肝纖維化形成機理及治療

關于肝纖維化形成機理及治療第一頁，共四十頁，2022年，8月28日肝纖維化的形成過程Gressner提出，炎癥前、炎癥、炎癥后三步曲，講的是HSC活化過程（Gut，1994；35：1331-1333）Friedman提出起始與擴展階段（HSC活化）（JBiolChem2000，275：2247-2250）中國從血吸蟲病肝纖維化研究總結為肝細胞慢性受損→細胞因子網絡失調→ECM代謝異常（中華傳染病雜志，1993，11（3）：63-67）——關鍵是HSC的活化。

第二頁，共四十頁，2022年，8月28日

2008年Friedman總結近5年來肝纖維化發(fā)病機制的六大進展①MFB（成肌纖維細胞）的多源性；②HSC是調節(jié)肝臟炎癥與免疫重要因素；③闡明了HSC活化過程中基因（多基因、多途徑）及非基因因素；④不同病因肝病致肝纖維特異性途徑；⑤對肝臟巨噬細胞重要性再認識；⑥提出HSC與肝臟干細胞的狀態(tài)，肝臟再生與癌變有關（FriedmanGastroenterol2008;134(6):1655-1690）第三頁，共四十頁，2022年，8月28日1、全面認識肝纖維化的形成

肝纖維化是慢性非自限性肝損傷之后果，是一種可逆性創(chuàng)傷修復反應，與肝細胞再生、肝臟炎癥反應共同構成機體抗損傷反應。肝纖維化是發(fā)展到肝硬化必經階段，并與肝癌有關；纖維化不僅對肝功能有直接損害，也是門靜脈阻力增加的直接原因。對肝硬化病人而言，導致肝功能衰竭通常是瘢痕形成不是損傷，因此抗肝纖維化的治療十分重要(希夫肝臟病學，2006出版，P367-384）。第四頁，共四十頁，2022年，8月28日

對肝纖維化的認識，應從①形態(tài)學上講是肝結締組織（間質細胞、纖維、基質—蛋白多糖和非膠原糖蛋白）異常增生，肝竇毛細血管化（基底增厚和窗孔消失）。若伴有肝細胞結節(jié)性再生，假小葉形成稱肝硬化；早期肝硬化（S4）炎癥多尚在進行，纖維間隔寬大疏松，肝小葉改建尚不充分。

②生化考慮則為細胞外間質（ECM）合成、分泌增加，降解減少，肝內沉積增加，肝纖維化逐漸形成也就瘢痕形成；第五頁，共四十頁，2022年，8月28日

③細胞水平考慮是產生ECM主要細胞肝星狀細胞（HSC）被激活稱成肌纖維細胞(MFB)、增殖，合成、分泌大量的ECM，促ECM降解物質合成減少；④免疫學認為肝纖維化是CD8介導的疾病，活化的HSC可抑制T細胞的活化，活化的NK細胞可殺傷活化的HSC，但B細胞促進HSC的活化；現認為通過免疫調節(jié)作用可抗肝纖維化（Hepatology2008;48(3):759-769)）。第六頁，共四十頁，2022年，8月28日⑤基因水平則為參與ECM代謝的基因調控失調造成肝纖維化，具體講是促肝纖維化因子（TGFβ、CTGF、NF-κB、腎素、血管緊張素等）致ECM基因表達增強，抑制纖維化因子（IFN-γ、BMP-7、ARB等）致促降解的基因表達下降；促使基因表達到正常調控水平是抗肝纖維化的治療目的。第七頁，共四十頁，2022年，8月28日

