兒童常見良性腫瘤和囊腫課件

口腔頜面部囊腫

CystsofOralandMaxillo-facialRegion

口腔頜面部良性腫瘤

TumorsofOralandMaxillo-facialRegion

口腔頜面部囊腫

分類軟組織囊腫潴留囊腫粘液腺囊腫皮脂腺囊腫舌下腺囊腫腮腺囊腫發(fā)育性囊腫皮樣或表皮樣囊腫甲狀舌管囊腫鰓裂囊腫頜骨囊腫根端囊腫始基囊腫含牙囊腫角化囊腫牙源性囊腫非牙源性囊腫面裂囊腫血管外滲性囊腫涎腺粘液腺囊腫青少年常見，好發(fā)于下唇及舌尖腹側(cè)，邊緣清晰，呈透明小泡狀，無痛。多有損傷史（局況咬傷最常見）。一般黃豆大小，質(zhì)地中等，粘液淡棕黃色，表面粘膜白色易復(fù)發(fā)，破潰后流出粘稠白色液體，腫物暫時(shí)消失，但破潰處很快愈合，腫物重新出現(xiàn)。臨床特點(diǎn)診斷1．反復(fù)發(fā)作，口腔粘膜下小的透明小泡狀腫物，泡內(nèi)容物為粘稠的蛋清狀液；有局部咬傷史。破裂后流出透明無色粘液史。初次發(fā)作者可無此病史。2．好發(fā)于下唇、舌尖、舌下以及頰粘膜，呈淡藍(lán)色柔軟狀腫塊，境界清楚，基底部可活動(dòng)，有時(shí)突出表面呈魚泡狀，一般直徑在0．5—lcm左右。3.病理學(xué)診斷證實(shí)。手術(shù)治療法:碘伏常規(guī)消毒后，以2%利多卡因局部浸潤麻醉，麻醉生效后，舌鉗夾持囊腫部位，充分暴露.,11號尖刀片順粘膜紋理作一梭形切口,切開粘膜,直達(dá)粘膜下層，在粘膜下層囊壁外以小剪刀銳性分離囊壁；取出囊腫及周圍增大的腺泡,盡量完整摘除，碘伏消毒創(chuàng)面，間斷縫合粘膜創(chuàng)口。對反復(fù)損傷而成瘢痕者,將瘢痕、囊腫一并切除,縫合創(chuàng)口,5~7天后拆線。囑患者術(shù)后7天進(jìn)半流質(zhì)食物,避免刺激性食物,含漱劑飯后含漱,適當(dāng)應(yīng)用抗生素以減輕術(shù)后水腫和預(yù)防感染。舌下腺囊腫●病因：其發(fā)生的原因有兩個(gè)：一是由于腺體導(dǎo)管遠(yuǎn)端堵塞，而黏膜又持續(xù)分泌，致使近端擴(kuò)張形成上皮囊腫，此被稱為潴留囊腫；另一種是由于腺體破損，黏液外漏進(jìn)入組織間隙，形成無上皮襯里的囊腫，稱為外滲性囊腫?！衽R床表現(xiàn)：青少年常見，位于舌下區(qū)，呈淺紫色腫物，有波動(dòng)感，似蛤蟆氣囊，故又稱“蛤蟆腫”。1.單純型占大多數(shù)。囊腫位于舌下區(qū)，呈淺紫藍(lán)色，捫之柔軟有波動(dòng)感。常位于口底一側(cè)。較大的囊腫可將舌抬起，狀似“重舌”。囊腫因創(chuàng)傷而破裂后，流出黏稠而略帶黃色或蛋清樣液體，囊腫暫時(shí)消失。數(shù)天后創(chuàng)口愈合，囊腫長大如前。2.口外型又稱潛突型。主要表現(xiàn)為下頜下區(qū)腫物，而口底囊腫表現(xiàn)不明顯。觸診柔軟，與皮膚無粘連，不可壓縮。3.啞鈴型為上述兩型的混合，即在口內(nèi)舌下區(qū)及口外下頜區(qū)均可見囊性腫物。手術(shù)方法手術(shù)治療舌下腺囊腫的關(guān)鍵是完整摘除舌下腺,對囊壁盡量摘除,但不做絕對要求。這是因?yàn)樯嘞孪倌夷[不是真性囊腫,其囊壁無上皮,不分泌囊液。由口內(nèi)頜舌溝舌下皺壁的外側(cè)作弧形切口,摘除舌下腺及全部或部分囊壁;縫合口底切口動(dòng)作要輕巧,防止撕裂口底粘膜,為防止粘膜內(nèi)卷,應(yīng)采用褥式加間斷縫合,個(gè)別口底粘膜有缺損,張力較大的病例,加用一條碘紡紗條覆蓋切口并縫合舌腹粘膜與下頜骨內(nèi)側(cè)粘膜固定?？趦?nèi)粘膜下留置橡皮膜引流,口外患側(cè)頜下加壓包扎。手術(shù)后1d拆除口內(nèi)引流條,7-10d拆除口外縫線,口內(nèi)縫線可自行脫落。術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥1.術(shù)中出血：部位在下頜骨體部內(nèi)側(cè)下方；2.術(shù)后出血：多在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生。出血原因：術(shù)中止血不徹底，術(shù)后病人咳嗽、進(jìn)食硬食。3.舌麻木：多于術(shù)后兩月內(nèi)。兩月后可恢復(fù)。4.術(shù)中損傷頜下腺導(dǎo)管：需術(shù)中行導(dǎo)管移位術(shù)。皮樣/表皮樣囊腫臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡早，多見于嬰兒。皮損為直徑1～5cm的皮下結(jié)節(jié)，表面皮膚可活動(dòng)，但基底常粘連固定，質(zhì)較軟，囊腫表面的粘膜或皮膚均光滑,觸診時(shí)囊腫堅(jiān)韌而有彈性,有波動(dòng)或面團(tuán)樣感。一般增長緩慢。腫物可突向口內(nèi)者,可將舌推向后上方,影響語言及吞咽功能。腫物突向頦下者,引起頦部膨隆。腫物也可同時(shí)突向口內(nèi)及頦下,在舌下區(qū)及頦下區(qū)均可觸及腫物。大多位于口底正中處。囊腫的感染與瘺管:感染后口底腫脹顯著,開口于舌背中線處,囊腫感染時(shí)有分泌物自瘺管口溢出。治療方法1.急性炎癥期處理:首先全身應(yīng)用足量有效的抗生素控制感染,當(dāng)局部穿刺有膿時(shí),則配合“置換療法”,即局麻下于距膿腔最近處用9號針頭穿刺抽凈,再用甲硝唑注射液沖洗膿腔并抽出,然后將慶大霉素8萬u、潔霉素0.6g注入囊腔內(nèi),每日1次,共2~3次,急性炎癥即可控制,以后再擇期手術(shù)摘除囊腫。2.手術(shù)摘除:一般在局麻下進(jìn)行,對于兒童及精神高度緊張者可行全麻。切口進(jìn)路根據(jù)囊腫的類型選擇。可采用舌腹正中縱形切口進(jìn)路、口底粘膜弧形切口進(jìn)路、頦下皮膚弧形切口進(jìn)路。

