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文檔簡(jiǎn)介
呼吸衰竭診斷和治療的
臨床思維
呼吸衰竭
是指呼吸功能嚴(yán)重障礙,出現(xiàn)低氧血癥伴或不伴有二氧化碳潴留,并由此引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥,其動(dòng)脈血液氣體的診斷標(biāo)準(zhǔn)各家有所出入,一般以PaO2<60mmHg,或PaCO2>50mmHg為診斷標(biāo)準(zhǔn)。一、呼吸衰竭診斷的臨床思維(一)臨床思維的基礎(chǔ)(二)臨床思維的要點(diǎn)
2、信息要回答的問(wèn)題
(1)有無(wú)呼吸衰竭
(2)呼衰分型
(3)病情輕重
(4)基礎(chǔ)病變是什么
(5)誘發(fā)因素是什么
(6)并發(fā)癥
(7)伴發(fā)癥
(8)已行治療和治療反應(yīng)
(9)可逆性和預(yù)后3、相關(guān)病史和癥狀主訴現(xiàn)病史過(guò)去史個(gè)人史家族史(1)詢問(wèn)病史(2)主要相關(guān)癥狀呼吸困難發(fā)紺胸痛咳嗽咳痰咯血神志改變心慌氣急嘔血黑便尿少黃疸(4)癥狀的重要性和局限性①重要性親身體驗(yàn)動(dòng)態(tài)變化②局限性主觀性片面性虛假成分的可能性4、相關(guān)體征(1)主要體征BP、HR、RR、T℃神志、營(yíng)養(yǎng)、皮膚、淋巴結(jié)頭部頸部胸部心望觸叩聽(tīng)肺望觸叩聽(tīng)腹部望觸叩聽(tīng)四肢肌肉脊柱神經(jīng)系統(tǒng)(3)體征的重要性和局限性①重要性客觀表現(xiàn)無(wú)癥狀的體征②局限性時(shí)間的局限性空間的局限性5、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查(1)必須檢查的項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀娊赓|(zhì)肝腎功能、A/G、前白蛋白痰細(xì)菌培養(yǎng)心電圖、胸片(2)酌情選擇的項(xiàng)目病原體檢查糖代謝指標(biāo)腫瘤標(biāo)志凝血機(jī)制自身免疫疾病指標(biāo)(3)實(shí)驗(yàn)室檢查的選擇①根據(jù)檢查目的②根據(jù)臨床信息③根據(jù)疾病診斷和分期④根據(jù)病人特點(diǎn)⑤根據(jù)檢查特點(diǎn)⑥根據(jù)已行治療和擬行治療(4)實(shí)驗(yàn)室檢查的準(zhǔn)備和安排時(shí)間先后床邊檢查或外出談話和簽名檢查前準(zhǔn)備檢查中監(jiān)護(hù)檢查后觀察標(biāo)本收集保存和運(yùn)送(5)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的分析和評(píng)估①是否正常②有無(wú)誤差(測(cè)定前、測(cè)定中、測(cè)定后)③有無(wú)生理因素影響④引起異常的部位、性質(zhì)和程度⑤有何臨床意義(6)實(shí)驗(yàn)室檢查的重要性和局限性②局限性檢查因素病情因素病人因素治療因素(二)呼吸衰竭診斷臨床思維的
要點(diǎn)呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn):海平面呼吸空氣條件下PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg1、基礎(chǔ)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患神經(jīng)肌肉疾患胸廓和胸膜疾患肺臟疾患:氣道、肺組織、肺血管其他(2)危重哮喘的誘因①過(guò)敏原或致喘因素持續(xù)存在②脫水、酸中毒③感染未控制④糖皮質(zhì)激素劑量驟減⑤情緒緊張⑥嚴(yán)重并發(fā)癥3、根據(jù)病程分型(1)急性呼衰還是慢性呼衰(2)慢性呼衰發(fā)作期還是緩解期(3)慢性呼衰急性加重還是終末階段(4)可逆因素有哪些PaO2PaCO2A-aDO2通氣衰竭↓↑N換氣衰竭↓N↓↑混合型↓↓↑↑呼吸衰竭的分型6、并發(fā)癥肺性腦病腎功能衰竭肝功能損害上消化道出血休克心律紊亂酸堿失衡電解質(zhì)紊亂心力衰竭7、伴發(fā)癥高血壓冠心病糖尿病艾滋病腫瘤貧血慢性肝病慢性腎功能不全膠原系統(tǒng)病營(yíng)養(yǎng)不良8、病情輕重(1)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)猓?)根據(jù)胸片變化(3)根據(jù)緩解期肺功能和一般狀況(4)根據(jù)年齡營(yíng)養(yǎng)等一般情況(5)根據(jù)重要臟器功能(6)根據(jù)治療反應(yīng)二、呼吸衰竭治療的臨床思維(一)臨床思維的基礎(chǔ)(二)臨床思維的要點(diǎn)(一)呼吸衰竭治療臨床思維的