目前治療主要針對HSC。TGFβ1在HBV感染中，抑制免疫應答與HVB復制減輕肝損傷（Hepatol2007;46:672）?，F認為有260個基因與肝纖維化有關（Hepatology2008;48(4，suppl):921A）。第八頁，共四十頁，2022年，8月28日從基因水平、細胞水平、生化與形態(tài)學去研究肝纖維化，已認識到它們之間存在不一致性，現臨床常用的肝纖維化指標在無肝纖維化的急性肝損傷期均可增高，但有肝纖維化病理改變者也可無肝纖維化指標異常，病理改變也不可能與血清生化改變完成一致，故主張多種指標聯合檢測和綜合分析診斷肝纖維化（Hepatology2008;47(2):370-372）第九頁，共四十頁，2022年，8月28日對肝纖維化發(fā)生與發(fā)展的機理全面認識可利于治療藥物的選擇、療程的安排與療效的判斷。Frideman認為抗肝纖維化治療很快成為臨床現實，臨床大夫頭腦中始終保持一個概念，就是即使晚期肝硬化也有逆轉之可能，代償期肝硬化已證實可逆。

第十頁，共四十頁，2022年，8月28日2、抗肝纖維化某些新的認識上世紀末，“對肝纖維化治療的基本認識”曾作詳盡討論，其中提及（1）肝纖維化治療與抗肝纖維化兩者含義不同，前者相當于慢性肝病的治療包括原發(fā)病與抗肝纖維化治療；（2）抗炎、抗肝損害藥物與抗肝纖維化藥物不同，后者是直接抗纖維化效果（下調瘢痕反應），而不是損傷消失后的間接效果；

第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日

（3）徹底治療原發(fā)病不能代替抗肝纖維化治療；（4）動物實驗結果與臨床結果差距可能甚大；（5）不同病因、不同程度、不同病期肝纖維化治療方法不同，效果也不一；（6）正確評價抗肝纖維化藥物臨床療效很難，需綜合分析。第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日

關于抗肝纖維化的新認識總結如下：（1）對肝星狀細胞（HSC）的活化已有更多了解?？偨YHSC的活化過程，認為細胞因子、基因多肽、ECM等均能致HSC的活化，（其認為促HSC活化因子有TGF-β、TGF-α、IL-1、IL-4、胰島素樣生長因子、IL-6、PDGF、單核細胞趨化因子、成纖維細胞生長因子，內皮素-1、去甲基腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、CTGF等）理論上講，抑制HSC活化者都有可能成為抗肝纖維化藥物，但是否有臨床意義需進一步研究。第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日（2）HSC與脂肪細胞相似性，如貯存脂肪，對脂肪介質反應及被相似的信號分子—過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）調節(jié)，PPARγ在維持HSC靜止狀態(tài)的表型具有重要作用，其減少，有助于HSC的活化。脂肪有益于HSC，有害于肝細胞?；罨疕SC有一定的胰島素抵抗。這些提示肝損傷與代謝綜合征之間的關系。第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日

（3）凋亡與肝纖維化關系密切。Canbay等總結肝細胞凋亡與炎癥、肝纖維化關系時，指出肝細胞的凋亡能誘導HSC的活化，抑制肝細胞凋亡的一個小分子半胱氨酸-天門冬氨酸蛋白酶抑制劑已發(fā)展為臨床試用；還可以通過RNA干擾技術（iRNA）阻止肝細胞凋亡而達抗肝纖維化治療目的。IFN-γ有抑制肝細胞凋亡，促進HSC凋亡。第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日KCI型膠原肝纖維化T1MP-1HSC凋亡↓TGFβ等因子凋亡小體凋亡刺激HSC活化HSC炎癥肝細胞凋亡調節(jié)ECM的合成慢乙肝使程序性細胞死亡受體-1（PD-1）T細胞損傷EvansAetal.Hepatology,2008,48(3):759-769第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日

（4）肝纖維化是一種多基因調控失調病。Friedman認為宿主的基因表型是肝纖維化進展的內源性決定因素，更多的與特異的基因和單個核苷酸多態(tài)性的聯系，很可能在以后5~10年內明確?；蛑委煹难芯繌膯位蜻M入多基因方面考慮。