并發(fā)癥的預(yù)防(1)術(shù)中并發(fā)癥主要有:舌下腺損傷、頜下腺導(dǎo)管損傷、舌神經(jīng)損傷及舌深動(dòng)、靜脈損傷等。預(yù)防:由于皮樣和表皮樣囊腫囊壁較厚,只要緊沿囊壁表面作鈍性分離,就可以避免損傷上述重要結(jié)構(gòu)。有反復(fù)感染史的囊腫常與周圍組織粘連,剝離時(shí)應(yīng)視野清楚,小心操作,切口不要太靠近舌下肉阜。(2)術(shù)后并發(fā)癥主要有:口底出血、水腫以及由此引起的上呼吸道梗阻。預(yù)防:術(shù)中減少損傷,牢固結(jié)扎損傷的舌深動(dòng)、靜脈及其他活躍出血點(diǎn);術(shù)末放置引流條,術(shù)后局部冷敷或口含冰塊2~3天,或者局部加壓包扎，可有效地防止術(shù)區(qū)腫脹,并全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。若發(fā)現(xiàn)口底腫脹發(fā)展很快,應(yīng)及時(shí)探查止血,以防窒息。甲狀舌管囊腫是一種發(fā)育異常，它可發(fā)生于頸部中線舌盲孔至胸骨切跡之間的任何部位，但以頸中線舌骨下方為最常見部位。兒童多見，占50％，因此，兒童頸前部腫物的診斷應(yīng)首先考慮此病。本病多無自覺癥狀，生長緩慢，呈圓形，合并感染時(shí)有局部疼痛，多為腫塊突然增大，伸舌和吞咽時(shí)頸部脹痛。診斷

超聲是甲狀舌管囊腫初步診斷的主要手段，而CT和核磁共振成像(MRI)只作為輔助診斷。位于舌骨或舌骨下水平，單房薄壁，并有后回聲增強(qiáng)。多數(shù)囊腫為低回聲或不均一回聲。厚壁和內(nèi)隔的存在提示炎癥的發(fā)生。仔細(xì)評估甲狀舌管囊腫的超聲圖像有助于做出準(zhǔn)確的術(shù)前診斷。鑒別診斷①腮裂囊腫：也是常見頸部先天性疾病之一，其發(fā)病部位常位于一側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)，超聲圖像可以與甲狀腺舌管囊腫相似，但該腫物不隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)；異位甲狀腺：腫物多位于舌根處,呈紫藍(lán)色,質(zhì)地柔軟,界線清楚,常在青春期增大而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。少數(shù)位于喉前正中者易誤診為甲狀舌管囊腫,如誤切除可造成患兒甲狀腺功能低下。因此,術(shù)前常規(guī)B超檢查,了解有無正常的甲狀腺組織是非常重要的,對可疑病例應(yīng)行甲狀腺同位素掃描,以進(jìn)一步明確診斷。③頸部皮樣囊腫：不隨吞咽或伸舌動(dòng)作上下移動(dòng),穿刺檢查可抽出乳白色豆渣樣分泌物。超聲：內(nèi)回聲不均勻，有強(qiáng)度不等的斑團(tuán)狀軟組織回聲或伴聲影的骨、牙強(qiáng)回聲；④脂肪瘤：該病變?yōu)閷?shí)性包塊，內(nèi)部呈較均勻的增強(qiáng)回聲，后方回聲無增強(qiáng)效應(yīng)。⑤甲狀腺峽部腫物：位置偏低，周圍有甲狀腺組織包繞，隨甲狀腺上下同步運(yùn)動(dòng)。⑥先天性囊狀淋巴瘤：此病系淋巴系統(tǒng)發(fā)育異常所致，頸部發(fā)病率最高，好發(fā)部位在外側(cè)頸三角部，囊腫內(nèi)容物為淋巴液，可同時(shí)在腋窩、胸、頰部發(fā)現(xiàn)囊性物。⑦頸部淋巴結(jié)腫大：腫大的淋巴結(jié)常為多發(fā)，腫物表淺,質(zhì)地較硬,有壓痛多普勒顯示常有血流信號，其后方回聲不增強(qiáng)，不隨吞咽而運(yùn)動(dòng)，若為頸中線單個(gè)淋巴結(jié)腫大，則鑒別難度大，CDFI可顯示淋巴門強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)及血流信號。

