單純皰疹性葡萄膜炎課件

單純皰疹性葡萄膜炎大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱herpessimplexuveitis別名單純皰疹性色素層炎；單純性皰疹性葡萄膜炎ICD號(hào)H57.8概述單純皰疹病毒(herpessimplexvirus，HSV)侵入機(jī)體后可以通過直接侵犯或通過誘發(fā)的免疫應(yīng)答而引起葡萄膜炎。臨床上可表現(xiàn)為前葡萄膜炎，也可以表現(xiàn)為后葡萄膜炎。前葡萄膜炎可伴有或不伴有角膜炎，后葡萄膜炎主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎或急性視網(wǎng)膜壞死綜合征。該病比較多見。流行病學(xué)目前尚缺乏相關(guān)的流行病學(xué)資料。發(fā)病機(jī)制單純皰疹病毒引起的前葡萄膜炎主要是通過病毒的直接侵犯或病毒引起的免疫應(yīng)答所致，但其所致視網(wǎng)膜炎的確切機(jī)制尚不完全清楚。已有實(shí)驗(yàn)表明，病毒到達(dá)視網(wǎng)膜的途徑至少有3個(gè)，即血源性、從眼前段蔓延和來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)。一般認(rèn)為經(jīng)血源性到達(dá)視網(wǎng)膜的可能性不大。有人將病毒注射至動(dòng)物靜脈內(nèi)，并未發(fā)現(xiàn)眼部感染。病毒從眼前段蔓延似乎也不是進(jìn)入視網(wǎng)膜的主要途徑，這是因?yàn)樵趩渭儼捳畈《拘郧捌咸涯ぱ椎幕颊咧邪l(fā)生單純皰疹病毒性視網(wǎng)膜炎的可能性并不大，單純皰疹病毒性視網(wǎng)膜炎伴有的前房炎癥，可能是眼前后段同時(shí)感染所致，也可能是視網(wǎng)膜的炎癥“溢出”的結(jié)果。發(fā)病機(jī)制第3種途徑即病毒從中樞神經(jīng)系統(tǒng)到達(dá)視網(wǎng)膜,此可能是引起單純皰疹病毒性視網(wǎng)膜炎的主要途徑。眾多研究已經(jīng)證明，單純皰疹病毒對神經(jīng)系統(tǒng)尤為偏愛。臨床表現(xiàn)

1.先天性感染(1)全身表現(xiàn)：典型皮膚所見包括紅斑，很快發(fā)展為成簇的水泡，以后呈紅斑底和其上面的金黃色痂，這種改變可見于眼瞼、口周圍和軀體。常有腦炎，是HSV感染的胎生并發(fā)病，往往表現(xiàn)急性發(fā)熱、嗜睡以及癲癇發(fā)作。胎生期腦炎可引起先天畸形，如小頭腦內(nèi)鈣化。還可引起其他疾病如食管炎、咽炎、鼻炎、肺炎、肝炎、肝脾腫大、腎小球腎炎、淋巴結(jié)炎、腸炎等。

(2)外眼部表現(xiàn)：新生兒HSV-Ⅱ感染的疾病往往發(fā)生于生后2～14天，有1/6新生兒發(fā)生眼病，少數(shù)病例僅有眼部侵犯。臨床表現(xiàn)兒童和成年人HSV-Ⅰ感染與胎內(nèi)感染相同，也發(fā)生皮膚皰疹，好侵犯表皮和黏膜的任何部位，特別好發(fā)于皮膚和黏膜的交界處，多在口角、唇緣、鼻孔周圍。外生殖器部亦可發(fā)生，男性多位于包皮、?頭；女性多位于陰唇、宮頸。開始時(shí)皮膚有灼熱感和癢感，微紅，繼而出現(xiàn)成簇的小米粒大小的水皰。這種水皰位于表皮的深層，內(nèi)含有透明漿液。鏡檢可見氣泡狀細(xì)胞及嗜酸性核內(nèi)包涵體，真皮層有輕度細(xì)胞浸潤和毛細(xì)血管擴(kuò)張。

