sjm損傷電流課件

損傷電流在主動固定導線植入中的運用

2004年9月，上海某中心醫(yī)院連續(xù)植入6根主動固定導線，但都在一周內脫位…2006年12月，四川某市醫(yī)院連續(xù)在三臺手術中嘗試主動固定導線，術后2個患者導線發(fā)生脫位，醫(yī)院停用至今…2007年7月，福建省某醫(yī)院主動導線植入術后脫位…

全國范圍內會有更多的主動導線術后脫位，只是我們未知，或是后果不很嚴重…2004-2009，主動固定導線植入后的脫位率令人擔心…分析產生這些現(xiàn)象背后的原因主動固定導線使用初期：大多應用于右心室心尖部（肌小梁少的右室后備導線）對植入工具使用上的不熟悉旋出方式的正確性影像下的旋出判斷個人植入技巧能力不強近階段主動固定導線的使用：大多應用于右心室選擇性部位（RVOT右室流出道間隔部首選導線）對植入工具使用上的不熟悉旋出方式的正確性影像下的旋出判斷個人植入技巧能力不強解剖位置不熟悉和影像學知識的缺乏術中缺乏其它確認有效旋入的評價方法所以由上述討論可分析出，產生脫位現(xiàn)象的原因可能是很多因素導致的，而我們今天著重討論的將是“其它確認有效旋入的評價方法”曾經，我聽過一位經驗豐富的植入者這樣說過：“通常在起搏器植入術中，我會通過三個證據(jù)來表明我手術的成功：電極到位后，在未起搏狀態(tài)下的腔內損傷電流是否表現(xiàn)滿意；分析儀測試的感知、閾值、阻抗在正常范圍內；X線透視下，導線預留的長度足以維持患者在不同體位時的張力；這樣做的好處是：目前國際和國內行業(yè)中還無第四種評價方法，我做到我所能做到的了；術后病人導線脫位可能性很低，如果萬一脫位了，業(yè)內鑒定委員會也會公正地評判我術中評價方式全面?！边@句話曾經改變了很多植入醫(yī)生的思維和行為，那什么是腔內損傷電流？主要內容提出損傷電流（COI：CurrentOfInjury）COI的定義如何通過儀器記錄來解讀COICOI的活學活用什么是損傷電流？當患者出現(xiàn)急性心肌梗塞時，由于大片心肌缺血受損，我們會在部分體表心電圖導聯(lián)上觀察到呈損傷電流型的心電圖表現(xiàn)：病理性Q波，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)；ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)；T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)；摘自?內科學?第四版“心肌梗塞”P262如何解讀腔內損傷電流圖（心室）？與左框內體表心電圖（心梗后）解讀方式類似辨認QRS、ST段、T波；確認ST段有弓背向上抬高解讀腔內損傷電流圖的意義：對于被動固定導線電極頭與心肌之間緊密接觸；預示能得到較理想的起搏閾值；對于主動固定導線已伸出的螺旋已植入心肌內；預示能得到較理想的起搏閾值；脫位風險降低RqST段弓背抬高T如何解讀腔內損傷電流圖（心室）？ST段弓背抬高qR國內對于心室被動導線植入在普通心電圖機上描記的損傷電流的量化標準引用建議摘自?臨床心電生理學和心臟起博?

第17章P828如何解讀腔內損傷電流圖（心房）？同步體表心電圖心房腔內損傷電流圖PPPR段抬高引用建議摘自?臨床心電生理學和心臟起博?

第17章P828國內對于心房被動導線植入在普通心電圖機上描記的損傷電流的描述（無量化標準）分析國內普通心電圖機記錄方式的缺點雖然此種記錄方式簡單，且各種類型的醫(yī)院都配備這款儀器，但在描記腔內損傷電流時，它卻有無法避免的缺點…來自兩個不同心室損傷電流描記個案，但卻是一樣的表現(xiàn)：無法判斷QRS無法判斷ST段抬高但幾乎所有的醫(yī)生都會認為這是ST段抬高非常好的表現(xiàn)，事實情況真的這樣的嗎？答案是不能確定。因為記錄時將心電圖機增益調至1/2，心電圖紙就只能描記16mv振幅高度的腔內信號，但如果此時獲得的腔內R波幅度大于16mv的話，那么心電圖紙就無法完整將損傷電流描記出來，所以就無法判斷ST段是否有抬高了，圖中所示只是一種記錄失真后的偽信號?？梢詤⒖嫉慕鉀Q方法：將基線調低或通過螺絲刀將心電圖機增益再調小直至整個R波被完整記錄也可利用SJM的專用分析儀獲得腔內損傷電流利用Merlin3650或3510程控儀的平臺增益自動調整，可以記錄>20mv以上的R波腔內振幅也可利用SJM的專用分析儀獲得腔內損傷電流在兼顧分析儀功能同時走紙記錄，可以更清晰地表現(xiàn)腔內損傷電流圖有關評價心房、心室主動導線植入時損傷電流評判標準的臨床研究主動導線螺旋旋入后，通常所說的10-15分鐘后起搏閾值會降到較低，其實質也是要建立在有良好的損傷電流表現(xiàn)基礎上的，而且若沒有COI，導線是必須重新定位的。旋入當時的損傷電流旋入后10分鐘時已基本無損傷電流在此研究中，96根主動導線中有20根植入時未產生損傷電流或ST段抬高不足，所以導致其中的5根在術中就脫位和15根閾值高居不下，因此黃色加亮部分是值得參考的損傷標準。JACC2005；45；412-417損傷電流的活學活用舉例一導線到位了，影像下形態(tài)也很好，感知數(shù)值高，起搏阻抗正常，為何起搏了？就個人經驗，這種情況的發(fā)生率并不低，通常影像是第一種驗證方法：

-導線誤入冠狀竇的心中靜脈時，AP與RAO較難分辨，但LAO較為直觀；

-由于導線在心外膜，因此感知、阻抗會與正常值區(qū)別不大，閾值基本會較高；

-還有什么方法可鑒別嗎？如有高大的P波，而QRS波呈RS型，ST段不抬高，則多數(shù)是電極放在冠狀靜脈竇。

?摘自“臨床心電生理學和心臟起搏”三尖瓣曲線所以影像上的判別和損傷電流的評價會解決這個問題，同時也提示我們記錄影像、測試結果和損傷電流會對臨床醫(yī)生和病人帶來益處。舉例一

導線到位了，影像下形態(tài)也很好，感知數(shù)值高，起搏阻抗正常，為何起搏了？損傷電流的活學活用舉例三

測試心房損傷電流時，可以預先觀察到FFRW（R波遠場感知）的可能性。單極心房損傷電流記錄（普通心電圖機）顯然P波可見，但PR段無明顯抬高，心房起搏閾值可能不佳。在心房腔內損傷電流圖上，心室的QRS波卻異常高大，說明心房導線定位可能較接近于三尖瓣環(huán)，而且如果植入后IPG心房感知設置在單極的話，F(xiàn)FRW將無法避免；同時也提示，在做心房閾值測試時一定要用雙極測試方式，不然心房單極閾值測試會導致雖然心房是在奪獲狀態(tài)下，但仍因R波遠場感知而發(fā)生的起搏頻率不規(guī)整；如果這是ICD手術時且是在3150分析儀雙極狀態(tài)下描記出的心房損傷電流，那么務必提示醫(yī)生可否調整心房導線位置，以避免將來發(fā)生的遠場R波感知對PRLogic運算可能帶來的響?；颊逫IIoAVB，根據(jù)我們前面所學的知識：PPPPRRR回顧課程與小結COI是各種起搏導線植入時一個非常有用的評判工