外科治療甲狀舌骨囊腫均需手術(shù)治療，手術(shù)的主要原則是防止復(fù)發(fā)。如囊腫合并急性感染或并瘺管形成則需先行抗生索治療控制癥狀，感染癥狀控制后再行手術(shù)治療。手術(shù)采用甲狀舌骨囊腫切除術(shù)，取舌下頦下區(qū)與頸前正中區(qū)交界處皮紋橫切口，把皮膚及頸闊肌向上下拉開，縱行分開頸前肌群，從甲狀腺峽部向上剝離到舌骨(沿囊腫或瘺管剝離至舌骨)，剝離舌骨上下和囊腫兩側(cè)至舌骨小角，切除囊腫及瘺管并于高位結(jié)扎或縫扎，對可疑殘留組織作電凝及環(huán)形縫合翻預(yù)防性處理，力求消滅其復(fù)發(fā)的條件，同時(shí)切除舌骨中段約0．5-1．0cm?？p合止血，拉攏縫合舌骨殘端，因從盲孔可能發(fā)出多條管，應(yīng)把舌骨上面組織充分切除，盡量減少復(fù)發(fā)的可能，術(shù)后繼續(xù)抗炎對癥治療。鰓裂囊腫鰓裂囊腫鰓裂囊腫為發(fā)育異常性囊腫，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為系胚胎時(shí)期鰓裂的殘余組織所形成，也有學(xué)者認(rèn)為是第一、二鰓弓發(fā)育不良和錯(cuò)位與個(gè)體胚胎發(fā)育期局部缺血性損害有關(guān)，還有學(xué)者認(rèn)為是良性淋巴結(jié)病變即所謂的良性淋巴上皮囊腫，按照不同的發(fā)生部位鰓裂囊腫被分為第一、二和第三鰓裂來源。臨床特點(diǎn)臨床上最常見的鰓裂囊腫來源于第二鰓裂。位于頸側(cè)部，下頜角以下，肩胛舌骨肌水平以上，多在舌骨水平，胸鎖乳突肌上1／3前緣處，一般發(fā)生于青春期，為一界限清楚的囊性腫物，可活動(dòng)。類型第一腮裂囊腫及瘺管較少見，由第1、2鰓弓未正常融合所致，瘺管的外瘺口多位于下頜角后下方至舌骨平面的胸鎖乳突肌前緣，內(nèi)瘺口位于外耳道軟骨部、耳屏、乳突等處。瘺管與面神經(jīng)關(guān)系密切且變異較大。囊腫可位于瘺管的任何部位。第二腮腺囊腫及瘺管多見，由第2鰓弓或第2鰓溝閉合不全引起，大多數(shù)外瘺口位于胸鎖乳突肌前緣下1/3處，瘺管經(jīng)頸闊肌下沿頸動(dòng)脈鞘上行，穿越頸動(dòng)脈分叉，到達(dá)腭扁桃體窩，內(nèi)瘺口位于此。囊腫多位于胸鎖乳突肌前緣中1/3處。第三腮腺囊腫及瘺管較少見，外瘺口位于胸鎖乳突肌前緣下段，瘺管經(jīng)頸動(dòng)脈之前入梨狀窩，內(nèi)瘺口位于此處。臨床表現(xiàn)一般無癥狀，可在無意間發(fā)現(xiàn)頸部有頸側(cè)有一無痛性腫塊，大小不一，圓形或橢圓形，與皮膚無黏連，可活動(dòng)，呈囊性感，繼發(fā)感染時(shí)，囊腫迅速增大，局部壓痛。外瘺口有持續(xù)性或間歇性分泌物溢出，部分患者覺口內(nèi)有臭味。較大的完全性瘺管者，進(jìn)食時(shí)可有水或奶自瘺空溢出。繼發(fā)性感染時(shí)可有瘺孔周圍紅腫，有膿性分泌物溢出。診斷根據(jù)病史及瘺管和囊腫所在位置，不難做出診斷。但瘺管應(yīng)與頸淋巴結(jié)結(jié)核性瘺管鑒別。第1鰓裂瘺伴有耳流膿者，應(yīng)與化膿性中耳炎鑒別。囊腫者有時(shí)需與囊狀水瘤鑒別，后者位于頸后三角區(qū)，囊腫透亮呈多房性，透光試驗(yàn)陽性。針吸病檢：細(xì)探針或硬膜外導(dǎo)管經(jīng)外口探入查明瘺管行徑。孤立性囊腫或合并囊腫的瘺管囊腫為最佳輔助檢查手段;通?？沙槌鳇S白色或灰黃色黏液或濃稠上皮樣分泌物。經(jīng)外瘺口注入生理鹽水、美藍(lán),通過內(nèi)鏡觀察和患者感知,有助于了解有無內(nèi)瘺口。病檢常可見膽固醇晶體,如鏡下見到鱗狀上皮及其角化物或柱狀上皮即可確診。CT通常表現(xiàn)為類圓形或橢圓形軟組織塊影,中心密度低,不強(qiáng)化,但囊壁(邊緣)可強(qiáng)化,界清。MRI根據(jù)其囊內(nèi)容物性狀(蛋白含量)不同而呈T1WI和T2WI不同信號值;一般在T1WI呈均勻低信號、界清,T2WI呈均勻高信號;若囊腫合并感染,則T1WI呈高信號,而T2WI不變。B超則示內(nèi)部無回聲反射、后方回聲增強(qiáng);囊腫合并感染時(shí),囊內(nèi)呈低弱回聲暗區(qū),分布不均。彩超：可顯示囊腫的血流信息及其與頸部大血管的關(guān)系。瘺管者可經(jīng)外瘺口注入造影劑行X線攝片或CT掃描,了解瘺管走行并確診,亦可行食管稀鋇造影點(diǎn)片,以了解內(nèi)瘺口及瘺管的走行,用以檢查第三、四鰓裂瘺管有一定的陽性率。影像學(xué)檢查治療徹底切除囊腫及瘺管。尤其是瘺管較細(xì)或有分支者更應(yīng)警惕瘺管殘留及術(shù)后復(fù)發(fā)。如繼發(fā)感染，先控制感染，然后手術(shù)。(一)牙源性頜骨囊腫1.根尖周囊腫是由于根尖肉芽腫，慢性炎癥的刺激，引起牙周膜內(nèi)的上皮殘余增生。增生的上皮團(tuán)中央發(fā)生變性與液化，周圍組織液不斷滲出，逐漸形成囊腫。如果根尖肉芽腫在拔牙后未作適當(dāng)處理仍殘留在頜骨內(nèi)而發(fā)生的囊腫，則稱為殘余囊腫。2.始基囊腫發(fā)生于成釉器發(fā)育的早期階段，釉質(zhì)和牙本質(zhì)形成之前，在炎癥和損傷刺激后，成釉器的星形網(wǎng)狀層發(fā)生變性，井有液體滲出，蓄積其中而形成囊腫。二、頜骨囊腫(一)牙源性頜骨囊腫3.含牙囊腫又稱濾泡囊腫。發(fā)生于牙冠或牙根形成之后，在縮余釉上皮與牙冠面之間出現(xiàn)液體滲出而形成含牙囊腫?？蓙碜砸粋€(gè)牙胚(含一個(gè)牙)；也有來自多個(gè)牙胚(含多個(gè)牙)者。4.牙源性角化囊腫系來源于原始的牙胚或牙板殘余；囊內(nèi)為白色或黃色的角化物或油脂樣物質(zhì)。角化囊腫可以癌變。根端囊腫含牙囊腫角化囊腫