HSV-Ⅰ感染常伴有發(fā)燒、淋巴結(jié)炎、食管炎等。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重者可引起腎炎、腸炎以及腦炎等。

(2)外眼表現(xiàn)：可引起結(jié)膜炎，球結(jié)膜充血水腫。最多見者是角膜炎，角膜知覺減退。主要有兩種皰疹性角膜炎。①上皮性角膜炎：有點(diǎn)狀或星狀角膜炎、樹枝狀角膜炎以及地圖狀角膜炎。②實(shí)質(zhì)性角膜炎：

A.盤狀角膜炎：在角膜中心部或旁中心部實(shí)質(zhì)層呈盤狀水腫；B.壞死性角膜炎：角膜實(shí)質(zhì)內(nèi)以炎性細(xì)胞浸潤及組織壞死為特征，為局灶性或較彌漫，其上皮完整也可崩潰形成潰瘍，常合并前房積膿。臨床表現(xiàn)

(3)皰疹性葡萄膜炎有以下幾種：①皰疹性角膜-虹膜睫狀體炎：一般認(rèn)為是由角膜感染的直接擴(kuò)散或毒素以及變態(tài)反應(yīng)引起?？煞譃檩p重兩型：輕者最為多見，為一過性炎癥反應(yīng)，常發(fā)生于樹枝狀角膜炎，前房少許浮游物和KP。由于炎癥輕，又有角膜病變?nèi)菀妆缓鲆?。虹膜炎癥可隨角膜病的好轉(zhuǎn)而消失。重者發(fā)生于皰疹地圖狀或盤狀角膜炎的病變過程中。KP多位于角膜病變的后壁。炎癥持續(xù)的時(shí)間較長，容易發(fā)生各種并發(fā)癥，如虹膜后粘連、繼發(fā)性青光眼等。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥是繼發(fā)性青光眼。其發(fā)病機(jī)制是炎癥影響了小梁網(wǎng)。Melame曾報(bào)告一例本病引起繼發(fā)性青光眼的病理檢查，表明有單核細(xì)胞小梁炎，在小梁間隙主要是淋巴細(xì)胞，大多數(shù)小梁內(nèi)皮細(xì)胞變性，小梁間隙可見胞質(zhì)內(nèi)容物和細(xì)胞碎片；大多數(shù)小梁束腫脹，皮質(zhì)帶增厚，很多活性小梁細(xì)胞脫落，偶爾在崩解的小梁細(xì)胞漿內(nèi)可發(fā)現(xiàn)病毒樣微粒。③皰疹性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎：較為少見，但隨著艾滋病和其他免疫抑制的病人增加而有所增加。臨床表現(xiàn)成年人發(fā)生皰疹性眼內(nèi)病變，常合并全身性炎癥，如果無全身性皰疹則其診斷是困難的。早期眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈旁伴白鞘和(或)火焰狀出血，動(dòng)脈變細(xì)迂曲和視網(wǎng)膜水腫，有時(shí)有絮狀混濁。眼底周邊部和赤道部有多發(fā)性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變，有些病例有細(xì)小玻璃體混濁。多發(fā)病變以后形成RPE和脈絡(luò)膜萎縮。在黃斑和后極部可有黃色滲出，經(jīng)適當(dāng)治療滲出可消退，遺留色素增生的瘢痕。病情嚴(yán)重者特別是HSV腦炎患者可伴有視盤水腫、視神經(jīng)炎、動(dòng)靜脈閉塞、視網(wǎng)膜出血，甚至發(fā)生滲出性視網(wǎng)膜脫離。臨床表現(xiàn)視盤水腫和以后的視神經(jīng)萎縮是顱內(nèi)壓升高伴于腦膜腦炎的晚期所見。有的病人可發(fā)生視網(wǎng)膜壞死。眼組織病理表現(xiàn)急性和慢性炎癥。視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞(RPE)變厚壞死,脈絡(luò)膜和鞏膜內(nèi)可見淋巴細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。視網(wǎng)膜細(xì)胞內(nèi)偶見核內(nèi)包涵體。電鏡證明病毒顆粒在核的碎片內(nèi)，視神經(jīng)和視網(wǎng)膜內(nèi)有巨噬細(xì)胞的細(xì)胞漿空泡。實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血清抗體檢測對確定原發(fā)性單純皰疹病毒感染有一定的價(jià)值，也有助于與其他病毒感染所致者相鑒別。但對復(fù)發(fā)性疾病的診斷則價(jià)值不大，因?yàn)樵趶?fù)發(fā)時(shí)僅5%的患者出現(xiàn)血清抗單純皰疹病毒抗病毒抗體效價(jià)升高。

