甲狀腺功能亢進(jìn)課件

甲狀腺功能亢進(jìn)

醫(yī)學(xué)課件園醫(yī)學(xué)課件園概述甲狀腺毒癥是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征分型甲狀腺功能亢進(jìn)非甲狀腺功能亢進(jìn)甲亢:是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥Graves病Graves?。℅D），又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴有甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病。病因和發(fā)病機(jī)制(一)遺傳有顯著的遺傳傾向，與組織相容性復(fù)合體(MHC)基因相關(guān)(二)自身免疫GD患者的血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體，稱為TSH受體抗體(TSHreceptorantibodies,TRAb)(三)環(huán)境因素細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激…病理甲狀腺呈不同程度的彌漫性腫大。甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生濾泡間可見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)Graves眼病的眶后組織中有脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)（一）甲狀腺毒癥:高代謝癥候群（分解代謝↑）產(chǎn)熱↑散熱↑→怕熱、多汗、乏力，皮膚溫暖潮糖吸收利用↑糖原分解↑→糖耐量減低糖尿病加重脂肪分解↑合成↑→血總膽固醇↓蛋白分解↑→負(fù)氮平衡體重減輕全身各系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥（T3/T4↑）:全身各系統(tǒng)癥狀：CNS：手，舌，眼瞼的細(xì)顫

神經(jīng)過敏，多言好動(dòng)，緊張憂慮有時(shí)有幻想，甚而表現(xiàn)為亞躁狂癥或精神分裂癥。心血管系統(tǒng)：心悸、胸悶、氣短，嚴(yán)重有甲亢性心臟??；體征①心動(dòng)過速②心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)③心率失常：房顫④心臟增大⑤脈壓差增大，有時(shí)出現(xiàn)周圍血管征

臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥:全身各系統(tǒng)癥狀：消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，多有消瘦排便次數(shù)增多重者可有肝大和肝功能異常肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢合并周期性麻痹:機(jī)制：低K誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)/高碳水化合物/打RI表現(xiàn)：下肢肌肉軟弱無力甲亢性肌病，肌無力，可致骨質(zhì)疏松

臨床表現(xiàn)精神、神經(jīng)消化系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)生殖系統(tǒng)造血系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)過敏、易怒、失眠手、舌細(xì)震顫心悸、心律失常SBP↑DBP↓脈壓↑多食、易饑大便次數(shù)增多肢帶肌群無力低鉀型周期性麻痹月經(jīng)減少或閉經(jīng)男性陽(yáng)痿、乳房發(fā)育白細(xì)胞總數(shù)↓淋巴、單核細(xì)胞↑（二）甲狀腺腫:彌漫性對(duì)稱性腫大,隨吞咽活動(dòng)（腫大與病情不平行）捫及震顫，聞及雜音請(qǐng)思考：與單純性甲狀腺腫大區(qū)別臨床表現(xiàn)(三)眼征:單純性突眼病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)浸潤(rùn)性眼征病因與眶周組織的自身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。臨床表現(xiàn)單純性突眼交感興奮及TH的B腎上腺素能樣作用致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關(guān)。浸潤(rùn)性突眼因眶內(nèi)軟組織腫脹、增生和眼肌明顯病變所致。癥狀明顯，預(yù)后差，可導(dǎo)致失明。（四)脛前粘液性水腫臨床表現(xiàn)特殊類型甲狀腺危象：機(jī)制：TH突然升高誘因：感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等臨床表現(xiàn):高熱、大汗、心動(dòng)過速(140次/分以上)、煩躁、焦慮不安、澹妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重患者可有心衰，休克及昏迷等。特殊類型甲狀腺毒癥性心臟?。盒穆墒С＃悍款澴畛Ｒ娦乃ィ焊吲判匀毖约卓汉棉D(zhuǎn)后甲心病好轉(zhuǎn)淡漠型甲亢：高代謝綜合征、眼征和甲狀腺腫均不明顯主要表現(xiàn)：明顯消瘦（易誤診Ca）、心悸、乏力、震顫、頭暈、昏厥、房顫(易誤為冠心)和肌病，神經(jīng)質(zhì)或神志淡漠、腹瀉、厭食(一)甲亢的診斷①高代謝癥狀和體征;②甲狀腺腫大;③血清TT4、FT4增高，TSH減低。具備以上三項(xiàng)診斷即可成立。