正中囊腫腭中縫或下頜骨中縫球上頜囊腫上頜側(cè)切牙與尖牙之間鼻腭囊腫切牙管內(nèi)或附近(一)牙源性頜骨囊腫[臨床表現(xiàn)]

頜骨牙源性囊腫多發(fā)生于青壯年?？砂l(fā)生于頜骨任何部位。根端囊腫多發(fā)生于前牙；始基囊腫、角化囊腫則好發(fā)于下頜第三磨牙區(qū)及下頜支部；含牙囊腫除下頜第三磨牙區(qū)外，上頜尖牙區(qū)也是好發(fā)部位。(一)牙源性頜骨囊腫[臨床表現(xiàn)]生長緩慢，初期無自覺癥狀。若繼續(xù)生長，骨質(zhì)逐漸向周圍膨脹，則形成面部畸形。如果囊腫發(fā)展到更大時(shí)，表面骨質(zhì)變?yōu)闃O薄之骨板，捫診時(shí)可有乒乓球樣的感覺，并發(fā)出所謂羊皮紙樣脆裂聲，最后此層極薄的骨板也被吸收時(shí)，則可發(fā)生波動(dòng)感。(一)牙源性頜骨囊腫[臨床表現(xiàn)]由于頜骨的頰側(cè)骨板一般較舌側(cè)為薄，所以一般囊腫大多向頰側(cè)膨脹；但角化囊腫可有1／3病例向舌側(cè)膨脹，并穿破舌側(cè)骨壁。當(dāng)下頜囊腫發(fā)展過大，骨質(zhì)損壞過多時(shí)，可能引起病理性骨折。如鄰近牙受壓，根周骨質(zhì)吸收，可使牙發(fā)生移位、松動(dòng)與傾斜。(一)牙源性頜骨囊腫[臨床表現(xiàn)]根端囊腫可在口腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)深齲、殘根或死髓牙。始基、含牙及角化囊腫則可伴先天缺牙或有多余牙。如因拔牙、損傷使囊腫破裂時(shí)，可以見到囊內(nèi)有草黃色或草綠色液體流出；如為角化囊腫，則可見似皮脂樣物質(zhì)。囊腫如有繼發(fā)感染，則出現(xiàn)炎癥現(xiàn)象，病員感覺脹痛、發(fā)熱、全身不適等。除根端囊腫外，其他牙源性囊腫均可轉(zhuǎn)變?yōu)榛蛲瑫r(shí)伴有成釉細(xì)胞瘤存在；角化囊腫還有顯著的復(fù)發(fā)性和癌變能力。(一)牙源性頜骨囊腫[診斷]可根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)。穿刺是一種比較可靠的診斷方法；穿刺可得草黃色囊液，在顯微鏡下可見到膽固醇晶體；角化囊腫大多可見黃、白色角蛋白樣(皮脂樣)物質(zhì)混雜其中。將抽出物作角蛋白染色檢查均有助于對角化囊腫的診斷。(一)牙源性頜骨囊腫[診斷]

