10kV901號開關(guān)儲能電機的更換工作。16:00，操作隊正值劉某接受工作任務(wù)后，將該站1號變901號開關(guān)由停用轉(zhuǎn)檢修，并在1號主變的9011號刀閘與901號開關(guān)之間、在1號主變10kV側(cè)避雷器與901號開關(guān)之間的接地點放在10kV開關(guān)室外，執(zhí)行該項操作任務(wù)時，根據(jù)技術(shù)員陳某的建議，將2組接地線都掛在開關(guān)柜內(nèi)開關(guān)的兩側(cè)。此項操作未在“五防”模擬圖上演習(xí)，而是直接解鎖操作。1、【事故經(jīng)過】17:37，901號開關(guān)儲能電機的更換工作完成后，操作隊現(xiàn)場人員辦理了工作票的終結(jié)手續(xù)，正值劉某在工作票“工作終結(jié)”欄許可人處簽了字，同時在接地線拆除欄填寫了接地線編號、組數(shù)，并簽了名。但接地線實際并未拆除。這時劉某向調(diào)度匯報該站1號主變10kV901號開關(guān)更換儲能電機工作結(jié)束，申請投入1號主變。地調(diào)李某隨即下令，將1號主變901號開關(guān)由停用轉(zhuǎn)運行，劉受令后，由副值程某準(zhǔn)備操作票。當(dāng)操作票還未填寫完整時，技術(shù)員陳某就監(jiān)護正值劉某在“五防”模擬圖板上進行演習(xí)，隨后正值劉某便監(jiān)護副值楊某在后臺機上進行操作。18:52，當(dāng)合上110kV丹蘇西151號開關(guān)時，突然發(fā)生猛烈炸響，1號主變差動保護動作，151號開關(guān)跳閘。到此時，操作隊人員才猛然醒悟，忘記拆除地線，造成了帶地線合閘送電的惡性誤操作事故。此次誤操作事故使1號主變901號開關(guān)因三相嚴(yán)重短路而燒壞(ZN63A型開關(guān)柜內(nèi)裝VS1真空開關(guān))。2、【事故原因分析】

倒閘操作人員嚴(yán)重違規(guī)，違反了《安規(guī)》中關(guān)于倒閘操作全過程都要錄音并做好記錄，持票模擬演習(xí)，然后再進行實際設(shè)備操作的規(guī)定。此事故中操作隊人員無票進行操作，而開好的倒閘操作票既不合格又未使用(該站操作票只填寫了時間、任務(wù)、順序內(nèi)容而無監(jiān)護人，操作隊值班負責(zé)人也未簽名，也無開始操作時間)。這一點是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的主要原因。檢修工作一旦結(jié)束，雙方履行了工作終結(jié)手續(xù)，操作隊人員應(yīng)立即拆除該工作地點所掛所有組數(shù)接地線。但操作隊人員在901號開關(guān)的工作全部結(jié)束后，未及時拆除接地線，這是帶地線合閘事故發(fā)生的根本原因。該站接線較簡單，當(dāng)天工作也不多，倒閘操作也不復(fù)雜，但值班記錄上錯誤卻很多，接地線也未在上面反映出來。對1號主變回路合閘送電，操作隊在場人員起碼應(yīng)該對該送電回路有無短路接地線及雜物等進行一次全面的詳細檢查，才可送電。這些基本的工作要領(lǐng)也被操作隊人員遺忘了。操作中嚴(yán)重違反《運行規(guī)程》中關(guān)于倒閘操作制度及防誤裝置解鎖操作規(guī)定。操作人員在執(zhí)行將1號主變901開關(guān)由停用轉(zhuǎn)檢修的操作任務(wù)時，未在“五防”模擬圖板上演習(xí)，便擅自使用解鎖鑰匙解鎖，裝設(shè)接地線，致使在送電倒閘操作時防誤裝置未能起到應(yīng)有的防誤作用。當(dāng)天工作現(xiàn)場有操作隊隊長、技術(shù)員、班長、正值等6人，現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一的工作指揮，對當(dāng)天的工作、倒閘、安全送電等重視不夠，特別是對重要部位的檢查出現(xiàn)嚴(yán)重疏漏。違反了《安規(guī)》中關(guān)于工作終結(jié)制度的規(guī)定，即：“只有在同一停電系統(tǒng)的所有工作票結(jié)束，拆除所有接地線、臨時遮欄和標(biāo)示牌，恢復(fù)常設(shè)遮攔，并得到值班調(diào)度員或值班負責(zé)人的許可命令后，方可合閘送電?！钡翟谖唇?jīng)過核實接地線是否確定已經(jīng)拆除的情況下，就在工作票的接地線拆除欄填寫了拆除的接地線編號、組數(shù)，并簽了名。此后又向調(diào)度匯報了工作結(jié)束，可以投入運行。說明當(dāng)值人員對工作中關(guān)鍵性的問題缺乏核實和應(yīng)有的責(zé)任心，對履行工作終結(jié)手續(xù)的原則不清楚、執(zhí)行不力。

