sjm損傷電流課件

損傷電流在主動(dòng)固定導(dǎo)線植入中的運(yùn)用

2004年9月，上海某中心醫(yī)院連續(xù)植入6根主動(dòng)固定導(dǎo)線，但都在一周內(nèi)脫位…2006年12月，四川某市醫(yī)院連續(xù)在三臺(tái)手術(shù)中嘗試主動(dòng)固定導(dǎo)線，術(shù)后2個(gè)患者導(dǎo)線發(fā)生脫位，醫(yī)院停用至今…2007年7月，福建省某醫(yī)院主動(dòng)導(dǎo)線植入術(shù)后脫位…

全國范圍內(nèi)會(huì)有更多的主動(dòng)導(dǎo)線術(shù)后脫位，只是我們未知，或是后果不很嚴(yán)重…2004-2009，主動(dòng)固定導(dǎo)線植入后的脫位率令人擔(dān)心…分析產(chǎn)生這些現(xiàn)象背后的原因主動(dòng)固定導(dǎo)線使用初期：大多應(yīng)用于右心室心尖部（肌小梁少的右室后備導(dǎo)線）對植入工具使用上的不熟悉旋出方式的正確性影像下的旋出判斷個(gè)人植入技巧能力不強(qiáng)近階段主動(dòng)固定導(dǎo)線的使用：大多應(yīng)用于右心室選擇性部位（RVOT右室流出道間隔部首選導(dǎo)線）對植入工具使用上的不熟悉旋出方式的正確性影像下的旋出判斷個(gè)人植入技巧能力不強(qiáng)解剖位置不熟悉和影像學(xué)知識(shí)的缺乏術(shù)中缺乏其它確認(rèn)有效旋入的評價(jià)方法所以由上述討論可分析出，產(chǎn)生脫位現(xiàn)象的原因可能是很多因素導(dǎo)致的，而我們今天著重討論的將是“其它確認(rèn)有效旋入的評價(jià)方法”曾經(jīng)，我聽過一位經(jīng)驗(yàn)豐富的植入者這樣說過：“通常在起搏器植入術(shù)中，我會(huì)通過三個(gè)證據(jù)來表明我手術(shù)的成功：電極到位后，在未起搏狀態(tài)下的腔內(nèi)損傷電流是否表現(xiàn)滿意；分析儀測試的感知、閾值、阻抗在正常范圍內(nèi)；X線透視下，導(dǎo)線預(yù)留的長度足以維持患者在不同體位時(shí)的張力；這樣做的好處是：目前國際和國內(nèi)行業(yè)中還無第四種評價(jià)方法，我做到我所能做到的了；術(shù)后病人導(dǎo)線脫位可能性很低，如果萬一脫位了，業(yè)內(nèi)鑒定委員會(huì)也會(huì)公正地評判我術(shù)中評價(jià)方式全面?！边@句話曾經(jīng)改變了很多植入醫(yī)生的思維和行為，那什么是腔內(nèi)損傷電流？主要內(nèi)容提出損傷電流（COI：CurrentOfInjury）COI的定義如何通過儀器記錄來解讀COICOI的活學(xué)活用什么是損傷電流？當(dāng)患者出現(xiàn)急性心肌梗塞時(shí)，由于大片心肌缺血受損，我們會(huì)在部分體表心電圖導(dǎo)聯(lián)上觀察到呈損傷電流型的心電圖表現(xiàn)：病理性Q波，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；摘自?內(nèi)科學(xué)?第四版“心肌梗塞”P262如何解讀腔內(nèi)損傷電流圖（心室）？與左框內(nèi)體表心電圖（心梗后）解讀方式類似辨認(rèn)QRS、ST段、T波；確認(rèn)ST段有弓背向上抬高解讀腔內(nèi)損傷電流圖的意義：對于被動(dòng)固定導(dǎo)線電極頭與心肌之間緊密接觸；預(yù)示能得到較理想的起搏閾值；對于主動(dòng)固定導(dǎo)線已伸出的螺旋已植入心肌內(nèi)；預(yù)示能得到較理想的起搏閾值；脫位風(fēng)險(xiǎn)降低RqST段弓背抬高T如何解讀腔內(nèi)損傷電流圖（心室）？ST段弓背抬高qR國內(nèi)對于心室被動(dòng)導(dǎo)線植入在普通心電圖機(jī)上描記的損傷電流的量化標(biāo)準(zhǔn)引用建議摘自?臨床心電生理學(xué)和心臟起博?

第17章P828如何解讀腔內(nèi)損傷電流圖（心房）？同步體表心電圖心房腔內(nèi)損傷電流圖PPPR段抬高引用建議摘自?臨床心電生理學(xué)和心臟起博?