x線檢查對診斷有很大幫助。囊腫在x線片上顯示為一清晰圓形或卵圓形的透明陰影，邊緣整齊，周圍常呈現(xiàn)一明顯白色骨質(zhì)反應(yīng)線，但角化囊腫中有時(shí)邊緣可不整齊。根端囊腫在口腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)深齲、殘根或死髓牙。其他牙源性囊腫在口內(nèi)可能有缺牙。應(yīng)當(dāng)指出：臨床上牙源性囊腫與成釉細(xì)胞瘤，尤其是囊腫與成釉細(xì)胞瘤同時(shí)存在的病例，有時(shí)很難區(qū)別，須借助病理檢查方能最后確診。(一)牙源性頜骨囊腫[治療]應(yīng)采用外科手術(shù)摘除。角化囊腫容易復(fù)發(fā)可發(fā)生惡變，因此手術(shù)刮除要求更徹底；在刮除囊壁后用石炭酸或硝酸銀等腐蝕劑涂抹骨創(chuàng)，或加用冷凍療法，以消滅子囊，防止復(fù)發(fā)。必要時(shí)還可考慮在囊腫外圍切除部分骨質(zhì)。如病變范圍太大或多次復(fù)發(fā)的角化囊腫，應(yīng)考慮將頜骨連同病變的軟組織一起切除，立即植骨。(二)非牙源性囊腫[臨床表現(xiàn)]囊腫多見于青少年。可發(fā)生于面部不同部位。其癥狀與牙源性囊腫大致相似，即主要表現(xiàn)為頜骨骨質(zhì)的膨脹。根據(jù)不同部位可出現(xiàn)相應(yīng)的局部癥狀。(二)非牙源性囊腫[臨床表現(xiàn)]1.球上頜囊腫發(fā)生于上頜側(cè)切牙與尖牙之間，牙常被排擠而移位。x線片上顯示囊腫陰影在牙根之間，而不在根尖部位。牙無齲壞變色，牙髓均有活力。2.鼻腭囊腫位于切牙管內(nèi)或附近(來自切牙管殘余上皮)。X線片上可見到切牙管擴(kuò)大的囊腫陰影。(二)非牙源性囊腫[臨床表現(xiàn)]3.正中囊腫位于切牙孔之后，腭中縫的任何部位。x線片上可見縫間有圓形囊腫陰影。亦可發(fā)生于下頜正中線處。4.鼻唇囊腫位于上唇底和鼻前庭內(nèi)?？赡軄碜员菧I管上皮殘余。囊腫在骨質(zhì)的表面。x線片上骨質(zhì)無破壞現(xiàn)象。在口腔前庭外側(cè)可捫出囊腫的存在。上述囊腫主要憑借特定的部位及與牙的關(guān)系，借以與牙源性囊腫相鑒別。(二)非牙源性囊腫[治療]一旦確診后，應(yīng)及時(shí)早期進(jìn)行手術(shù)治療，以免引起鄰近牙的繼續(xù)移位和造成咬合紊亂。(三)血外滲性囊腫

血外滲性囊腫主要為損傷后引起骨髓內(nèi)出血、機(jī)化、滲出后而形成，與牙組織本身無關(guān)。(三)血外滲性囊腫

[臨床表現(xiàn)]在頜骨囊腫中，血外滲性囊腫最為少見。多發(fā)生于青壯年。病員可有明顯損傷史，但不為病員所注意的咬合創(chuàng)傷也可引起。牙數(shù)目正常，無移位現(xiàn)象。由于囊腫無明顯上皮襯里，僅為一層纖維組織，故x線片上邊緣常不清楚。臨床應(yīng)注意的是，血友病也可引起頜面骨的血外滲性囊腫，稱為血友病假瘤(三)血外滲性囊腫[治療]雖然有人曾提出血外滲性囊腫可自行停止生長而持觀察的意見，但臨床上多數(shù)仍呈進(jìn)行性生長。因此，血外滲性囊腫仍宜采用手術(shù)治療，以免日久波及有關(guān)牙根。其手術(shù)方法與牙源性囊腫相同；手術(shù)途徑則應(yīng)視囊腫位置、大小而定。對血友病引起的外滲性囊腫須在手術(shù)前后進(jìn)行處理，如給以血友病者球蛋白注射等，切不可掉以輕心。

口腔頜面部良性腫瘤

TumorsofOralandMaxillo-facialRegion

牙齦瘤涎腺混合瘤腮腺混合瘤頜下腺混合瘤舌下腺混合瘤造釉細(xì)胞瘤血管瘤淋巴管瘤毛細(xì)血管瘤海綿狀血管瘤蔓狀血管瘤毛細(xì)血管型海綿竇型囊狀水瘤分類其他良性腫瘤乳頭狀瘤纖維瘤色素痣牙瘤牙骨質(zhì)瘤牙源性黏液瘤（注：牙瘤、牙骨質(zhì)瘤、成釉細(xì)胞瘤及牙源性黏液瘤統(tǒng)稱為牙源性腫瘤）脈管瘤與脈管畸形分類及命名1.血管瘤2.脈管畸形:（1）微靜脈畸形;（2）靜脈畸形;(3)動(dòng)靜脈畸形;(4)分為微囊型與大囊型兩類;(5)混合畸形：含靜脈—淋巴管畸形和靜脈—微靜脈畸形兩型。血管瘤血管瘤

