肩難產(chǎn)的處理培訓(xùn)課件

肩難產(chǎn)的處理培訓(xùn)概況肩難產(chǎn)是指胎肩娩出困難，包括前肩娩出困難（胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后方），或者較少見的后肩（胎兒后肩被母體骶骨岬嵌頓時(shí)、雙側(cè)肩部娩出困難。在骨盆腔。也可發(fā)生肩難產(chǎn)。肩難產(chǎn)的發(fā)生是由于胎肩與骨盆入口絕對(duì)或者相對(duì)(由于胎位異常)的不相稱導(dǎo)致。多數(shù)學(xué)者將肩難產(chǎn)定義為除常規(guī)下壓胎頭協(xié)助胎肩娩出外需要其他助產(chǎn)方式的分娩。有些研究提出將胎頭-胎體娩出時(shí)間超過60秒或者需要使用助產(chǎn)術(shù)娩出胎肩定義為肩難產(chǎn)。肩難產(chǎn)對(duì)母嬰的危害母親：會(huì)陰裂傷的Ⅲ或Ⅳ度裂傷：3.8％。產(chǎn)后出血：11％新生兒：肩難產(chǎn)胎兒損傷的發(fā)生幾率為24.9％

臂叢神經(jīng)損傷：是肩難產(chǎn)最主要的胎兒損害之一。占肩難產(chǎn)的

4～16%；骨折：1／3的臂叢神經(jīng)麻痹伴有骨折。最常見的是鎖骨骨折(94％)，也可發(fā)生肱骨骨折；缺氧、永久性腦損傷；死亡：47%的肩難產(chǎn)胎兒于胎頭娩出后5分鐘內(nèi)死亡。臂叢神經(jīng)麻痹、腦癱和圍產(chǎn)兒死亡是導(dǎo)致肩難產(chǎn)訴訟案例的多數(shù)原因。肩難產(chǎn)的可能高危因素

—ACOG肩難產(chǎn)指南2005

產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)

肩難產(chǎn)史第一產(chǎn)程延長巨大兒繼發(fā)性宮縮乏力糖尿病第二產(chǎn)程延長母親BMI>30縮宮素催產(chǎn)引產(chǎn)陰道助產(chǎn)

■公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制亟待完善。目前，我國71%的醫(yī)院都是公立醫(yī)院，承擔(dān)的服務(wù)量占全國醫(yī)院服務(wù)量的80％以上。由于政府長期投入不足，公立醫(yī)院公益性淡化，形成了“以藥補(bǔ)醫(yī)”的模式，導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員傾向于開大處方，爭相使用大型設(shè)備，致使醫(yī)療費(fèi)用大幅攀升。

■醫(yī)保保障水平低。截至2009年年底，我國職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合等覆蓋了12億多人口，但仍有1億多人沒有基本醫(yī)保。而居民醫(yī)保和新農(nóng)合的保障水平仍然偏低，個(gè)人自付比例占總費(fèi)用的一半左右。因此，很多群眾仍然需要自費(fèi)就醫(yī)，承受著生理、心理和經(jīng)濟(jì)三重壓力。

■藥品價(jià)格虛高。我國藥企數(shù)量多、規(guī)模小，“賣藥的比吃藥的還多”。由于市場(chǎng)競爭激烈、監(jiān)管不到位、藥品和醫(yī)用器材生產(chǎn)流通秩序混亂、部分廠商虛報(bào)成本、肆意加價(jià)等現(xiàn)象嚴(yán)重。醫(yī)院主動(dòng)控制藥物成本的動(dòng)力不足。雖然連續(xù)20多次降低藥價(jià)，企業(yè)采取換名、換包裝、換成分比例、重新審批等辦法避開國家的降價(jià)約束，群眾仍然感到?jīng)]有得到應(yīng)有的實(shí)惠。