基礎(chǔ)1、病情的特點(diǎn)基礎(chǔ)疾患誘發(fā)因素病程分型病變部位分型病理生理分型并發(fā)癥病情輕重治療及治療反應(yīng)2、病人特點(diǎn)年齡伴發(fā)癥伴隨用藥過(guò)敏史家庭、社會(huì)、文化、宗教經(jīng)濟(jì)3、藥物治療的有關(guān)知識(shí)(1)主要藥物抗生素祛痰劑支氣管解痙劑利尿劑呼吸興奮劑營(yíng)養(yǎng)制劑鎮(zhèn)靜劑糖皮質(zhì)激素抗凝劑溶栓劑(2)藥物有關(guān)知識(shí)作用機(jī)制和分類藥效學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)(吸收分布代謝排泄)不良反應(yīng)相互作用4、非藥物治療(1)主要措施氧療人工氣道機(jī)械通氣霧化吸入
纖支鏡治療營(yíng)養(yǎng)康復(fù)心理(2)有關(guān)知識(shí)適應(yīng)癥禁忌癥用法療效付作用費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)痛苦設(shè)備技術(shù)(二)呼吸衰竭治療臨床思維的
要點(diǎn)1、治療的目標(biāo)
病因治療誘因治療對(duì)癥治療
并發(fā)癥治療支持治療康復(fù)治療2、針對(duì)呼吸衰竭病理生理變化的處置(1)增加通氣的動(dòng)力控制中樞病變呼吸興奮劑營(yíng)養(yǎng)糾正低血鉀機(jī)械通氣(2)減輕通氣負(fù)荷支氣管解痙劑分泌物濕化引流控制感染減輕肺水腫減輕肺部炎癥(3)降低通氣需要控制發(fā)熱抗抽搐躁動(dòng)飲食調(diào)整減少死腔(4)改善換氣功能的措施控制肺部感染減輕肺水腫分泌物引流支氣管擴(kuò)張劑處理肺不張調(diào)節(jié)呼吸機(jī)Ti↑,RR↓,吸氣未停頓PEEP,IRV3、藥物治療藥物的選擇劑量、劑型、給藥途徑給藥間隔和療程療效考核不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)4、氧療(1)氧療思維的基礎(chǔ)基礎(chǔ)疾患病理生理變化缺氧程度吸氧工具供氧設(shè)施適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥(2)氧療思維的要點(diǎn)要不要氧療用什么吸氧工具用什么供氧設(shè)施流量和濃度氧療的目標(biāo)每天吸多長(zhǎng)時(shí)間療程多長(zhǎng)如何觀察療效如何觀察不良反應(yīng)其它5、人工氣道(1)人工氣道臨床思維的基礎(chǔ)基礎(chǔ)疾患誘發(fā)因素病情特點(diǎn)(危急程度、留置時(shí)間、神志、分泌物、氣道阻塞部位、體征)各種人工氣道特點(diǎn)適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥氣管插管與氣管切開(kāi)比較氣管插管氣管切開(kāi)操作較方便較復(fù)雜創(chuàng)傷較小較大導(dǎo)管固定不易容易病人痛苦和耐受不易耐受容易耐受吸痰不易較方便保留天數(shù)較短可長(zhǎng)期保留經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管比較經(jīng)鼻插經(jīng)口插操作較困難較容易導(dǎo)管固定較好不易病人耐受性較易耐受不易耐受口腔護(hù)理可以進(jìn)行不易進(jìn)行保留天數(shù)可適當(dāng)延長(zhǎng)一般<3天(2)人工氣道臨床思維的要點(diǎn)是否需要用何種形式是否要改變是否可拔除6、機(jī)械通氣基礎(chǔ)疾患誘發(fā)因素病理生理呼衰程度(1)機(jī)械通氣臨床思維基礎(chǔ)并發(fā)癥伴發(fā)癥病情輕重機(jī)械通氣有關(guān)知識(shí)(適應(yīng)證、禁忌證并發(fā)癥、連接、模式、參數(shù)、報(bào)警、監(jiān)測(cè)、撤離)適應(yīng)癥自主呼吸消失通氣不足,二氧化碳潴留緩解呼吸肌疲勞,減輕呼吸困難癥狀改善吸入氣
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