第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日

（5）不同病因慢性肝病肝纖維化發(fā)生的相關因素不完全相同，治療也不同。慢丙肝與酒精性肝病肝纖維化進展相關基因完全不同，乙肝與丙肝致肝纖維化也有不同，提示在研究與選擇治療時也應考慮。第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日3、抗肝纖維化藥的分類

2006年美國Albanis和

Friedman總結抗肝纖維化治療藥物時，認為祛除原發(fā)病因致肝損傷最為重要，若不能徹底治愈原發(fā)病，抗肝纖維亦可獲益，。第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日（1）下調HSC的活化：IFN-γ和HGF動物實驗證明有抗肝纖維化作用；（2）中和HSC的增殖、纖維形成和收縮應答，主要有PDGF受體拮抗劑，對抗腎素—血管緊張系統（RAS）的藥物；（3）促進基質降解（TGFβ拮抗劑，增加MMP表達，抑制TIMP表達）；（4）促進HSC凋亡。第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日

2006年德國學者Gressner等將抗肝纖維化分為（1）纖維化的預防（Fibroprevention）即保護肝細胞，減少肝細胞損傷；（2）纖維靜止（Fibroetasis），即抑制HSC的轉化和ECM的合成，分別作用于HSC、細胞因子及其受體、氧應激類和膠原合成；（3）纖維分解（Fibrolysis），即降解ECM和促進活化HSC的壞死和凋亡。第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日4、抗肝纖維化的適應證抗肝纖維治療的適應癥：對一個具體病人而言，是否需抗肝纖維化治療至今尚缺乏一致性。第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日近年來特別強調抗病毒的重要性。2008年Kumar等報道1387例HBeAg無癥狀者，隨訪≥1年，經肝活檢證實：肝纖維程度與HBV-DNA≥105和<105、HBeAg陽性和陰、ALT異常和正常，年齡<30歲和≥50歲相關（Gastroenterol2008；134（5）：1376-1884）。

第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日

（1）凡適應抗病毒的乙、丙肝患者，首先應進行抗病毒治療。目前專家提出同時進行抗肝纖維治療，因活化的HSC具有抑制T細胞活化作用，不利于病毒清除。（2）若血清HBV-DNA或HCV-RNA為陰性，肝活檢肝纖維化分級≥S2或血清肝纖維化指標>正常值上限2倍應予抗肝纖維化治療；第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日（3）戒酒后酒精性肝纖維化、脂肪性肝纖維化（治療原發(fā)病后）、徹底殺蟲后日本血吸蟲病肝纖維化或其他原因引起的慢性肝病患者，若有血清肝纖維化指標增高或肝纖維化程度≥S2者，應予抗肝纖維化治療；（4）經降酶，退黃等對癥治療后，或肝功能正常的乙型、丙型感染者，若有肝纖維化指標異常，或蛋白電泳r%異常，或肝活檢肝纖維化程度≥S2者

第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日（5）肝硬化伴明顯黃疸、腹水者，或伴其他嚴重器質疾病，對這類病人不適用IFNγ抗肝纖維化治療，但可用其他藥物。臨床發(fā)現單純降酶治療，似有助于肝纖維化發(fā)展。在抗肝纖維化無效或效果欠佳時，要注意有無并發(fā)肝癌。

第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日5、抗肝纖維化西藥治療的選擇

Rockey總結慢性肝病抗肝纖維化治療時，將直接作用在纖維化損傷者稱特異性抗肝纖維化治療，列為動物實驗有效者的28種，不予介紹。列于試驗于人體的有12種。用于丙肝者有IL-10、IFN-γ和VitE。