血管瘤多見于嬰兒出生時(shí)(約1／3)或出生后不久(1個(gè)月）發(fā)生于口腔頜面部的血管瘤約占全身血管瘤的60％，其中大多數(shù)發(fā)生于面頸部皮膚、皮下組織，極少數(shù)見于口腔黏膜。深部及顱骨內(nèi)的血管瘤目前認(rèn)為應(yīng)屬血管畸形。毛細(xì)血管型－由大量錯(cuò)雜交織的毛細(xì)血管構(gòu)成，指壓表面顏色褪去海綿狀血管瘤－由無數(shù)血竇組成，內(nèi)有血并可鈣化為靜脈石，體位移動(dòng)試驗(yàn)陽性混和血管瘤（兼有以上兩種）蔓狀血管瘤－由于動(dòng)靜脈直接吻合造成，多見于成年人，高起呈念珠狀，有博動(dòng)感生物學(xué)行為：可以自發(fā)性消退。其病程可分為增生期、消退期及消退完成期三期。增生期最初表現(xiàn)為毛細(xì)血管擴(kuò)張，四周圍以暈狀白色區(qū)域；迅即變?yōu)榧t斑并高出皮膚，高低不平似楊(草)莓狀。隨嬰兒第一生長發(fā)育期，約在4周以后快速生長。如生長在面部，不但可招致畸形，還可影響運(yùn)動(dòng)功能，諸如閉眼、張口運(yùn)動(dòng)等；有的病例還可在瘤體并發(fā)繼發(fā)感染?？焖僭錾€可伴發(fā)于嬰兒的第二生長發(fā)育期，即4-5個(gè)月時(shí)。一般在1年以后即進(jìn)入靜止消退期。消退是緩慢的，病捐由鮮紅變?yōu)榘底?、棕色，皮膚可呈花斑狀據(jù)統(tǒng)計(jì)，約50％-60％的患者在5年內(nèi)完全消退；75％在7年內(nèi)消退完畢；約10％-30％的患者可持續(xù)消退至10歲左右，但可為不完全消退。因此所謂消退完成期一般在10-12歲。大面積的血管瘤完全消退后可以后遺局部色素沉著，淺瘢痕，皮膚萎縮下垂等體征。②與動(dòng)靜脈畸形的鑒別:觸診皮溫高、有搏動(dòng),聽診有吹風(fēng)樣雜音。③與其他腫物的鑒別:有時(shí)臨床診斷困難,必要時(shí)切取活檢,與淋巴管畸形和脂肪瘤等腫物進(jìn)行鑒別。血管瘤治療口服普萘洛爾可以明顯減小嬰幼兒血管瘤的體積,改善色澤,總有效率高于口服潑尼松。不良反應(yīng)主要有：心率下降、腹瀉、低血糖等。但是大部分不良反應(yīng)在沒有干預(yù)治療的情況下都能自行好轉(zhuǎn)、痊愈,而且口服普萘洛爾療效顯著、方便、無創(chuàng),所以在臨床上的運(yùn)用越來越廣泛。普萘洛爾應(yīng)該被推薦為一線藥物治療嬰幼兒血管瘤。脈管畸形

1.靜脈畸形老分類稱海綿狀血管瘤，是由襯有內(nèi)皮細(xì)胞的無數(shù)血竇所組成。血竇的大小、形狀不一，如海綿結(jié)構(gòu)。竇腔內(nèi)血液凝固而成血栓，并可鈣化為靜脈石。靜脈畸形好發(fā)于頰、頸、眼險(xiǎn)、唇、舌或口底部。位置探淺不一，如果位置較深，則皮膚或黏膜顏色正常；表淺病損則呈現(xiàn)藍(lán)色或紫色。邊界不太清楚，捫之柔軟，可以被壓縮，有時(shí)可捫到靜脈石。當(dāng)頭低位時(shí)，病損區(qū)則充血膨大；恢復(fù)正常位置后，腫脹亦隨之縮小，恢復(fù)原狀，此稱為體位移動(dòng)試驗(yàn)陽性。脈管畸形1.靜脈畸形靜脈畸形多在出生時(shí)未能被發(fā)現(xiàn)，也有的在幼兒期甚至成年出現(xiàn)癥狀后，始引起患者的注意靜脈畸形病損體積不大時(shí)，一般無自覺癥狀。如繼續(xù)發(fā)展、長大時(shí)，可引起顏面、唇、舌等畸形及功能障礙。若發(fā)生繼發(fā)感染，可引起疼痛、腫脹、表面皮膚或黏膜潰瘍，并有出血的危險(xiǎn)。脈管畸形2.微靜脈畸形

即常見的葡萄酒色斑。多發(fā)于顏面部皮膚，常沿三叉神經(jīng)分布區(qū)分布?？谇火つぽ^少。呈鮮紅或紫紅色，與皮膚表面平，周界清楚。其外形不規(guī)則，大小不一，從小的斑點(diǎn)到數(shù)厘米，大的可以擴(kuò)展到一側(cè)面部或越過中線到對側(cè)。以手指壓迫病損，表面顏色退去；解除壓力后，血液立即又充滿病損區(qū)，恢復(fù)原有大小和色澤。脈管畸形2.微靜脈畸形所謂中線型微靜脈畸形主要是病損位于中線部位，項(xiàng)部最常見，其次可發(fā)生在額間、眉間，以及上唇人中等部位。與葡萄酒色斑不同的是，它可以自行消退。脈管畸形3.動(dòng)靜脈畸形