■此外，各種新藥、新技術(shù)不斷出現(xiàn)，加上人口老齡化、疾病模式的轉(zhuǎn)變的影響，衛(wèi)生服務(wù)成本增長很快；部分群眾缺乏對(duì)基本醫(yī)療和健康知識(shí)的了解，不管大病小病都直奔大醫(yī)院，部分患者甚至主動(dòng)要求醫(yī)生提供大檢查、多開貴重藥品，加重了看病難問題。產(chǎn)前高危因素識(shí)別估計(jì)胎兒大小和肩難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值有限大約50％～60％的肩難產(chǎn)發(fā)生在新生兒體重低于4000g的分娩中；即使新生兒的出生體重超過4000g，肩難產(chǎn)的發(fā)生率也僅僅是3.3％；超聲估計(jì)胎兒體重的準(zhǔn)確性有限，晚孕超聲診斷巨大兒的準(zhǔn)確性為60%。肩難產(chǎn)難以預(yù)測(cè)??！產(chǎn)前高危因素識(shí)別以下因素對(duì)SD的預(yù)測(cè)價(jià)值較?。壕薮髢夯虼笥谔g兒分娩史糖尿病或妊娠期糖尿病史多胎孕期體重增加超標(biāo)過期妊娠產(chǎn)時(shí)高危因素的識(shí)別產(chǎn)程延長：第一產(chǎn)程延長特別是減速期（8-10cm）的延長或停滯者肩難產(chǎn)的發(fā)生增加2倍；因第二產(chǎn)程延長行中骨盆平面陰道助產(chǎn)者肩難產(chǎn)的發(fā)生幾率增加28倍；硬膜外麻醉陰道助產(chǎn)：陰道助產(chǎn)肩難產(chǎn)發(fā)生率3.3%，其中75%為胎吸術(shù)；低位產(chǎn)鉗2倍增加肩難產(chǎn)發(fā)生率。處理肩難產(chǎn)的手法一線手法：母體大腿屈曲(McRoberts體位法)，恥骨上加壓法；二線手法：一線手法失敗時(shí)使用。旋轉(zhuǎn)手法（Wood、Rubin手法），娩后肩法，四肢著地法；三線手法：很少使用，需慎重選擇以避免不必要的母體發(fā)病率和死亡率。包括鎖骨切斷術(shù)、恥骨聯(lián)合切開術(shù)及胎頭復(fù)位術(shù)（Zavanelli手法）。母體大腿屈曲(McRoberts體位法)

—將母親的髖部屈曲，使大腿壓向腹部

最有效，一旦診斷肩難產(chǎn)，應(yīng)及時(shí)使用；報(bào)道的有效率≥40%至90%，且并發(fā)癥少；拉直腰椎及骶椎的突起，增加骨盆的前后徑；增加子宮收縮的壓力和幅度。TheMcRoberts'manoeuvre恥骨上加壓法

減少胎兒雙肩峰徑，使前肩轉(zhuǎn)向骨盆沒斜徑；與McRoberts體位法聯(lián)合使用可提高成功率；助手在恥骨上加壓手的放法同心肺復(fù)蘇作用力應(yīng)能使前肩內(nèi)收一開始持續(xù)用力，但可以震動(dòng)樣進(jìn)行30～60秒鐘娩后肩(BarnuIn手法)順著后臂往下達(dá)到肘部

通常在胎兒胸前

在肘部使手臂彎曲

使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出會(huì)導(dǎo)致骨折

“四肢著地”(Gaskin手法)把病人轉(zhuǎn)為“四肢著床”位增加骨盆前后徑轉(zhuǎn)動(dòng)及重力作用有利于解除嵌頓輕輕向下牽拉，娩出后肩

在這一體位上先試娩后肩，而后可試行所有陰道內(nèi)操作胎頭復(fù)位（Zavanelli操作）

胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)令胎頭俯屈，復(fù)位需要麻醉、手術(shù)組人員及予以松弛子宮藥物如果臍帶已鉗夾或剪斷不可施行

經(jīng)腹子宮切開術(shù)

有少量病例報(bào)告（1998）全麻+剖宮產(chǎn)經(jīng)腹部切口，類似Woods旋轉(zhuǎn)法

醫(yī)生從恥骨上旋轉(zhuǎn)胎兒肩膀經(jīng)腹解脫肩嵌頓后從陰道分娩

肩難產(chǎn)的處理肩難產(chǎn)診斷及處理后也應(yīng)及時(shí)詳細(xì)記錄；關(guān)于肩難產(chǎn)的處理沒有RCT研究數(shù)據(jù)；沒有證據(jù)表明預(yù)防性McRoberts法和恥骨上加壓能降低高危孕婦肩難產(chǎn)的發(fā)生；在肩難產(chǎn)解決之前避免母體用力；在肩難產(chǎn)解決之前避免剪斷繞頸的臍帶；避免加腹壓，以免增加Erb麻痹和胸髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)；產(chǎn)后需注意產(chǎn)后出血及產(chǎn)道撕傷的處理。詳細(xì)記錄有利于應(yīng)對(duì)醫(yī)療訴訟以下記錄很重要：胎頭娩出的時(shí)間；胎頭復(fù)位后，胎兒面部朝向（胎兒分娩時(shí)前、后肩的確定）；處理肩難產(chǎn)的手法、持續(xù)時(shí)間及順序；胎兒軀體娩出的時(shí)間；參予肩難產(chǎn)處理的人員，及到達(dá)時(shí)間；新生兒出生時(shí)的狀況（Apgar評(píng)分）HELPERR

記憶術(shù)H=Help(callforadditionalassistance)

尋求幫助E=Evaluateforepisiotomy

評(píng)估是否要會(huì)陰切開L

=Legs(McRobertsManeuver)

抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部P=Pressure(suprapubic)

恥骨上加壓HEL