歷次重大醫(yī)院感染事件回顧課件

！！歷次重大醫(yī)院感染事件回顧2023/2/72歷次重大醫(yī)院感染事件：案例12023/2/73原因：手術(shù)器械消毒的戊二醛消毒液配制錯誤。國家規(guī)定戊二醛消毒滅菌濃度應(yīng)為1%—2%，深圳婦兒醫(yī)院為0.137%2023/2/75醫(yī)院非法采血致13人因輸血感染艾滋病（內(nèi)蒙古清水河縣，2003年）2003年11月，內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市防疫人員在流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河縣醫(yī)院在1998年10月至2000年9月間非法自行采血，使這13人直接或間接因輸血感染。歷次重大醫(yī)院感染事件：案例22023/2/76——“宿州眼球事件”

2005年12月11日，安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的患者眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單側(cè)眼球被摘除的惡性醫(yī)療損害事件。歷次重大醫(yī)院感染事件：案例32023/2/77丁香園（）網(wǎng)友說：手術(shù)間進行了一例中耳炎手術(shù)，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之后于上午10點，在這間手術(shù)間進行了眼科手術(shù)，一直持續(xù)到下午一點多，十位病人全部做完手術(shù)。下午開始出現(xiàn)感染……2023/2/79手術(shù)器械銹跡斑斑2023/2/710手術(shù)室墻壁一角漏雨、紗窗破損2023/2/711

手術(shù)床下的地漏

2023/2/7132009年血透感染事件頻發(fā)山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院血液透析感染事件，2所醫(yī)院共20名患者血液透析感染丙肝2009年安徽省霍山縣血透感染事件，在霍山縣醫(yī)院治療的57名血透病人，19例病人被診斷為醫(yī)院感染。歷次重大醫(yī)院感染事件：案例52023/2/7142010年1月安徽安慶、壽縣江蘇無錫、徐州、云南大理州……

又發(fā)生的多人感染丙肝病毒

血透感染丙肝，可能是一個新時期的開始！

2023/2/715

醫(yī)院感染管理與每一位職工都密切相關(guān)一個環(huán)節(jié)、一個操作的疏忽，都可能威脅病人生命安全，損害醫(yī)院的聲譽，在社會上引起極其不良的后果。提出“人人認識，人人參與”的醫(yī)院感染管理理念

警示2023/2/717

衛(wèi)生部副部長蔣作君——“醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，一個醫(yī)院沒有文化就變成了“人體修理廠”。醫(yī)院文化的核心是要以病人為中心，要盡其應(yīng)盡的醫(yī)療職責(zé)，不是病人為醫(yī)院而存在，而是醫(yī)院為病人而存在。”2023/2/718道德與修養(yǎng)醫(yī)院文化文化醫(yī)院感染文化2023/2/719醫(yī)院感染管理的內(nèi)涵——從每一個角度均能折射我們醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德與修養(yǎng)2023/2/721

如侵入性診療器械的消毒滅菌、消毒劑濃度的配置等,不存在技術(shù)難度,只要具有責(zé)任心就可以保證質(zhì)量,這種重視就是對病人的重視,就是對自我醫(yī)德的檢驗.2023/2/722

如操作前的洗手，獨立操作時違反無菌操作后立即糾正，手術(shù)中的無菌操作等等,都是看似無形的醫(yī)德在工作中的有形體現(xiàn).2023/2/723二零零八年九月，西安交大附屬醫(yī)院嚴重醫(yī)院感染事件，9名新生兒感染，8名死亡。2023/2/725

2009年廣東汕頭一醫(yī)院18名

剖宮產(chǎn)婦術(shù)后感染事件

2009年12月廣東省汕頭市潮陽區(qū)谷饒華僑醫(yī)院(谷饒中心衛(wèi)生院)的38名剖宮產(chǎn)患者中，共有18名發(fā)生手術(shù)切口感染。經(jīng)調(diào)查，該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致的手術(shù)切口感染，病原菌為快速生長型分枝桿菌。2023/2/726

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院在院內(nèi)感染防控方面存在嚴重問題!

主要原因：

1.手術(shù)器械滅菌不合格，存在嚴重醫(yī)療安全隱患。

2.忽視院內(nèi)感染管理，規(guī)章制度不健全不落實。

3.醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染防控意識淡薄，防控知識欠缺。

醫(yī)院感染暴發(fā)2023/2/729職業(yè)道德是提高

消毒隔離質(zhì)量的保障2023/2/730

做為一名醫(yī)務(wù)工作者，首先要明確自已的職責(zé)，清楚自已服務(wù)的對象是一個具有生命活力的人，這就要求我們不但要嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，而且，還要用道德規(guī)范來約束自已。因為，消毒隔離工作內(nèi)容多，操作具體，科學(xué)性，技術(shù)性強，在很多工作中當時難以有量的確切規(guī)定和檢查可測指標。

2023/2/731

如皮膚消毒少消一遍，器械污染仍在使用，出入無菌間不更換衣、鞋等等。還有些工作不是有形可見的，沒有量和質(zhì)的限制，做與不做沒有多大區(qū)別。這時，靠的就是醫(yī)務(wù)人員高度的職業(yè)道德責(zé)任感和自覺性。2023/2/732

若一個缺乏道德責(zé)任感的人，在工作中認為，少洗一次手，遲換一天消毒液，縮短空氣消毒時間等沒有什么關(guān)系，豈不知這里面已埋下了感染的隱患，輕者給病人產(chǎn)生不良的心理刺激，重者導(dǎo)致病人軀體受損，甚至危及生命。2023/2/733

