急腹癥的鑒別診斷與處理修改zhd課件

1急腹癥的鑒別診斷與處理2她真生病了嗎？3為什么裝病多選擇肚子疼主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點(diǎn)腹痛的病理生理學(xué)基礎(chǔ)急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路小心陷阱致命性腹痛有哪些？急診處置原則5急診腹痛的流行病學(xué)特點(diǎn)腹痛癥狀約占來診患者的10%，其中相當(dāng)一部分病人在完成病史、查體和實(shí)驗(yàn)室檢查后仍診斷困難；老年人、免疫功能低下、育齡期婦女和孕婦的腹痛更應(yīng)提高警惕；老年人更容易發(fā)生危及生命的腹痛，包括憩室炎、主動脈瘤破裂、腸系膜血栓等；免疫功能低下病人，癥狀不典型、實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性、需要考慮的病原更多等；育齡期婦女和孕婦，警惕宮外孕所致腹痛、盆腔臟器、增大的子宮帶來的問題。67腹痛是最常見的主訴之一50歲以上患者的常見診斷：膽囊炎(21%)非特異性腹痛(16%)闌尾炎(15%)腸梗阻(12%)其他(憩室炎,疝,腫瘤,血管)50歲以下患者的常見診斷:非特異性腹痛(40%)闌尾炎(32%)膽囊炎(6%)腸梗阻和胰腺炎(各占2%)腹痛病理生理學(xué)機(jī)制傳導(dǎo)神經(jīng)纖維神經(jīng)末梢分布傳導(dǎo)速度對刺激反應(yīng)疼痛性質(zhì)定位性識別能力軀體痛軀體感覺神經(jīng)纖維致密快敏感劇痛準(zhǔn)確內(nèi)臟痛內(nèi)臟神經(jīng)纖維稀疏零散慢不敏感鈍痛定位模糊，范圍較彌散牽涉痛與病變器官為同一脊髓節(jié)段的神經(jīng)纖維過敏性疼痛固定在特定區(qū)域9內(nèi)臟痛（機(jī)械刺激和化學(xué)刺激）10牽涉痛11急性腹痛患者的診斷思路定位——根據(jù)腹痛部位及腹痛形成機(jī)制確定可能的受累臟器；定性——根據(jù)腹痛的性質(zhì)和伴隨癥狀確定腹痛的類型；定因——在定位和定性的基礎(chǔ)上結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查確定腹痛的病因1314腹部分區(qū)（九分法）1517腹痛部位所對應(yīng)的疾病腹痛部位腹內(nèi)病變腹外病變上腹部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛臍周

小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下腹部

右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤等

右輸尿管結(jié)石

下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)

尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等

左輸尿管結(jié)石18急性腹痛的診斷——定性

炎性性腹痛穿孔性腹痛梗阻性腹痛出血性腹痛損傷性腹痛缺血性腹痛全身性疾病及功能紊亂所

致急性腹痛病變性質(zhì)分類腹痛+腹膜刺激征+發(fā)熱

腹穿可抽出炎性滲出物。

腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張。

炎癥性急性腹痛19陣發(fā)性腹痛+腹脹+嘔吐+排泄功能障礙梗阻病位可以是胃腸道、膽道、尿道，腹脹和（或）相應(yīng)器官脹大明顯。胃腸道梗阻特征改變：痛，嘔，脹，閉

梗阻性急性腹痛21出血性急性腹痛22腹痛+休克+內(nèi)（或外）出血有肝癌，月經(jīng)過期，腹主動脈瘤，消化性潰瘍等病史。急性失血表現(xiàn)：面色蒼白，出冷汗，尿少，脈速，

血壓下降，休克?？梢娡獬鲅▏I血、便），內(nèi)出血（腹穿抽出不凝血或胃管內(nèi)有血液）

外傷史+腹痛+內(nèi)出血或腹膜炎體征有胸腹部外傷史，傷后有持續(xù)性腹痛?？涨慌K器損傷，出現(xiàn)腹膜炎體征，腹穿

有消化道分泌物或炎性液體。實(shí)質(zhì)性臟器損傷：腹穿有不凝血。損傷性急性腹痛23腹痛無固定部位，呈間歇性，一過性或不規(guī)則；

癥狀可輕，可重，體征輕無固定的腹痛壓痛，肌緊張及反跳痛。全身性疾病及功能紊亂所致急性腹痛25腹痛的定因診斷

常見引起腹痛的疾病特點(diǎn)總結(jié)病因與胃酸相關(guān)，燒灼痛、反酸、噯氣等癥狀；抑制胃酸很重要，警惕出血、穿孔等并發(fā)癥；胃鏡幫助大。轉(zhuǎn)移性右下腹痛是典型臨床表現(xiàn)2629主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點(diǎn)腹痛的病理生理學(xué)基礎(chǔ)急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路小心陷阱致命性腹痛有哪些？急診處置原則3031患者，男性，65歲，主因腹痛伴惡心1天來診，腹部脹痛，

