持續(xù)性枕橫位難產(chǎn)課件

持續(xù)性枕橫位難產(chǎn)大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱persistentoccipitotransversepositionbirthdifficulty類別產(chǎn)科/分娩異常/胎位異常概述持續(xù)性枕橫位是由于分娩時，胎頭以枕橫位銜接，在下降過程中，當(dāng)胎頭雙頂徑達(dá)到或接近中骨盆平面時，絕大部分可完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作，轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩。5%～10%直至分娩結(jié)束，胎頭枕部持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，仍然位于母體骨盆的后方或側(cè)方。過去對持續(xù)性枕橫位的定義是指胎頭以枕橫位銜接，至中骨盆或盆底，尚未轉(zhuǎn)至枕前位者，又稱胎頭低橫位(deeptraversearrest)。但我們認(rèn)為持續(xù)性枕橫位與持續(xù)性枕后位一樣，不論胎頭在骨盆哪一個平面均可能持續(xù)于枕橫位狀態(tài)。概述因此，其定義也應(yīng)為：凡正式臨產(chǎn)后，經(jīng)過充分試產(chǎn)至分娩結(jié)束時，不論胎頭在骨盆的哪一個平面，只要胎頭仍持續(xù)于枕橫位，均稱為持續(xù)性枕橫位。因而低橫位僅是發(fā)生在較低部位(中骨盆及中骨盆以下)的持續(xù)性枕橫位。根據(jù)國內(nèi)外的報道，大約50%的產(chǎn)婦，其胎兒以枕橫位入盆，枕橫位應(yīng)是頭位分娩的正常銜接方位。胎頭的矢狀徑大于雙頂徑，骨盆入口面的橫徑是最大徑，大于斜徑及前后徑，這是為什么胎頭易采取枕橫位入盆的原因。概述胎頭以枕橫徑入盆后，多數(shù)能自然旋轉(zhuǎn)至枕前位娩出。如果胎頭以枕橫位銜接，不能自然旋轉(zhuǎn)至枕前位，或者由枕后位向前旋轉(zhuǎn)至枕橫位停頓，均可形成持續(xù)性枕橫位。因此持續(xù)性枕橫位又與枕后位密切相關(guān)。持續(xù)性左枕橫或右枕橫位大約各占一半，其難產(chǎn)程度亦無明顯差別。流行病學(xué)雖然持續(xù)性枕橫位是最輕微的胎頭位置異常，其難產(chǎn)程度也是胎頭位置異常中的最輕者，但其手術(shù)率高達(dá)80%～90%，僅次于持續(xù)性枕后位。據(jù)全國難產(chǎn)協(xié)作組和重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院報道持續(xù)性枕橫位及持續(xù)性枕后位手術(shù)產(chǎn)率分別為90.4%及94.7%，其中剖宮產(chǎn)占49.6%及49.3%，周溶等報道持續(xù)性枕橫位及持續(xù)性枕后位的手術(shù)產(chǎn)率分別為80.48%及93.33%，剖宮產(chǎn)分別占手術(shù)產(chǎn)的12.2%及30.7%。周溶等(1994)所報道的持續(xù)性枕橫位的手術(shù)產(chǎn)率較全國難產(chǎn)協(xié)作組及重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院所報道的為低，但持續(xù)性枕后位的手術(shù)產(chǎn)率則與后兩組相仿。流行病學(xué)周溶等所報道持續(xù)枕橫位及持續(xù)枕后位剖宮產(chǎn)占手術(shù)產(chǎn)的百分比遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于后兩組。這與20世紀(jì)90年代對持續(xù)性枕橫位及持續(xù)性枕后位所下定義不同，更重要的是有的單位多用、早用徒手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，所以持續(xù)性枕橫位與持續(xù)性枕后位有更多產(chǎn)婦自然分娩與陰道助產(chǎn)。胡亞萍等1994年所報道266例持續(xù)性枕后位各種分娩方式所占的比例與周溶等報道相仿。(表1)

持續(xù)性枕橫位的產(chǎn)程時間，剖宮產(chǎn)者平均18小時，陰道分娩平均14小時，比持續(xù)性枕后位的產(chǎn)程時間短2小時，比正常分娩(枕前位分娩)長3小時。流行病學(xué)據(jù)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院介紹，141例持續(xù)性枕橫位中68例(48.23%)行剖宮產(chǎn)術(shù)，73例陰道分娩中，33例(23.40%)為胎頭吸引器轉(zhuǎn)位助產(chǎn)，31例(20.99%)徒手旋轉(zhuǎn)胎頭后產(chǎn)鉗助產(chǎn)，但其中有10例是胎頭吸引器助產(chǎn)失敗改行產(chǎn)鉗術(shù)，自然分娩僅9例(6.38%)。對母兒的危害與持續(xù)性枕后位相仿。但常常由于認(rèn)識上的錯誤，認(rèn)為持續(xù)性枕橫位是一種輕微的胎頭位置異常，胎頭位置低，陰道分娩的機會比持續(xù)性枕后位多，因此容易放松警惕，反而對胎兒造成嚴(yán)重后果。病因持續(xù)性枕橫位的發(fā)生，與持續(xù)性枕后位一樣受多種因素的影響。