2.組織培養(yǎng)可能是確定單純皰疹病毒感染最好的方法。單純皰疹病毒在多種細(xì)胞培養(yǎng)中可見特征性的細(xì)胞病理改變。許多病毒感染的標(biāo)本在接種48～96h后可以用單克隆抗體免疫熒光技術(shù)確定是否有單純皰疹病毒感染，并可確定感染病毒的類型。實(shí)驗(yàn)室檢查在視網(wǎng)膜炎的進(jìn)展邊緣獲取視網(wǎng)膜活組織檢查標(biāo)本更易于獲得陽性培養(yǎng)結(jié)果。對進(jìn)展性雙側(cè)威脅視力的不明原因的視網(wǎng)膜炎應(yīng)進(jìn)行視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜活組織檢查，所得標(biāo)本不但可用于病毒培養(yǎng)，也可在電鏡下直接觀察病毒顆粒，并可用免疫組織化學(xué)方法檢測病毒抗原。房水、玻璃體、視網(wǎng)膜下液、血清以及腦脊液的病毒培養(yǎng)可能有助于確定單純皰疹病毒性視網(wǎng)膜炎的診斷，但有關(guān)這些培養(yǎng)的敏感性尚不清楚。

3.分子生物學(xué)技術(shù)為單純皰疹病毒性視網(wǎng)膜炎的診斷提供了新的手段。實(shí)驗(yàn)室檢查用少量玻璃體和房水標(biāo)本即可進(jìn)行PCR檢查，但在進(jìn)行此項(xiàng)檢查時(shí)，應(yīng)注意它的敏感性、特異性、假陽性、假陰性等問題。診斷

1.病史詳細(xì)詢問既往病史，有無皮膚皰疹或單純皰疹性角膜性角膜炎以及近期有無誘發(fā)因素，如發(fā)熱病史、過度疲勞等。

2.詳細(xì)檢查眼瞼、角膜有無新舊皰疹性病變以及耳前有無淋巴結(jié)腫大。

3.注意單純皰疹性虹膜炎的特點(diǎn)，如虹膜限局性病變、前房積血等，并注意眼底病變。

4.實(shí)驗(yàn)室診斷有條件的實(shí)驗(yàn)室，取得的組織標(biāo)本可做病毒學(xué)檢查以發(fā)現(xiàn)細(xì)胞核有嗜酸性包涵體或病毒顆粒，采用免疫學(xué)方法可檢測病毒抗原。診斷近年來多用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測血清或房水內(nèi)的HSV、VZV、CMV、EBV的抗體。鑒別診斷在疾病發(fā)作時(shí)有短暫的VCAIgA升高。早期抗原的特異性抗體(IgG和IgA)在臨床表現(xiàn)出現(xiàn)后3～4周達(dá)高峰，可以持續(xù)存在3～6個(gè)月。這些臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查易于將EB病毒所致的葡萄膜炎和單純皰疹病毒性葡萄膜炎區(qū)別開來。