2009-03天津市薊縣婦幼保健院發(fā)生的新生兒院內(nèi)感染目前已導(dǎo)致5名新生兒死亡。

2023/2/734發(fā)生原因：

1、新生兒室管理混亂并存在重大醫(yī)療缺陷。

2、新生兒暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底。

3、新生兒吸氧所用的濕化瓶沒有更換，消毒液濃度也不合格。

2023/2/735

4、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全及醫(yī)院感染防控工作重視不夠，措施不到位，醫(yī)務(wù)人員嚴重缺乏醫(yī)院感染防控相關(guān)知識。

5、新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，不能保證手術(shù)安全。

2023/2/736消毒隔離中的道德要求

所謂道德行為，或倫理行為，就是人們在一定道德意識支配下，表現(xiàn)為有利或有害于社會和他人的行為。2023/2/737

在消毒隔離中，很多工作需要醫(yī)務(wù)人員從道德觀念的角度去認識，從職業(yè)的社會義務(wù)去理解，才能悟出其道理，使之以良心來約束規(guī)范自已的行為。2023/2/738河北保定公布76名患者

“肌注感染”事件

今年3月1日，保定市新市區(qū)衛(wèi)生局在日常監(jiān)督檢查過程中，發(fā)現(xiàn)該轄區(qū)孫玉蘭內(nèi)科診所發(fā)生“注射感染”事件，遂責(zé)令該診所停業(yè)整頓，并對感染事件展開深入調(diào)查。

2023/2/739

經(jīng)查，所有患者發(fā)病前均在該診所就診并進行“利巴韋林、先鋒V、安痛定”混合肌注治療，20-45天后注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、腫塊，部分患者出現(xiàn)化膿，經(jīng)多家醫(yī)院細菌培養(yǎng)無陽性反應(yīng)，應(yīng)用抗菌藥物無效，切開引流或自行破潰后愈合緩慢。2023/2/740

因此，職業(yè)道德與素養(yǎng)對醫(yī)務(wù)人員更為重要。因為，醫(yī)生、護士單獨上班的機會多，而且有些工作有時是在病人失去知覺或是在沒有社會人群監(jiān)督的情況下進行的。2023/2/741

如不按消毒要求、滅菌規(guī)程去做，可能病人及家屬一輩了也不會知道，這就需要醫(yī)務(wù)人員具有良好的慎獨修養(yǎng)，以道德良心來規(guī)范自已的行為，良心對選擇護理道德行為，醫(yī)療道德行為具有特殊作用，它能支配人們在行為前正確選擇行為方式，在行為中能自覺自我監(jiān)督，在行為后能正確自我評價。

2023/2/742

如果我們處于成本考慮,把一次性使用的物品重復(fù)應(yīng)用;消毒時間需要30分,我們縮短為15分;需要達到滅菌的我們只達到消毒,甚至不采取任何消毒措施等等都是對病人的傷害。2023/2/743

常言道："最隱蔽的東西，最能看出人的道德品質(zhì)，最微小的東西，最能顯示人的靈魂"。因此，越是微小的，隱蔽的地方，越應(yīng)該按道德準則辦事，日久天長的陶冶，就會形成良好的道德習(xí)慣。2023/2/744良好的職業(yè)道德與修養(yǎng)——是白衣天使、白衣戰(zhàn)士特有的職業(yè)氣質(zhì)！2023/2/745

一個合格的醫(yī)務(wù)工作者，必須會高度重視慎獨修養(yǎng)，在消毒隔離工作中不做有損病人健康的事，不做違背自已良心的事，在道德意識行為上始終具有高度自覺性，一貫性。2023/2/746

優(yōu)秀的醫(yī)院感染文化體現(xiàn)為南丁格爾風(fēng)范和白求恩精神體現(xiàn)為良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)體現(xiàn)為“救死扶傷”的革命人道主義2023/2/747

因此需要通過醫(yī)院感染文化建設(shè)和宣傳、教育，營造良好的感控文化氛圍，讓更多的醫(yī)務(wù)人員了解、理解醫(yī)院感染預(yù)防控制工作內(nèi)容2023/2/748把控制醫(yī)院感染融入到

每一個人的日常工作中所有部門所有流程

所有器械所有物品

所有人員所有操作2023/2/749

衛(wèi)生部

自2001-2009頒布下發(fā)醫(yī)院感染管理現(xiàn)行相關(guān)法律、法規(guī)、辦法、標準、規(guī)范、文件等

2023/2/750

2001年

規(guī)范性文件

醫(yī)院感染診斷標準(試行).

2002年

法律

職業(yè)病防治法.

部門規(guī)章

消毒管理辦法

2023/2/751

2003年行政法規(guī)

突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例醫(yī)療廢物管理條例

部門規(guī)章

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法

2023/2/752

2004年

法律

中華人民共和國傳染病防治法.

中華人民共和國傳染病防治法實施辦法

2023/2/7532004年

規(guī)范性文件

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則(試行)

2023/2/754

2005年

部門規(guī)章

醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法

規(guī)范性文件

醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范

血液透析器復(fù)用操作規(guī)范2023/2/755

2006年

行政法規(guī)

艾滋病防治條例

部門規(guī)章

醫(yī)院感染管理辦法

2023/2/756

2007年

規(guī)范性文件

群體性不明原因疾病應(yīng)急處置方案（試行）

2008年

規(guī)范性文件

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

2023/2/757

2009年

規(guī)范性文件

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知

醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準

2023/2/758

2009年

規(guī)范性文件

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范

醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范

醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）

2023/2/7592010年

規(guī)范性文件《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》

（1月）《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》（3月）2023/2/760

可以說所有規(guī)范、標準的出臺，都是以無數(shù)沉重或者說慘痛代價作為奠基的！醫(yī)院感染暴發(fā)