1.骨盆形態(tài)及大小異常扁平型及男型骨盆易發(fā)生持續(xù)性枕橫位。據(jù)調(diào)查，兩者占43.23%，其中扁平型骨盆占23.88%。持續(xù)性枕橫位之所以好發(fā)于扁平型及男型骨盆是由于扁平型骨盆前后徑短小，而男型骨盆入口面前半部狹窄，使入口可利用的前后徑縮短，故在這兩型骨盆中胎頭多采取枕橫位入盆，扁平骨盆一系列橫徑增大，前后徑減小，故胎頭持續(xù)于枕橫位到盆底，稱胎頭低橫位，而男型骨盆則必須在到達(dá)中骨盆之前轉(zhuǎn)成枕前位，否則男型骨盆中骨盆橫徑短小，胎頭不能在此面中向前旋轉(zhuǎn)。病因

2.頭盆大小不稱妨礙枕橫位胎頭向前旋轉(zhuǎn)。

3.胎頭俯屈不良枕橫位仍可因胎頭俯屈不良，增大胎頭經(jīng)過產(chǎn)道的徑線，妨礙胎頭旋轉(zhuǎn)下降。

4.宮縮乏力自然的或由麻醉導(dǎo)致的宮縮乏力均可影響胎頭旋轉(zhuǎn)與下降。發(fā)病機制枕橫位分枕左橫位和枕右橫位。部分枕橫位下降過程中沒有內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作，或枕后位的胎頭枕部僅向前旋轉(zhuǎn)45°形成持續(xù)性枕橫位。持續(xù)性枕橫位雖能經(jīng)陰道分娩，但多數(shù)需用手或行胎頭吸引術(shù)將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出。臨床表現(xiàn)其他輔助檢查超聲顯像檢查準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上，可用超聲顯像了解枕橫位變化情況，及時進(jìn)行處理。診斷

1.骨盆檢查凡扁平型及男型骨盆，胎頭以枕橫位入盆者，應(yīng)警惕發(fā)生持續(xù)性枕橫位的可能性。

2.產(chǎn)程圖多異常枕橫位有難產(chǎn)表現(xiàn)時，產(chǎn)程圖所顯示的產(chǎn)程曲線異常，大致與持續(xù)性枕后位相同。

3.枕橫位體征特點(1)腹部檢查：母體腹部1/2被胎兒肢體占據(jù)，1/2為胎兒背部占據(jù)。恥聯(lián)上觸及胎頭比枕前位寬。枕橫位胎頭不俯屈時捫及胎頭兩側(cè)為枕額徑的兩端，平均為11.3cm，根據(jù)不同程度的俯屈可略小于此數(shù)。恥聯(lián)上摸到的顱頂不等高，胎頭枕骨所在一側(cè)高于額骨所在一側(cè)。診斷

(2)肛門檢查及陰道檢查：胎頭矢狀縫在骨盆橫徑上。剛臨產(chǎn)時，或遇有頭盆不稱時，胎頭可側(cè)屈減小入盆的徑線，胎頭以后不均傾勢入盆，讓后頂先入盆，利用骶骨陷凹向后退讓而使前頂由恥聯(lián)后滑下形成均傾勢，然后再下降。故胎頭矢狀縫先向前靠近恥聯(lián)，然后再回到骨盆正中橫徑，是正常分娩機轉(zhuǎn)。若枕橫位采取前不均傾勢入盆(前不均傾位)為異常分娩，將在以后章節(jié)中論述。枕右橫位時，前囟在骨盆左方，后囟在右方；枕左橫位時，前囟在骨盆的右方，后囟在左方。鑒別診斷

1.枕橫位后不均傾位合并頭盆不稱不能將枕橫位銜接伴下降困難一律診斷為前不均傾位，須與枕橫位后不均傾位伴有頭盆不稱相鑒別。后不均傾位合并頭盆不稱致使胎頭不能銜接及下降時，胎頭矢狀縫在骨盆橫徑偏前。左枕橫位的后不均傾位時，胎頭水腫在左頂骨上，右枕橫位的后不均傾位時，胎頭水腫在右頂骨上。此項可與前不均傾位相鑒別。

2.枕橫位均傾位二者共同點為胎頭矢狀縫均與骨盆橫徑一致。區(qū)別點在于枕橫位前不均傾位的胎頭入盆比枕橫位均傾位困難，陰道檢查矢狀縫不在骨盆平面中間而偏向骶岬，前不均傾位大多經(jīng)陰道分娩有困難。鑒別診斷產(chǎn)后胎頭頂骨部位有水腫可協(xié)助鑒別。