老分類中稱蔓狀血管瘤或葡萄狀血管瘤。是一種紆回彎曲、極不規(guī)則而有搏動(dòng)性的血管畸形。主要是由血管壁顯著擴(kuò)張的動(dòng)脈與靜脈直接吻合而成，故亦有人稱為先天性動(dòng)靜脈畸形。動(dòng)靜脈畸形多見于成年人，幼兒少見。脈管畸形4.淋巴管畸形是淋巴管發(fā)育異常所形成，常見于兒童及青年，好發(fā)于舌、唇、頰及頸部。按其臨床特征及組織結(jié)構(gòu)可分為微囊型與大囊型兩類。(1)微囊型：包括老分類中所稱為毛細(xì)管型及海綿型淋巴管瘤。由襯有內(nèi)皮細(xì)胞的淋巴管擴(kuò)張而成。淋巴管極度擴(kuò)張彎曲，構(gòu)成多房性囊腔，則頗似海綿狀。淋巴管內(nèi)充滿淋巴液。在皮膚或黏膜上呈現(xiàn)孤立的或多發(fā)性散在的小圓形囊性結(jié)節(jié)狀或點(diǎn)狀病損，無色、柔軟，一般無壓縮性，病損邊界不清楚?？谇火つさ牧馨凸芑斡袝r(shí)與微靜脈畸形同時(shí)存在，出現(xiàn)黃、紅色小皰狀突起，以前稱為淋巴血管瘤。(2)大囊型：分類中稱為囊腫型或囊性水瘤。主要發(fā)生于頸部鎖骨上區(qū)，亦可發(fā)生于下頜下區(qū)及上頸部。一般為多房性囊腔，彼此間隔，內(nèi)有透明、淡黃色水樣液體。病損大小不一，表面皮膚色澤正常，呈充盈狀態(tài)，捫診柔軟，有波動(dòng)感。與深層血管瘤不同的是體位移動(dòng)試驗(yàn)陰性，但有時(shí)透光試驗(yàn)為陽性。淋巴管瘤——

頸部囊性水瘤病因胚胎時(shí)期，頸囊發(fā)育成淋巴系統(tǒng)過程中，部分淋巴組織發(fā)生迷走，并形成囊狀水瘤。多發(fā)生于頸部，其次為腋窩、胸壁、腹股溝等處。臨床表現(xiàn)頭頸部無痛性軟組織包塊,位置較淺。因頸部皮膚和皮下組織松弛有彈性,水瘤雖然很大,但除有一柔軟凸起的腫物外,局部很少有疼痛或不適。臨床表現(xiàn)與原發(fā)部位及大小有關(guān),較小的淋巴管瘤可以無明顯臨床癥狀;較大的淋巴管瘤通常是多囊性、呈廣泛彌漫性生長,可使頭頸部活動(dòng)受限,妨礙視力、頭頸的正常位置,并影響骨骼發(fā)育?；忌虾粑栏腥緯r(shí),水瘤可以突然增長,這可能是因?yàn)楦腥疽鹆馨凸馨l(fā)生阻塞,使淋巴回流入囊腫內(nèi)所致。輕度的外傷引起內(nèi)出血也可使水瘤突然增大。水瘤過大時(shí)易產(chǎn)生以下合并癥:出血或繼發(fā)不同程度的感染,使腫瘤體積迅速增大,產(chǎn)生壓迫癥狀;累及口底、舌或咽部時(shí),可引起言語、呼吸或吞咽障礙;頸部靜脈受壓,可使患側(cè)面部靜脈回流障礙;有時(shí)氣管受壓移位,威脅呼吸道的通暢,因而必需考慮治療干預(yù)。診斷頸后三角區(qū)出現(xiàn)無痛性腫塊，呈分葉狀，觸之為囊性感，透光試驗(yàn)陽性，穿刺為草黃色透明不易凝固的液體，有膽固醇結(jié)晶，即可作出診斷。B超有助于診斷。三維超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查,可準(zhǔn)確評估腫瘤的原發(fā)部位、體積、累及區(qū)域,MRI可以更好地診斷和定義腫瘤累及的鄰近結(jié)構(gòu),有助于明確手術(shù)范圍。治療手術(shù)切除。一般在2歲后手術(shù)，若出現(xiàn)壓迫癥狀宜盡早手術(shù)。因囊壁甚薄，剝離囊腫時(shí)應(yīng)盡量輕巧細(xì)致，以便囊壁完整剝離。硬化劑經(jīng)皮栓塞注射：主要用于治療囊性水瘤，目前常用的硬化劑主要是OK-432(又名Pacibanil),是由人類A組釀膿鏈球菌低毒株制成的冷凍混合干燥制劑,最初作為非特異性的免疫增強(qiáng)劑應(yīng)用于惡性腫瘤,特別是惡性胸、腹水的治療。保守治療：有自動(dòng)消退的趨勢,可以將密切觀察作為一種治療選擇?？谇徊嘶钊轭^瘤病口腔菜花狀乳頭瘤病為好發(fā)于口腔黏膜的乳頭瘤病，常延及咽、喉以及氣管等部黏膜。一般認(rèn)為是由于HPV，人類乳頭瘤病毒感染引起的。由于皮膚或粘膜有細(xì)小的損傷，導(dǎo)致病毒入侵人體。除了口腔，可能生殖器等處的粘膜會產(chǎn)生病變。臨床表現(xiàn)1.表現(xiàn)為淡褐色疣狀丘疹及息肉樣腫塊，質(zhì)脆，一般累及整個(gè)黏膜，部分病例可出現(xiàn)整個(gè)口腔黏膜病變，甚至擴(kuò)展至喉和氣管。損害呈增殖性，口腔常散發(fā)惡臭。2.病程為進(jìn)行性，常遷延多年，可發(fā)展為上皮癌。根據(jù)臨床表現(xiàn)，皮損特點(diǎn)，組織病理特征性即可診斷。組織病理口腔上皮乳頭增生，淺層上皮細(xì)胞明顯空泡化，少見或無角化，正常成熟過程有不同程度的喪失，不擴(kuò)散至基底膜下方，中度細(xì)胞浸潤，可見核有絲分裂。棘層明顯肥厚。鑒別診斷應(yīng)與口腔黏膜白斑、白色念珠菌病鑒別。口腔黏膜白斑不呈菜花樣腫瘤，白色念珠菌病可查到菌絲及芽孢，易于鑒別。治療(一)治療可行冷凍、激光和切除病變黏膜，但局部可有復(fù)發(fā)。也可試服甲氨蝶呤(MTX)、氨蝶呤鈉或巰嘌呤(6-MP)。(二)預(yù)后病程為進(jìn)行性，常遷延多年，可發(fā)展為上皮癌。成釉細(xì)胞瘤