診斷(二)GD的診斷①甲亢診斷確立;②甲狀腺?gòu)浡阅[大(觸診和B超證實(shí))③眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征;④脛前粘液性水腫。⑤TRAb，TSAb,，TPOAb,TgAb陽(yáng)性。以上標(biāo)準(zhǔn)中，①②項(xiàng)為診斷必備條件，③④⑤項(xiàng)為診斷輔助條件。

診斷治療抗甲狀腺藥物(ATD)：抑制合成131I手術(shù)治療}破壞甲狀腺減少合成抗甲狀腺藥物硫脲類丙硫氧嘧啶PTU甲硫氧嘧啶

咪唑類甲巰咪唑卡巴咪唑抗甲狀腺藥物ATD：基礎(chǔ)治療適應(yīng)癥：病情輕、中度患者甲狀腺輕、中度腫大年齡<20歲孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者手術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者?？辜谞钕偎幬锊涣挤磻?yīng)：粒細(xì)胞減少：WBC≤3.0×109/L,N≤3.0×109/L停藥皮疹中毒性肝病:停藥指標(biāo)：臨床癥狀和體征消失ATD維持治療18-24m下述指標(biāo)預(yù)示甲亢可能治愈:①甲狀腺腫明顯縮小;②TSAb(或TRAb)轉(zhuǎn)為陰性。131I治療機(jī)制：131I后釋放出B射線，甲狀腺攝取，破壞甲狀腺組織細(xì)胞歐美國(guó)家治療成人甲亢的首選療法禁忌證:妊娠和哺乳期婦女并發(fā)癥：甲狀腺功能減退131I治療適應(yīng)癥：成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上;ATD/手術(shù)治療失敗甲狀腺毒癥心臟病或甲亢伴其他病因的心臟甲亢合并白細(xì)胞和(或)血小板減少或全血細(xì)胞減少;老年甲亢;甲亢合并糖尿病;毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。手術(shù)治療適應(yīng)證：①中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥者;②甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀;③胸骨后甲狀腺腫;④多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。禁忌癥：①伴嚴(yán)重Graves眼病;②合并較重心臟、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù);③妊娠初3個(gè)月和第6個(gè)月以后。

手術(shù)方式：甲狀腺次全切除術(shù)主要并發(fā)癥甲狀旁腺功能減退癥

喉返神經(jīng)損傷手術(shù)治療甲狀腺危象的治療去除誘因。抑制合成:首選PTU抑制釋放:服PTU1小時(shí)后再加用復(fù)方碘口服溶液5滴、每8小時(shí)一次，或碘化鈉1.0g加人10﹪GNSIVgtt心得安氫化可的松腹膜透析、血液透析或血漿置換降溫:高熱者予物理降溫，避免用水楊酸類藥物其他支持治療。甲心病的治療立即給予足量抗甲狀腺藥物，控制甲狀腺功能至正常。131I治療心動(dòng)過速B受體阻斷藥充血性心力衰竭心房纖顫普萘洛爾和(或)洋地黃、電轉(zhuǎn)律1.輕度①畏光:戴有色眼鏡;②角膜異物感:人工淚液;③保護(hù)角膜:夜間遮蓋;④眶周水腫:抬高床頭;⑤輕度復(fù)視:棱鏡矯正;⑥強(qiáng)制性戒煙;⑦有效控制甲亢是基礎(chǔ)性治療2.中度和重度糖皮質(zhì)激素放射治療眶減壓手