第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日

IFNγ可以促進活化HSC凋亡，而IFN-α則有抑制活化HSC凋亡，因此IFN-α抗肝纖維化作尚不肯定，IFN-γ已有肯定的抗肝纖維化作用。IFN-γ治療進展丙型肝炎肝纖維化治療無效，可能IFN-γ對不同病因肝纖維化療效不一，也可能是因不同病變期（早、晚期）療效不一，我們臨床研究已提出晚期肝炎肝纖維化腹水者不適用IFN-γ治療。(一)IFN-γ與IFN-α第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日（二）安琺特（復方牛胎肝提取物片）在《中華肝臟病雜志》2004動物實驗與2007年臨床研究報道其抗肝纖維化療效。動物實驗用CCl4誘導大鼠肝纖維化實驗，與IFN-γ、復方鱉甲軟肝片比較，指標肝功能、肝膠原含量、肝纖維化SSS計分、α-SMA、TGFβ1、PDGF-BB、C-Ⅳ、LN、MMP-13、TIMP-1、電鏡等。三藥之間無明顯差異。

第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日（三）水飛薊賓（Silymarin）

植物水飛薊提取中提取的混合物，其中60%為水飛薊賓，文獻報道能活化肝細胞RNA聚合酶Ⅱ恢復ATP酶活性及谷胺甘肽含量，并能預防氧化應激所致細胞膜損傷。第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日（四）血管緊張素

（AT）與內皮素（EA）

受體拮抗劑

AT-Ⅱ是腎素-血管緊張素-醛固酮系統的主要介質。研究表明活化的HSC有大量AT-Ⅱ受體表達。AT-Ⅱ作用于其受體可迅速引起細胞內鈣濃度增加。并導致細胞收縮和增殖，AT-Ⅱ受體阻滯劑（ARB）可以阻斷該作用，降低肝纖維化指標（HA、LN、PCⅢ、C-Ⅳ），改善肝纖維化程度。選擇性AT-Ⅰ受體阻斷劑能減輕豬血清誘導肝纖維化，減少活化HSC數目，在體外能阻斷AT-Ⅱ所致HSC內TGFβmRNA的高表達。第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日（五）其他抗肝纖維化藥物

（1）己酮可可堿（PTX）

體外實驗顯示可抑制HSC激活，通過阻斷的PDGF的細胞內信號傳導而發(fā)揮作用，但豬無機磷中毒所致肝纖維化和膽管結扎所致大鼠肝纖維化療效不佳，雖可使CI的mRNA水平降低8倍，但使TIMP的加

mRNA水平增加2倍，熊莉娟等報道高劑量PTX對日本血吸蟲病肝纖維化小鼠肝臟TGFβ1和Ⅰ、Ⅲ型膠原表達有抑制作用。本研究均是感染后2周進行治療，共治療8周，全程為10周，吡喹酮在感染后2周，500mg/kg.d治療2天，與對照組（感染不治療）小鼠比較顯著為好。此說明感染血吸蟲的早期徹底殺蟲治療可獲得甚好的效果。

第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日（2）馬洛替酯（malotilate）

二硫戊環(huán)衍生物，肝臟蛋白產生的誘導劑，早在20世紀80年代初曾認為有前途的抗肝纖維化藥物，動物實驗有較好的抗肝纖維化作用，國人也有對其抗血吸蟲病肝纖維化動物實驗進行研究，亦獲較好的效果。該藥日本研究較多，其后發(fā)現對肝細胞有毒性作用，目下市售商品名為亞寶欣（馬洛替酯緩釋片），稱肝蛋白代謝改善劑，在“適應癥”有“晚期血吸蟲病”。黃疸、腹水者不宜使用。

第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日（3）多不飽和卵磷脂（PUL）Leiber等報道能減輕狒狒的酒精性肝硬化和人血白蛋白致大鼠肝纖維化。體外細胞培養(yǎng)對CI的mRNA表達無影響，能使HSC的膠原酶活性升高，多中心臨床研究在部分病例可延緩酒精性肝纖維化進展。（4）漢防己甲素（Tet）

原系降血壓藥，因其療效不佳，現已少用。上