尚能耐受，糖尿病史5年。查體：BP115/70mmHg,全腹軟，臍周輕壓痛、無反跳痛，腸

鳴音存在。

化驗(yàn)血糖28mmol/L,尿酮體（+）。

腹部B超未見異常，立位腹平片腸脹氣，無液氣平。按酮癥給予消酮降糖治療，癥狀緩解不明顯。1天后酮體消失，腹脹加重，腸鳴音明顯減弱，復(fù)查腹平片

少量液氣平，考慮腸梗阻，予禁食水，通便治療。小心陷阱132

2天后，腹脹仍不緩解，腹部查體輕度肌緊張，全腹

輕壓痛、反跳痛不明顯。

3天后，BP80/50mmHg,意識模糊，腹脹加重，腸鳴音

消失，腹部體征較前有所加重，行增強(qiáng)腹部CT檢查提

示腸系膜上靜脈血栓、腸梗阻、腹腔積液。

剖腹探查，小腸壞死1.8m，術(shù)后3天死亡

回天無力—可惜!33患者，女，15歲，因“腹痛惡心嘔吐半天”來診。查體：血壓85/72mmHg，面色蒼白，表情痛苦，腹肌稍緊

張，臍周、下腹壓痛（+），臍周、下腹反跳痛（+），以

麥?zhǔn)宵c(diǎn)為甚，腸鳴音弱。腹平片示：腹部腸管多個小液氣平面。考慮“闌尾炎”可能性大，予抗感染、補(bǔ)液治療。1h后腹痛加劇，突然意識喪失，血壓測不出，大動脈搏動消

失，立即CPR,3min后ROSC

床旁B超提示腹腔大量積液，腹穿抽出不凝血。小心陷阱234立即行剖腹探查，證實(shí)為右側(cè)輸卵管破裂出血，行部分輸卵管切除手術(shù)，腹腔積血3000+ml。術(shù)中自主心率110-120次/分，血壓68-99/40-52mmhg，血氧飽和度78%-98%。入晶體、膠體液合計(jì)3000ml，輸血合計(jì)12單位，輸血漿800ml。術(shù)后2天清醒，5天后撤機(jī)拔管，3周后出院。死而復(fù)生—真懸！主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點(diǎn)腹痛的病理生理學(xué)基礎(chǔ)急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路小心陷阱致命性腹痛有哪些？急診處置原則35363738主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點(diǎn)腹痛的病理生理學(xué)基礎(chǔ)急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路小心陷阱致命性腹痛有哪些？急診處置原則39急性腹痛的處置原則控制急性腹痛的主要目標(biāo)：——穩(wěn)定生命體征（ABC）——緩解疼痛和其他伴隨癥狀(鎮(zhèn)痛、止吐、

抑酸、解痙)——快速明確病因——必要時請專科會診4041腹痛的滿地打滾，能鎮(zhèn)痛嗎？患者真的有那么痛苦嗎？患者的意志力太薄弱了!

真嬌氣!“麻木”的急診科醫(yī)生4243鎮(zhèn)痛帶來的副作用急診科醫(yī)生的顧慮

可能會掩蓋病情影響醫(yī)生的判斷要是成癮了，可就麻煩了會抑制呼吸的會要命的尋找?guī)讉€不用鎮(zhèn)痛藥物的借口44

用了藥會產(chǎn)生很多的

不良后果堅(jiān)強(qiáng)一些，要向那些

永不屈服的革命先烈

們學(xué)習(xí)堅(jiān)持一會，診斷弄清

楚了，就好治了恐嚇+精神鼓勵+憧憬未來45關(guān)于腹痛的鎮(zhèn)痛治療沒有證據(jù)支持急性腹痛病人應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物會掩蓋癥狀，影響后續(xù)的判斷實(shí)際上，現(xiàn)有的證據(jù)支持使用鎮(zhèn)痛藥物.鎮(zhèn)痛藥物有助于明確最終需要手術(shù)治療的患者診斷.46用于腹痛的其它藥物胃酸過多引起的燒心痛可以用抑酸藥物緩解.腸道痙攣可以通過口服抗膽堿能藥物來緩解。雖然證據(jù)不多，也可考慮應(yīng)用包括阿托品、東莨菪堿、莨菪堿、苯巴比妥在內(nèi)的復(fù)合制劑。止吐藥物例如異丙嗪、氯丙嗪、昂丹司瓊、氟哌利多可用于惡心、嘔吐的治療。47其它措施對于懷疑腸梗阻且具有頑固性腹痛和嘔吐的病人應(yīng)選擇鼻胃管引流進(jìn)行胃腸減壓。對于懷疑腹腔感染的患者，應(yīng)立即選用廣譜抗菌藥物，腹腔感染多為混合感染，應(yīng)覆蓋腸道革蘭氏陰性、革蘭氏陽性細(xì)菌以及厭氧菌。48患者，男性，35歲，主因上腹痛3小時來診，疼痛劇烈，呈刀割樣持續(xù)性痛。查體：全腹肌緊張，有明顯壓痛、反跳痛。

實(shí)戰(zhàn)演練對此腹痛應(yīng)怎么辦？49患者，男性，23歲，腹痛、腹瀉3小時，腹痛呈陣發(fā)性絞痛。查體：腹軟，臍周有輕壓痛、無反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)。對此患者的腹痛又該怎么辦？實(shí)戰(zhàn)演練5051小結(jié)急診腹痛是常見