婦科常見癌前病變的診斷與治療高碧燕課件

婦科常見癌前病變的診斷與治療高碧燕什么是癌前病變?

1：惡性腫瘤的發(fā)生是一個逐漸演變的過程，一些良性病變?nèi)菀壮霈F(xiàn)細(xì)胞異常增生，具有惡性變化傾向，這些異常增生具有癌變傾向的病變稱為癌前病變。

2：癌前病變是惡性腫瘤發(fā)生前的一個特殊階段，理論上講，所有惡性腫瘤都有癌前病變，實際上，許多惡性腫瘤的癌前病變階段難以被目前檢查手段所發(fā)現(xiàn)。并非所有癌前病變都會變成惡性腫瘤。癌前病變本身可以長期相對穩(wěn)定、停止發(fā)展，甚或可以恢復(fù)正常，僅有一小部分由于癌基因突變，逐步積累，最終發(fā)展成惡性腫瘤。

3：認(rèn)識癌前病變，積極發(fā)現(xiàn)和治療癌前病變，就可以阻止癌變，預(yù)防癌癥的發(fā)生。什么是原位癌?1：原位癌是指上皮惡性腫瘤局限在皮膚或粘膜內(nèi)，還未通過皮膚或粘膜下面的基底膜侵犯到周圍組織。

2：癌前病變可發(fā)展成原位癌，如不加治療，又可發(fā)展成浸潤性癌。原位癌是癌的最早期，故又稱為0期癌，此時如手術(shù)切除即可完全治愈。

3：原位癌常見于子宮頸、皮膚、支氣管、胃、前列腺和乳腺等部位。第一節(jié)：子宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷與治療

宮頸上皮內(nèi)瘤變實際上是宮頸癌的癌前病變，病理學(xué)上稱為非典型增生。按其程度不同可分為非典型增生Ⅰ級、Ⅱ級及Ⅲ級，（即輕、中、重度）。重度非典型增生已接近原位癌（0期癌）。

通常把非典型增生和原位癌統(tǒng)稱為上皮內(nèi)瘤變。子宮頸癌前病變診斷術(shù)語的演變不典型增生輕度CINILSIL不典型增生中度CINIIHSIL不典型增生重度CINIIIHSIL原位癌CINIIIHSIL子宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)展為宮頸癌的危險CINI15%CINII30%CINIII45%CIN發(fā)展為原位癌為平常20倍，發(fā)展為浸潤癌是平常的7倍，CIN外表可以正常，但細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)異常增殖改變。組織病理診斷組織病理診斷：

CIN、原位癌陰道鏡診斷CIN價值與細(xì)胞學(xué)聯(lián)用、早期診斷中達(dá)98-99%；提高活檢的陽性率和診斷準(zhǔn)確率；迅速鑒別良、惡性病變、減少不必要活檢；陰道鏡+鏡下活檢+頸管搔刮可減少錐切率。治療

1：

CINⅠ的處理

1.1

觀察隨診

對于滿意陰道鏡診斷的病變清晰、局限在宮頸管外的CINⅠ可定期隨診，隨訪不利者可再治療。隨訪方法有：1.2

消除性治療

治療方法多選擇電灼激光汽化或冷凍等消除手段。2：

CINⅡ或CINⅢ的處理

該類型病變大部分會持續(xù)、進(jìn)展，而不是消退。因此，與CINⅠ不同，一般不建議觀察，而需及時治療。

LEEP和CKC是主要治療手段。兩者比較LEEP創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)快，可門診治療，療效與CKC相同。以下情況則首選CKC：（1）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查多次陽性，陰道鏡檢查陰性或不滿意，或鏡下活檢陰性，頸管刮除術(shù)陰性；（2）宮頸細(xì)胞學(xué)診斷較陰道鏡下活檢較重，或提示可疑浸潤癌；（3）ECC陽性；（4）宮頸細(xì)胞學(xué)提示腺上皮異常，無論ECC結(jié)果如何；（5）陰道鏡檢查或鏡下活檢提示可疑早期浸潤癌或可疑宮頸原位腺癌。對復(fù)發(fā)性CINⅡ或CINⅢ最好亦采用CKC，子宮切除一般不作為CINⅡ或CINⅢ的初始治療手段。4：妊娠期CIN患者的處理