無票操作也發(fā)生在接地線的使用管理上。安裝的接地線未按要求持票操作，也未在接地線使用記錄上登記。同時也反映出對工作終結(jié)后接地線的拆除存在隨意性，潛意識中認為驗收后就已將接地線拆除，而不是以是否執(zhí)行了拆除接地線的倒閘操作票為準(zhǔn)。

嚴(yán)重違反倒閘操作制度，在倒閘操作票還未填寫完的情況下，即無票進行設(shè)備倒閘操作，而且在倒閘操作中，還途中換人，犯了倒閘操作一大忌。3、事故防范措施

認真組織，合理安排，按照事故調(diào)查“四不放過”的原則，全方位、多層次地進行事故分析和安全教育工作。認真吸取事故教訓(xùn)，提高全局職工對安全生產(chǎn)重要性的再認識，并要求每一位職工對照此事故，有針對性地寫出反習(xí)慣性違章的心得體會。同時，將每年的7月5日作為“安全生產(chǎn)教育日”以警示教育職工，“安全生產(chǎn)不能忘，遵章貫規(guī)不能忘”。以本次事故為反面教材，加強職工安全法規(guī)教育，持續(xù)推進“三無”(無違章企業(yè)、無違章班組、無違章職工)工作。舉辦工作票、操作票學(xué)習(xí)班，提高職工認真填寫和執(zhí)行“兩票”工作重要性的認識。同時針對近年來新投、改建投入設(shè)備較多的特點，有針對性地開展職工技能培訓(xùn)，全面提高職工技術(shù)水平，并進行嚴(yán)格的考試。堅決堵塞安全管理漏洞，對所有變電站的接地線使用登記、防誤解鎖鑰匙的管理進行全面清理，修改完善管理制度，以杜絕運行值班人員隨意使用解鎖鑰匙和接地線管理不規(guī)范等問題。制定

檢修標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)卡，以實現(xiàn)變電、線路設(shè)備檢修作業(yè)管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。收集整理危險點資料，完成“危險點分析和控制措施”加強人員培訓(xùn)，提高監(jiān)督工作水平，從而提高和改進工作質(zhì)量和監(jiān)督效果，認真吸取事故的慘痛教訓(xùn)，積極落實各項反事故措施。七、無接地設(shè)施觸電

小李07年12月到天津調(diào)試安裝一臺設(shè)備，設(shè)備比較高（大概2米多），是使用SIEMENSM420變頻器驅(qū)動的。由于現(xiàn)場沒有正式電源，于是引了一條臨時電來調(diào)試設(shè)備。設(shè)備都基本調(diào)試好了，但還有點小問題，需要到設(shè)備的上部調(diào)整一個開關(guān)的位置。現(xiàn)場一位電工自高奮勇去找梯子，但找了半天也沒找到。這時他看到設(shè)備旁邊有一個金屬鋼架，于是他順著鋼架到設(shè)備上去。卻發(fā)現(xiàn)他一只手扶著鋼架的一條橫杠，另一只手搭在設(shè)備上，看上去像想上卻又上不去的樣子，并且還聽見從他口中發(fā)出“咕隆咕隆”的聲音。一看情形不對，就趕快把插頭拔掉了，他就從鋼架上跳了下來。事后用萬用表量了一下設(shè)備和鋼架間的電壓，竟然高