3.枕前位、枕后位前不均傾位時胎頭前囟與后囟均向后移，如左枕橫位前不均傾位入盆時，前囟在7～8點鐘位置，易誤認(rèn)為左枕前位，后囟在4～5點鐘位置，容易誤認(rèn)為左枕后位。診斷關(guān)鍵在于摸清矢狀縫走向，是否與骨盆橫徑平行，橫徑向骶岬移靠為前不均傾位。最后觀察胎頭水腫部位確定。前不均傾位經(jīng)陰道分娩多有困難，經(jīng)陰道分娩容易發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷。治療若宮頸口不能完全擴(kuò)張，或胎頭不能銜接者，則必須以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

2.產(chǎn)力不佳：凡頭盆無不稱，僅產(chǎn)力欠佳，如已進(jìn)入活躍期，可試用人工破膜及縮宮素靜脈點滴，促使產(chǎn)程進(jìn)展。宮頸擴(kuò)張3～5cm，即可將兩指伸入宮腔夾住胎頭向前旋轉(zhuǎn)，并配合體位(側(cè)臥位)及助手在腹部推送兒肩至脊前方位，若失敗可在宮頸口擴(kuò)張近開全，或開全以后，以拇指與四指自然分開握住兒頭向前旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)至前位后，胎頭一般均能很快下降，甚至可自然分娩，若未能達(dá)到自然分娩，即可以胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。治療若徒手旋轉(zhuǎn)失敗，能熟練掌握產(chǎn)鉗技術(shù)者亦可用Kjelland產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，再用一般產(chǎn)鉗牽引。胎頭低橫位并嵌頓于骨盆腔內(nèi)時，多半有出口面頭盆不稱，若勉強上產(chǎn)鉗，特別置入產(chǎn)鉗前葉時，有可能損傷膀胱。故準(zhǔn)備做產(chǎn)鉗轉(zhuǎn)位助產(chǎn)時，必須作詳細(xì)的陰道檢查，中骨盆及出口面前后徑不應(yīng)少于10.5cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑加后矢狀徑也不應(yīng)少于15cm，估計胎頭雙頂徑能夠通過中骨盆及出口面方可助產(chǎn)，否則應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。還應(yīng)根據(jù)胎兒大小作出頭盆評分，出口面頭盆評分≥6分者，不宜行陰道助產(chǎn)術(shù)。預(yù)后

1.對產(chǎn)婦的影響常發(fā)生繼發(fā)性宮縮乏力，引起產(chǎn)程延長，增加產(chǎn)后出血和宮內(nèi)感染機會。手術(shù)助產(chǎn)率增高，手術(shù)助產(chǎn)容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷；同時由于胎頭長時間壓迫軟產(chǎn)道，可致腸脹氣和尿潴留，甚至形成生殖道瘺；若產(chǎn)婦在較長時間內(nèi)未進(jìn)食，又未從靜脈補充營養(yǎng)及水分，還可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。

2.對胎兒的影響第2產(chǎn)程延長和手術(shù)助產(chǎn)可增加胎兒窘迫、胎兒頭皮水腫和血腫、顱內(nèi)出血及新生兒窒息等發(fā)生率，使圍生兒病死率增加。預(yù)后在處理持續(xù)性枕橫位時，如果無明顯的頭盆不稱，母嬰預(yù)后取決于接生者對主產(chǎn)方式掌握的熟練程度，以及是否有良好的產(chǎn)力?，F(xiàn)較高位置的枕橫位，經(jīng)充分試產(chǎn)后已由剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。經(jīng)陰道手術(shù)助產(chǎn)的產(chǎn)婦多數(shù)與先露較低的枕橫位，胎頭已經(jīng)達(dá)中骨盆及中骨盆一下，如果在宮縮時幫助旋轉(zhuǎn)抬頭，因胎頭鑲嵌于骨盆之間，徒手旋轉(zhuǎn)往往難以成功，而產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)對母體產(chǎn)道的損傷較大。筆者認(rèn)為，利用胎頭吸引器，待負(fù)壓形成后，在宮縮間隙期將胎頭向上推動，使胎頭在骨盆內(nèi)略有松動，然后再進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，并在宮縮時牽引胎頭，成功的機會較大，對母兒的影響較小。預(yù)防持續(xù)性枕橫位在胎頭位置異常中發(fā)生率最高，也是最輕微的胎頭位置異常，其難產(chǎn)的程度是胎頭位置異常中最輕者。但是，手術(shù)產(chǎn)率高，雖剖宮產(chǎn)率低于持續(xù)性枕后位，陰道助產(chǎn)率卻高于持續(xù)性枕后位。又因為是最輕微的胎位異常，