CIN的妊娠期婦女，產(chǎn)后自然降級可能性相對較高（68%），而發(fā)展為浸潤癌的機(jī)率極低。建議妊娠期CINⅡ或CINⅢ盡量不治療，每2個月進(jìn)行1次陰道鏡檢查，產(chǎn)后6～8周再次進(jìn)行評估處理。

5：治療后的隨診

CIN治療后復(fù)發(fā)或持續(xù)性病變的機(jī)率為1%～21%，所以隨訪很重要。隨訪一般采用TCT/TCT+陰道鏡，每3～6個月1～2次陰性，以后每年1次。第二節(jié):子宮內(nèi)膜癌前病變的診斷與治療子宮內(nèi)膜癌前病變是界于正常增殖期子宮內(nèi)膜與分化良好的子宮內(nèi)膜癌之間的一病變，子宮內(nèi)膜增生具有一定的癌變傾向，多數(shù)學(xué)者傾向于將細(xì)胞的異型性改變作為評估惡變傾向的重要標(biāo)志。子宮內(nèi)膜樣癌是子宮內(nèi)膜癌中最常見的類型，由子宮內(nèi)膜癌前病變逐漸發(fā)展而來。子宮內(nèi)膜增生與長期受雌激素刺激、缺乏孕激素有關(guān)，是發(fā)生在子宮內(nèi)膜的一組增生性病變，以腺體病變?yōu)橹鳌橛猩倭块g質(zhì)病變，少數(shù)內(nèi)膜增生可以發(fā)展成子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜單純增生和復(fù)合增生屬良性病變；不典型增生是癌前病變，分為輕、中、重度，有細(xì)胞異型性但無間質(zhì)浸潤，可發(fā)展為癌。3.不典型增生(atypicalhyperplasia)：是癌前病變，有細(xì)胞異型性，細(xì)胞大小不一，核深染，無間質(zhì)浸潤。根據(jù)腺上皮增生程度分為輕、中、重三種。

(1)輕度不典型增生：腺上皮細(xì)胞輕度異行型。

(2)中度不典型增生：腺上皮細(xì)胞異行型較明顯。

(3)重度不典型增生：腺上皮細(xì)胞異行型明顯。腺體搭橋、共壁，無間質(zhì)浸潤。

非典型增生是癌前病變，隨訪11年23%可發(fā)展為癌。輕、中、重度不典性增生的癌變率分別為15%、24%、45%。診斷

1.分段刮宮：組織病理學(xué)檢查可確診。

2.B超檢查：特別是陰道B超見子宮內(nèi)膜明顯增厚≥5mm；以及宮腔鏡直視下取活體檢查病理學(xué)檢查均有助于診斷治療1.子宮內(nèi)膜單純增生或復(fù)合增生多采取孕激素治療，定期刮宮，檢查內(nèi)膜，經(jīng)孕激素治療85%可逆轉(zhuǎn)；也可行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)。圍絕經(jīng)期患者、或保守治療無效者可行全子宮切除。2.不典型增生屬癌前病變，應(yīng)高度警惕。生育年齡者可用大劑量孕激素治療，用藥3月后應(yīng)診刮追蹤，如無效，可考慮行子宮全切；圍絕經(jīng)或絕經(jīng)者：因惡變率高，原則應(yīng)手術(shù)治療，行子宮及雙附件切除；對高齡、嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不能手術(shù)者用孕激素治療，但應(yīng)定期復(fù)查刮宮取內(nèi)膜。分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)細(xì)胞的增生程度、異型性及核分裂相，可將交界性子宮平滑肌瘤(bordlineleiomyoma，BLM)分為以下幾種：類型細(xì)胞增生程度細(xì)胞異型性核分裂相富于細(xì)胞性平滑肌瘤

