nccn成人癌痛佟銀俠課件

NCCN成人癌痛指南解讀2016-092013NCCN首次提出癌痛管理原則阿片類(lèi)藥物早期使用及非甾體藥物高危人群爆發(fā)痛定義及爆發(fā)痛處理方案選擇阿片類(lèi)藥物副作用的管理2015NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南更新要點(diǎn)2016NCCN疼痛管理需達(dá)到“4A”目標(biāo)更新點(diǎn)

2016年3月更新優(yōu)化的鎮(zhèn)痛優(yōu)化的日常生活最小的不良反應(yīng)避免不恰當(dāng)用藥疼痛管理的目的更具體、可測(cè)量、以患者為中心疼痛管理需達(dá)到“4A”目標(biāo)對(duì)于中度以上疼痛患者，無(wú)論耐受還是非耐受患者，初始就使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物進(jìn)行滴定WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1986WHO3-stepladderWHO3-stepladder123無(wú)癌痛強(qiáng)阿片類(lèi)藥物治療重度疼痛非阿片類(lèi)藥物輔助用藥弱阿片類(lèi)藥物治療中度疼痛非阿片類(lèi)藥物輔助用藥非阿片類(lèi)藥物輔助用藥疼痛持續(xù)或疼痛增加疼痛持續(xù)或疼痛增加WHO癌痛三階梯指導(dǎo)原則口服首選√按時(shí)給藥√按階梯給藥個(gè)體化√注意細(xì)節(jié)√低劑量嗎啡與弱阿片類(lèi)藥物治療中度癌痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)作者：ElenaBandieri,MarilenaRomero,CarlaIdaRipamonti,etc.發(fā)表雜志：JCO發(fā)表時(shí)間：2015年12月7日文獻(xiàn)1研究結(jié)果患者的整體狀況，M組平均ESAS癥狀評(píng)分顯著低于WO組。強(qiáng)阿片組生活質(zhì)量更高研究結(jié)果阿片轉(zhuǎn)換：WO組41例患者(35.0%)轉(zhuǎn)向強(qiáng)阿片類(lèi)藥物M組17例患者(15.5%)切換到另一個(gè)強(qiáng)阿片類(lèi)藥物劑量調(diào)整：劑量和藥物未調(diào)整患者比例，M組：WO組為60.9%VS40.2%劑量增加患者比例，M組28.2%，WO組13.6%阿片類(lèi)劑量指數(shù)QEI，M組顯著低于WO組（P=0.002）不良反應(yīng)：兩組阿片相關(guān)不良反應(yīng)無(wú)差別強(qiáng)阿片組鎮(zhèn)痛方案轉(zhuǎn)換更少劑量調(diào)整更少，不良反應(yīng)相似優(yōu)化的日常生活優(yōu)化日?；顒?dòng)ADL:activityofdailyliving/psychosocialfunctioning(QOL)優(yōu)化日?；顒?dòng):提高生活質(zhì)量通過(guò)3個(gè)維度評(píng)估6項(xiàng)內(nèi)容：更好、相同、更糟早期鎮(zhèn)痛治療，提高生活質(zhì)量31.PassikSD,etal.ClinTher2004;26(4):552-5612.Patient-CenteredQualityPainCareInitiativeModuleIIIMaterials:aPerformance-ImprovementactivityoftheAAPMSafeOpioidPrescribingInitiative.TheAmericanAcademyofPainMedicine.August2012—January2013.vailable