(3)外傷可引起角膜瘢痕、感染性或非感染性葡萄膜炎：患者有眼球穿透傷病史，臨床上可表現(xiàn)為進(jìn)展迅速的感染性眼內(nèi)炎，也可表現(xiàn)為與晶狀體蛋白有關(guān)的葡萄膜炎，還可表現(xiàn)為單純的外傷性前葡萄膜的炎癥反應(yīng)或交感性眼炎。鑒別診斷根據(jù)病史和典型的臨床表現(xiàn)，一般不難與單純皰疹病毒性葡萄膜炎相鑒別。

(4)麻風(fēng)：可以引起淺表的無血管角膜炎、伴有深層新生血管的基質(zhì)性角膜炎和葡萄膜炎。結(jié)節(jié)型麻風(fēng)更易于引起葡萄膜炎，患者可出現(xiàn)奶油色的“虹膜珍珠”，直徑0.5～2.0mm，并可出現(xiàn)虹膜萎縮，可不伴有其他炎癥的體征?；颊叩牟∈贰⑷肀憩F(xiàn)以及是否來自麻風(fēng)疫區(qū)等有助于鑒別診斷。

(5)梅毒：易于引起角膜炎和葡萄膜炎。獲得性梅毒主要引起單側(cè)基質(zhì)角膜炎，而先天性梅毒則主要引起雙側(cè)基質(zhì)角膜炎。鑒別診斷葡萄膜炎尤其易發(fā)生于Ⅱ期梅毒，可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)受累，可伴有Ⅱ期梅毒的非特異性表現(xiàn)，如發(fā)熱、不適、頭痛、咽痛、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)病等。特征性無痛性斑丘疹，出現(xiàn)于軀干和四肢，也可波及手掌和足底。葡萄膜炎可以表現(xiàn)為多種類型，如前葡萄膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、玻璃體炎，可出現(xiàn)前房積膿、滲出性視網(wǎng)膜脫離、扇形虹膜萎縮等。

(6)盤尾絲蟲?。菏欠侵抟恍┑貐^(qū)的一種常見疾病，又稱為“河盲”，主要引起硬化性彌漫性角膜炎和輕度的慢性虹膜睫狀體炎，也可引起脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。鑒別診斷我國尚未見此種類型的葡萄膜炎。

2.后葡萄膜炎單純皰疹病毒性后葡萄膜炎與水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、風(fēng)疹病毒、麻疹病毒、嗜人T淋巴細(xì)胞病毒Ⅰ型、結(jié)核、梅毒、弓形蟲等所致的后葡萄膜炎、Behcet病性葡萄膜炎、類肉瘤病性葡萄膜炎等相鑒別。

3.原發(fā)性閉角型青光眼單純皰疹病毒性角膜基質(zhì)炎常引起眼壓升高。特別是在眼壓升高明顯時(shí)，它易被誤診為原發(fā)性青光眼。二者鑒別的要點(diǎn)是，單純皰疹病毒引起者常有角膜知覺減退、角膜中央分布或彌漫性分布的KP、前房閃輝、前房炎癥細(xì)胞，易發(fā)生虹膜萎縮；而急性閉角型青光眼者往往有角膜上皮水腫、角膜霧狀混濁、前房淺、瞳孔呈橢圓形擴(kuò)大、眼壓升高顯著，眼底可見杯/盤比增大等。治療

1.前葡萄膜炎的治療(1)抗病毒藥滴眼劑：

1%曲氟尿苷(trinuridine，三氟尿苷，三氟胸苷)滴眼劑可以穿透角膜進(jìn)入前房，達(dá)到有效濃度，點(diǎn)眼5次/d。其副作用為角膜上皮毒性。此外，可以選用3%阿昔洛韋眼膏涂眼，3次/d；或選用0.1%的滴眼劑點(diǎn)眼，6～8次/d，此藥的毒副作用較小。尚可選用碘苷等滴眼劑點(diǎn)眼治療。

