icu鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛2課件

ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛ICU定義鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是重癥加強(qiáng)病房的基本治療。其狹義定義特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘。ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的削除焦慮和緊張?jiān)黾渔?zhèn)痛效果幫助眨眼增加病人對(duì)氣管插管和機(jī)械通氣的耐受允許有創(chuàng)性治療監(jiān)測(cè)操作的開(kāi)展削除不良的記憶減輕痛苦減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)臟器的功能心里因素與家人隔離孤獨(dú)無(wú)助病情危重重大手術(shù)擔(dān)心預(yù)后死亡患者造成的負(fù)面影響環(huán)境因素監(jiān)護(hù)設(shè)備的警報(bào)聲搶救其他病人的聲音其他病人的聲音緊張的工作氣氛明亮的照明光線(xiàn)等疼痛和肢體約束因素監(jiān)護(hù)儀的導(dǎo)線(xiàn)各種靜脈動(dòng)脈管道引流管胃管和導(dǎo)尿管肢體活動(dòng)受制危重病醫(yī)生追求的目標(biāo)舒適與安全鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU病人的常規(guī)治療重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)時(shí)刻牢記，我們?cè)趽尵壬委熂膊〉倪^(guò)程中，必須同時(shí)盡可能的減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指征疼痛；是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生一種不適感覺(jué)。原發(fā)病、各種監(jiān)測(cè)治療手段和長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)、氣管插管（隱匿因素）焦慮；一種強(qiáng)烈憂(yōu)慮，不確定或恐懼狀態(tài)。其特征包括身體癥狀(如心慌、出汗)和緊張感疼痛（鎮(zhèn)靜）對(duì)環(huán)境厭惡、對(duì)末來(lái)憂(yōu)慮（對(duì)其安慰，完善環(huán)境）是多種原因引起的一過(guò)性意識(shí)紊亂狀態(tài)，臨床特征是短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變，診斷關(guān)健是意識(shí)清晰度下降或覺(jué)醒程度降低。譫妄改善人機(jī)對(duì)抗（氣道壓高、呼吸頻率快等）睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能，(使得患者焦慮、抑郁或恐懼甚至躁動(dòng)。延緩疾病恢復(fù))改善環(huán)境(非藥物療法，藥物治療）臨床患者的搶救與去世譫妄病人首選氟哌啶疼痛評(píng)估疼痛:因損傷、炎癥刺激或情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適感覺(jué)。最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人自述。疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛部位、特點(diǎn)、加重及減輕的因素和強(qiáng)度。視覺(jué)模擬法用一條100mm的水平直線(xiàn)，兩端分別定為不疼到最疼，由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫(huà)垂線(xiàn)標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。數(shù)字評(píng)分法一條從0——10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛面部表情評(píng)分法由六種面部表情及0－10分（或0－5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由患者選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度相對(duì)于全身麻醉患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛不同，對(duì)ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療更加強(qiáng)調(diào)“適度“概念，“過(guò)度”與“不足”都可能給患者帶來(lái)?yè)p害；為此，需要重癥患者疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。不足：躁動(dòng)－增加護(hù)理工作量、意外翻動(dòng)、意外撥管風(fēng)險(xiǎn)率高、過(guò)度吞咽導(dǎo)致喉頭水腫。過(guò)度：抑制胃腸蠕動(dòng)導(dǎo)致消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增加、抑制心血管系統(tǒng)。難以準(zhǔn)確的觀(guān)察病人，需要較昂貴的影像及其他檢查，可能貽誤治療時(shí)間，廷長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，廷長(zhǎng)ICU住院時(shí)間鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療包括兩方面：即藥物治療和非藥物治療。實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前盡可能使用非藥物手段去除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因，鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛并不等同，對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的患者，應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在祛除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助患者克服焦慮，誘導(dǎo)眨眼和遺忘的進(jìn)一步治療。ICU常用鎮(zhèn)靜劑常用鎮(zhèn)靜劑咪達(dá)安定異丙酚安定非常用鎮(zhèn)靜劑異丙唪氯丙唪羥丁酸鈉氟哌啶醉咪達(dá)安定－力月西無(wú)注射痛典型的苯二氮類(lèi)藥理活性，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、安眠、肌肉松弛、抗驚厥作用，可產(chǎn)生短暫的順應(yīng)性遺忘。藥理作用特點(diǎn)為起效快（2－3分鐘），代謝滅活快，持續(xù)時(shí)間短。無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用毒性小，安全范圍大。副作用劑量依賴(lài)性呼吸循環(huán)抑制藥物蓄積耐藥的產(chǎn)生戒斷癥狀；躁動(dòng)、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌痙攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動(dòng)、震顫、惡心、嘔吐、出汗感覺(jué)異常、譫忘和癲癇發(fā)作。防止；停藥不可快速中斷，而是有計(jì)劃的逐淅減量。副作用注射疼痛；可用1%利多卡因?qū)瓜齽┝恳蕾?lài)性呼吸循環(huán)抑制。脂代謝負(fù)荷增加。感染術(shù)中知曉偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)偶見(jiàn)病人失效異丙酚輸注綜合征咪達(dá)安定+異丙酚為最佳組合協(xié)同作用費(fèi)用降低安全性更高減少異丙酚用量50%用法：咪達(dá)安定0.1mg/kg誘導(dǎo)，1分半鐘后異丙酚1－2mg/kg靜推之后咪達(dá)0.1mg/kg/h+異丙酚1-2mg/kg/h同時(shí)維持靜滴ICU常用鎮(zhèn)痛藥－阿片類(lèi)藥物嗎啡芬太妮哌替啶凱芬阿片類(lèi)藥物容量問(wèn)題肝腎功能成癮過(guò)量－給予納絡(luò)酮拮抗阿片類(lèi)藥物的藥理作用鎮(zhèn)痛減少刺激的傳入鎮(zhèn)靜免疫節(jié)制三種阿片類(lèi)藥物比較等效劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜副作用嗎啡弱中組織胺釋放血管擴(kuò)張

芬太妮中弱組織胺釋放血管擴(kuò)張哌替啶強(qiáng)弱肌僵鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥心血管并發(fā)癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥為低血壓，在給予患者負(fù)荷劑量伯鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥后，約90%和患者都有不同程度的血壓降低。收縮壓一般下降〈20%。低血壓發(fā)作時(shí)間短暫，一般不需要處理即可恢復(fù)，只有少數(shù)患者需補(bǔ)充液體或應(yīng)用升壓藥。呼吸并發(fā)癥深度鎮(zhèn)靜的患者，呼吸道的纖毛運(yùn)動(dòng)消失，肺分泌物不能排除，從而增加呼吸道阻塞和肺部感染的機(jī)會(huì)。同時(shí)，過(guò)深鎮(zhèn)靜時(shí)間較長(zhǎng)或肌松藥有量過(guò)大，還有可能使患者的呼吸肌萎縮，造成機(jī)械通氣撤離困難。為避免藥物蓄積和藥效延長(zhǎng)，可在鎮(zhèn)靜過(guò)程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，即每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