at:3.TemelJS,etal.NEnglJMed2010;363:733-742優(yōu)化日?；顒?dòng)提高生活質(zhì)量3個(gè)維度評(píng)估：更好、沒(méi)有變化、更差6項(xiàng)內(nèi)容：軀體功能、家庭關(guān)系、社會(huì)關(guān)系、情緒、睡眠形式、整體功能重視心理支持講解要采用經(jīng)雙方同意的護(hù)理計(jì)劃及預(yù)期出現(xiàn)療效的時(shí)間增加：考慮推薦認(rèn)知行為治療專(zhuān)家參與疼痛管理最小的不良反應(yīng)“對(duì)有腎臟、消化道或心臟毒性高危因素、血小板減少或血液系統(tǒng)疾病的患者，長(zhǎng)期使用NSAID要格外小心。LarsonET.AL.Hepatology,200542:1364-1372.<Hepatology>2005年影響因子：9.79美國(guó)急性肝衰竭組登記的622例急性肝功能衰竭的資料表明，肝功能衰竭患者中48%與對(duì)乙酰氨基酚中毒有關(guān)對(duì)乙酰氨基酚的肝損害長(zhǎng)期或大量使用對(duì)乙酰氨基酚的風(fēng)險(xiǎn)在長(zhǎng)期飲酒或應(yīng)用其他肝酶誘導(dǎo)劑，長(zhǎng)期或超量服用本品時(shí)，更有發(fā)生肝臟毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)。大量或長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，因可減少凝血因子的合成，有增強(qiáng)抗凝藥的作用，故要調(diào)整抗凝藥的用量。長(zhǎng)期或大量與阿司匹林、其他水楊酸鹽制劑或其他NSAIDs合用時(shí)，可明顯增加腎毒性的危險(xiǎn)?！吨袊?guó)藥典臨床用藥指南》2005版，第13章，720-721頁(yè)對(duì)乙酰氨基酚可升高冠心病患者的血壓結(jié)論：在使用APAP時(shí)，應(yīng)與傳統(tǒng)的非甾體類(lèi)抗炎藥和環(huán)氧加酶-2抑制劑一樣進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，特別是對(duì)于具有增加的心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者SudanoI,FlammerAJ,PériatD,etal.Circulation,2010Nov2;122(18):1789-96.方法:隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的交叉試驗(yàn),33例冠心病患者在標(biāo)準(zhǔn)心血管治療的同時(shí)接受了2周APAP用藥（1g，一日3次）

結(jié)果:APAP治療導(dǎo)致了血壓的顯著增高平均動(dòng)態(tài)收縮壓（從122.4±11.9mmHg升高至125.3±12.0mmHg；與安慰劑相比，P＝0.02）舒張壓（從73.2±6.9mmHg升高至75.4±7.9mmHg；與安慰劑相比，P＝0.02）FDA于2015年7月9日發(fā)布了關(guān)于非阿司匹林的非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）可引發(fā)心臟病發(fā)作和中風(fēng)的加強(qiáng)警告FDA要求對(duì)非阿司匹林的處方類(lèi)NSAIDs和非處方類(lèi)（OTC）NSAIDs的風(fēng)險(xiǎn)均進(jìn)行更新對(duì)乙酰氨基酚罕見(jiàn)的嚴(yán)重皮膚反應(yīng)2013年8月1日，美國(guó)食品藥品管理局(FDA)向公眾發(fā)出警告，用于疼痛緩解和退熱治療的對(duì)乙酰氨基酚與罕見(jiàn)但嚴(yán)重性皮膚反應(yīng)相關(guān)。這些皮膚反應(yīng)包括已知的Stevens-Johnson綜合征(SJS)、中毒性表皮壞死松解癥(TEN)和急性全身發(fā)疹性膿皰病(AGEP)等致死性皮膚反應(yīng)。

FDA將添加有關(guān)上述風(fēng)險(xiǎn)的警告至含對(duì)乙酰氨基酚的處方藥物的標(biāo)簽中。FDA還將要求含對(duì)乙酰氨基酚OTC藥物的生產(chǎn)商在其產(chǎn)品標(biāo)簽中也添加這一警告。FDADrugSafetyCommunication:FDAwarnsofrarebutseriousskinreactionswiththepainreliever/feverreduceracetaminophen.便秘的處理復(fù)合物如美達(dá)施似乎不能控制阿片類(lèi)藥物引發(fā)的便秘，不推薦使用修正為可能加重便秘的情況將：考慮加用5羥色胺拮抗劑（例如：昂丹司瓊，8mg口服