豐富無或輕度0-4/10HPF奇異型平滑肌瘤（不典型性、多形性或合體細(xì)胞性平滑肌瘤）

豐富或不豐富明顯，見多核單核瘤巨細(xì)胞，核奇異深染，有假包涵體0-1/10HPF核分裂活躍的平滑肌瘤

豐富無5-15/10HPF上皮樣子宮平滑肌瘤

圓形或多角形細(xì)胞構(gòu)成，排列成條索狀巢狀輕度0-2/10HPF黏液性子宮平滑肌瘤

豐富或不豐富廣泛黏液樣改變較少惡性潛能未定的子宮平滑肌瘤

豐富或不豐富無輕中度重度＞15/10HPF5-9/10HPF2-4/10HPF二、化學(xué)治療：對于術(shù)后是否需追加放化療以及孕激素治療存在爭議，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病可按良性子宮肌瘤手術(shù)原則處理，不需補(bǔ)充放化療，但需嚴(yán)密隨訪。

也有學(xué)者認(rèn)為對該類型腫瘤術(shù)后補(bǔ)充化療是很有必要的，化療藥物可用DDP（順氯氨鉑）＋CTX（環(huán)磷酰胺）或KSM（更生霉素）＋CTX（環(huán)磷酰胺）。

三、激素治療：

三苯氧胺，孕三烯酮，米非司酮、GnRH-a第四節(jié):卵巢交界性腫瘤的診斷與治療

定義：卵巢交界性腫瘤（borderlineovariantumors，BOT）也稱為具有低度惡性潛能的卵巢上皮性腫瘤（ovarianepithelialtumoroflowmalignant,LMP）是一組介于良、惡性腫瘤之間的卵巢病變，由Taylor在1929年最先報告，1973年WHO正式命名。約占卵巢上性腫瘤的15％，在生物學(xué)行為、組織病理學(xué)特征及臨床治療方面都與卵巢癌有著明顯的不同。臨床特點與轉(zhuǎn)歸

發(fā)生率：

占上皮腫瘤9.2-16.3%

發(fā)病年齡：

輕平均45歲左右

5年生存率：

95－100％，80％生存＞10年

初診期別：

80－92％為I期

復(fù)發(fā)率：

5－15％診斷

卵巢交界性腫瘤診斷病理形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）腫瘤上皮細(xì)胞的增生程度；

（2）腫瘤細(xì)胞的非典型性；

（3）腫瘤組織中無破壞性間質(zhì)浸潤。

雖然各種卵巢上皮都可以發(fā)生交界性病變，但最為多見的是漿液型和粘液型上皮瘤。

組織類型

1：漿液性

2：粘液性

3：子宮內(nèi)膜樣

4：透明細(xì)胞

5：移行細(xì)胞

6：混合型上皮轉(zhuǎn)移途徑

1：直接腹腔種植

2：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

3：血行轉(zhuǎn)移罕見

注：淋巴結(jié)陽性與預(yù)后無關(guān)，不作為常規(guī)治療步驟治療原則

1：手術(shù)治療

手術(shù)是卵巢交界性腫瘤最重要最基本、最有效的治療手段。

手術(shù)不建議對對側(cè)卵巢楔切；

不孕癥的發(fā)生率10-20%。

基本術(shù)式

1：附件切除

Ia

2：全子宮雙附件、大網(wǎng)膜、蘭尾、淋巴切除

Ib、Ic

3：腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)