為頜骨中心性上皮腫瘤，在牙源性腫瘤中較為常見。多發(fā)生于成年人。男女發(fā)病無明顯差別。下頜骨比上頜骨多。成釉細(xì)胞瘤肉眼所見，腫瘤大小不等，剖面可為實(shí)質(zhì)性或囊性，亦可在同一腫瘤中存在著實(shí)質(zhì)性及囊性兩種成分。囊腔內(nèi)含黃色囊液?？蓯鹤?yōu)槿饬?。長期以來，成釉細(xì)胞瘤一直被視為易復(fù)發(fā)、易惡變，應(yīng)屬“臨界瘤”。成釉細(xì)胞瘤確具有高度局部侵襲性成釉細(xì)胞瘤[臨床表現(xiàn)]成釉細(xì)胞瘤多發(fā)生于青壯年。以下頜體及下頜角部為常見。生長緩慢，初期無自覺癥狀；逐漸發(fā)展可使頜骨膨大，造成畸形，左右面部不對稱。如腫瘤侵犯牙槽突時(shí)，可使牙松動(dòng)、移位或脫落；腫瘤繼續(xù)增大時(shí)，使頜骨外板變薄，或甚至吸收，這時(shí)腫瘤可以侵人軟組織內(nèi)。成釉細(xì)胞瘤[臨床表現(xiàn)]由于腫瘤的侵犯，可以影響下頜骨的運(yùn)動(dòng)度，甚至可能發(fā)生吞咽、咀嚼和呼吸障礙。腫瘤表面常見有被對頜牙造成的壓痕，如果咀嚼時(shí)發(fā)生潰瘍，可能造成繼發(fā)性感染而化膿、潰爛、疼痛。當(dāng)腫瘤壓迫下牙槽神經(jīng)時(shí)，患側(cè)下唇及頰部可能感覺麻木不適。如腫瘤發(fā)展很大，骨質(zhì)破壞較多，還可能發(fā)生病理性骨折。成釉細(xì)胞瘤[臨床表現(xiàn)]上頜骨的成釉細(xì)胞瘤較少，當(dāng)其增大時(shí)，可能波及鼻腔，發(fā)生鼻阻塞。侵入上頜竇波及眼眶、鼻淚管時(shí)可使眼球移位、突出及流淚。若向口腔發(fā)展時(shí)可使合錯(cuò)亂。成釉細(xì)胞瘤[診斷]根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、x線特點(diǎn)，可作初步診斷。成釉細(xì)胞瘤大多為實(shí)質(zhì)性，如囊性成分較多時(shí)，穿刺檢查可抽出褐色液體，可資與頜骨囊腫液多為淡黃色相區(qū)別。但臨床上比較小的，特別是未突破骨板的成釉細(xì)胞瘤與牙源性頜骨囊腫有時(shí)須依靠病理檢查才能確定。有時(shí)在牙源性囊腫基礎(chǔ)上可出現(xiàn)成釉細(xì)胞瘤，即在囊壁上可見實(shí)質(zhì)性的腫瘤突起，稱為壁性成釉細(xì)胞瘤。在x線影像上，有時(shí)易與囊性骨纖維異樣增殖癥或骨化性纖維瘤相混淆。成釉細(xì)胞瘤[診斷]牙源性腺樣瘤曾被稱為腺樣成釉細(xì)胞瘤，認(rèn)為屬成釉細(xì)胞瘤的一種，目前認(rèn)為是一種獨(dú)立的類型，已從成釉細(xì)胞瘤中獨(dú)立分化出來。臨床上好發(fā)于上頜尖牙區(qū)。多見于青少年。x線常表現(xiàn)為單房性陰影伴有鈣化小點(diǎn)或含牙。如x線表現(xiàn)類似成釉細(xì)胞瘤并伴有鈣化灶時(shí)，還應(yīng)考慮為其他牙源性腫瘤，如化牙骨質(zhì)纖維瘤、牙源性鈣化上皮瘤、牙源性鈣化囊腫等。但最后診斷仍需依靠病理檢查。成釉細(xì)胞瘤[治療]主要為外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是：因成釉細(xì)胞瘤有局部浸潤周圍骨質(zhì)的特點(diǎn)，故手術(shù)治療時(shí)不應(yīng)施行刮除術(shù)，須將腫瘤周圍的骨質(zhì)至少在o．5處切除。否則，治療不徹底將導(dǎo)致復(fù)發(fā)；而多次復(fù)發(fā)后又可能變?yōu)閻盒浴Ｈ欢?，多年的?jīng)驗(yàn)證明，惡性成釉細(xì)胞瘤及成釉細(xì)胞瘤惡變均甚少，因而近年亦有入主張對成釉細(xì)胞瘤行刮除術(shù)。此法雖有保存功能及容貌的優(yōu)點(diǎn)，但復(fù)發(fā)率高，亦