(2)糖皮質(zhì)激素局部及全身應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素滴眼劑點(diǎn)眼往往可使此種前葡萄膜炎迅速消退。初期可選用0.1%地塞米松滴眼劑或1%潑尼松龍滴眼劑點(diǎn)眼。治療根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度確定點(diǎn)眼頻度，3～10次/d；隨著炎癥減輕應(yīng)逐漸降低點(diǎn)眼頻度，或改用作用較弱的糖皮質(zhì)激素滴眼劑；對于有樹枝狀或地圖狀角膜炎的患者，糖皮質(zhì)激素應(yīng)禁用或慎用。

(3)睫狀肌麻痹藥：對所有患者均需使用睫狀肌麻痹藥。早期多選用2%后馬托品眼膏涂眼，1～2次/d。隨著炎癥減輕應(yīng)逐漸降低點(diǎn)眼頻度，如隔天或間隔2～3天點(diǎn)眼1次；在炎癥輕微時(shí)也可選用托吡卡胺，每晚點(diǎn)眼1次或隔天點(diǎn)眼1次。

(4)降眼壓藥：

治療有眼壓升高者，可給予β-受體阻斷藥點(diǎn)眼，如0.5%噻嗎洛爾點(diǎn)眼，2次/d；眼壓升高顯著者可給予醋甲唑胺口服治療，每次25mg，3次/d；或給予乙酰唑胺口服，每次125～250mg，2次/d。

(5)全身抗病毒藥物口服阿昔洛韋對此種前葡萄膜炎有一定的治療作用，使用的劑量為400～800mg，口服，3～4次/d。短期口服阿昔洛韋不能預(yù)防前葡萄膜炎復(fù)發(fā)，但如果口服治療(800mg，2次/d)持續(xù)1年，則對復(fù)發(fā)有預(yù)防作用。

(6)中醫(yī)中藥

治療樹枝狀或地圖狀角膜炎多屬外感風(fēng)熱、肝經(jīng)風(fēng)熱或肝火上炎等癥。根據(jù)中醫(yī)辨證，給予清熱解表、祛風(fēng)清熱、清肝瀉火等中藥治療；基質(zhì)角膜炎所伴有的葡萄膜炎，多屬陰虛火旺、脾氣虛弱、陰陽兩虛等癥，根據(jù)中醫(yī)辨證，給予滋陰降火、補(bǔ)脾益氣、益氣養(yǎng)陰等中藥治療。

2.后葡萄膜炎的治療治療單純皰疹病毒性視網(wǎng)膜炎主要有兩種藥物，一種是阿昔洛韋，另一種是阿糖腺苷。對于新生兒單純皰疹病毒感病毒感染，全身阿昔洛韋治療和阿糖腺苷治療均是有效的，但由于前者治療指數(shù)高和易于應(yīng)用，所以目前多首選此藥治療。治療對于新生兒，每天劑量為30mg/kg，分3次靜脈滴注，間隔時(shí)間為8h，持續(xù)治療10天～4周；對于成年人，則用5～10mg/kg的劑量靜脈滴注，每8小時(shí)1次，持續(xù)7～10天，隨后改為口服，并延長服藥間隔。阿昔洛韋靜脈用藥主要的副作用為短暫的腎功能不全，其他尚有皮疹和胃腸道不適。全身用阿糖腺苷的劑量為15mg/(kg·d)，在12h內(nèi)靜脈滴注，此藥對造血系統(tǒng)和肝臟有毒性作用。其他試用的藥物尚有碘苷、干擾素、阿糖胞苷、轉(zhuǎn)移因子等。碘苷由于難以證明其有效性，并發(fā)現(xiàn)有毒副作用，近年來已很少使用，目前它主要用于單純皰疹病毒角膜炎和皮膚黏膜損害。治療有關(guān)糖皮質(zhì)激素治療單純皰疹病毒性視網(wǎng)膜炎目前尚有爭議。它雖然可以減少炎癥所致的組織損傷，但也可抑制機(jī)體免疫功能，影響對病毒的清除。有人認(rèn)為在應(yīng)用