II、III、IV輔助化療／放療

1：I期術(shù)后化療不能提高療效

2：II、III、IV期與卵巢癌治療相同

第五節(jié):外陰上皮內(nèi)瘤變的診斷與治療

外陰上皮內(nèi)瘤變（VIN）是外陰癌的前期病變，包括外陰上皮非典型增生和原位癌。VIN的發(fā)生率較低，約為0.2/10萬，多見于絕經(jīng)后婦女，近年來VIN的發(fā)病率有增長趨勢，VIN接受治療者發(fā)展為外陰浸潤癌的比例為3.8%，未接受治療者可高達(dá)87.5%。外陰上皮內(nèi)瘤變診斷根據(jù)增生程度不同VIN可分為輕、中、重三級（VINⅠ、VINⅡ、VINⅢ）。VINⅠ：上皮過度增生，異形細(xì)胞局限在上皮的下1/3，表面細(xì)胞成熟且正常，基底膜整齊。VINⅡ：上皮層下2/3部分的細(xì)胞呈明顯的異型，排列紊亂，但表層仍正常，基底膜完整。VINⅢ：異型細(xì)胞占據(jù)上皮層2/3以上，幾乎達(dá)表面，但基底膜完整。

VIN的診斷，確診必須根據(jù)組織病理切片檢查而定。為了提高活體組織檢查的陽性率，可采用陰道鏡檢查，在陰道鏡的引導(dǎo)下活檢，以免漏診。采取活檢時一定要注意取材深度，以免遺漏浸潤癌，注意外陰的多中心性病灶。

外陰上皮內(nèi)瘤變治療VIN的治療以手術(shù)治療為主，其次可以考慮激光、冷凍等治療。目前常用的方法為單純外陰切除、外陰擴(kuò)大局部切除或激光治療或后兩者結(jié)合起來。切除邊緣超過腫物外0.5～1.0cm，切除范圍廣泛時行植皮或皮瓣移植做外陰修復(fù)或重建術(shù)，盡量保留陰蒂。第六節(jié):子宮內(nèi)膜異位癥惡變的診斷與治療

子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)發(fā)病率約為10%左右，且有明顯的上升趨勢。雖然內(nèi)異癥是良性疾病，但其表現(xiàn)與惡性腫瘤的生物學(xué)行為類似，如浸潤，破壞周圍組織，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及易復(fù)發(fā)，而且確有一定比例的內(nèi)異癥發(fā)生組織學(xué)改變，成為癌瘤。臨床特點

1：惡變的發(fā)生以卵巢內(nèi)異癥為主;

2：合并內(nèi)異癥的卵巢癌以子宮內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌為多;

3：患病年齡較為年輕;

4：很少有漿液性和粘液性癌;

5：卵巢外癌以腺癌為主,包括直腸陰道隔、陰道、膀胱等,但均較少見;

6：內(nèi)異癥惡變和外源性雌激素的應(yīng)用無明顯關(guān)系。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前國際公認(rèn)的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)Sampson的三原則:內(nèi)異癥和癌的組織學(xué)關(guān)系相類似;在同一卵巢中,內(nèi)異癥和癌并存;除外轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤及Scott增補(bǔ)的有良性內(nèi)異癥向惡性過渡的組織形態(tài)。治療

合并異位癥的卵巢癌與卵巢上皮性癌均采用手術(shù)+化療的方案進(jìn)行治療。對不能耐受化療或已結(jié)束化療需行鞏固治療的患者，補(bǔ)充孕激素、雌激素可能是一個良好的治療手段。手術(shù)治療：對于卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者的治療需注意以下幾點:

(1)當(dāng)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑>6cm時應(yīng)選擇手術(shù)治療，手術(shù)剝除的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫一定要進(jìn)行冰凍檢查，尤其是CA125較高、囊腫較大、壁內(nèi)見乳頭狀分枝時，以免漏診。(2)慎用穿刺抽液法。(3)采用雌激素長期治療時，應(yīng)加用適量的孕激素，以防癌變。(4)對于aEM患者根據(jù)具體情況給予預(yù)防性化療或密切隨訪