第17章P828國內(nèi)對于心房被動(dòng)導(dǎo)線植入在普通心電圖機(jī)上描記的損傷電流的描述（無量化標(biāo)準(zhǔn)）分析國內(nèi)普通心電圖機(jī)記錄方式的缺點(diǎn)雖然此種記錄方式簡單，且各種類型的醫(yī)院都配備這款儀器，但在描記腔內(nèi)損傷電流時(shí)，它卻有無法避免的缺點(diǎn)…來自兩個(gè)不同心室損傷電流描記個(gè)案，但卻是一樣的表現(xiàn)：無法判斷QRS無法判斷ST段抬高但幾乎所有的醫(yī)生都會(huì)認(rèn)為這是ST段抬高非常好的表現(xiàn)，事實(shí)情況真的這樣的嗎？答案是不能確定。因?yàn)橛涗洉r(shí)將心電圖機(jī)增益調(diào)至1/2，心電圖紙就只能描記16mv振幅高度的腔內(nèi)信號(hào)，但如果此時(shí)獲得的腔內(nèi)R波幅度大于16mv的話，那么心電圖紙就無法完整將損傷電流描記出來，所以就無法判斷ST段是否有抬高了，圖中所示只是一種記錄失真后的偽信號(hào)?？梢詤⒖嫉慕鉀Q方法：將基線調(diào)低或通過螺絲刀將心電圖機(jī)增益再調(diào)小直至整個(gè)R波被完整記錄也可利用SJM的專用分析儀獲得腔內(nèi)損傷電流利用Merlin3650或3510程控儀的平臺(tái)增益自動(dòng)調(diào)整，可以記錄>20mv以上的R波腔內(nèi)振幅也可利用SJM的專用分析儀獲得腔內(nèi)損傷電流在兼顧分析儀功能同時(shí)走紙記錄，可以更清晰地表現(xiàn)腔內(nèi)損傷電流圖有關(guān)評價(jià)心房、心室主動(dòng)導(dǎo)線植入時(shí)損傷電流評判標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究主動(dòng)導(dǎo)線螺旋旋入后，通常所說的10-15分鐘后起搏閾值會(huì)降到較低，其實(shí)質(zhì)也是要建立在有良好的損傷電流表現(xiàn)基礎(chǔ)上的，而且若沒有COI，導(dǎo)線是必須重新定位的。旋入當(dāng)時(shí)的損傷電流旋入后10分鐘時(shí)已基本無損傷電流在此研究中，96根主動(dòng)導(dǎo)線中有20根植入時(shí)未產(chǎn)生損傷電流或ST段抬高不足，所以導(dǎo)致其中的5根在術(shù)中就脫位和15根閾值高居不下，因此黃色加亮部分是值得參考的損傷標(biāo)準(zhǔn)。JACC2005；45；412-417損傷電流的活學(xué)活用舉例一導(dǎo)線到位了，影像下形態(tài)也很好，感知數(shù)值高，起搏阻抗正常，為何起搏了？就個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，這種情況的發(fā)生率并不低，通常影像是第一種驗(yàn)證方法：

-導(dǎo)線誤入冠狀竇的心中靜脈時(shí)，AP與RAO較難分辨，但LAO較為直觀；

-由于導(dǎo)線在心外膜，因此感知、阻抗會(huì)與正常值區(qū)別不大，閾值基本會(huì)較高；

-還有什么方法可鑒別嗎？如有高大的P波，而QRS波呈RS型，ST段不抬高，則多數(shù)是電極放在冠狀靜脈竇。

?摘自“臨床心電生理學(xué)和心臟起搏”三尖瓣曲線所以影像上的判別和損傷電流的評價(jià)會(huì)解決這個(gè)問題，同時(shí)也提示我們記錄影像、測試結(jié)果和損傷電流會(huì)對臨床醫(yī)生和病人帶來益處。舉例一

導(dǎo)線到位了，影像下形態(tài)也很好，感知數(shù)值高，起搏阻抗正常，為何起搏了？損傷電流的活學(xué)活用舉例三

測試心房損傷電流時(shí)，可以預(yù)先觀察到FFRW（R波遠(yuǎn)場感知）的可能性。單極心房損傷電流記錄（普通心電圖機(jī)）顯然P波可見，但PR段無明顯抬高，心房起搏閾值可能不佳。在心房腔內(nèi)損傷電流圖上，心室的QRS波卻異常高大，說明心房導(dǎo)線定位可能較接近于三尖瓣環(huán)，而且如果植入后IPG心房感知設(shè)置在單極的話，F(xiàn)FRW將無法避免；同時(shí)也提示，在做心房閾值測試時(shí)一定要用雙極測試方式，不然心房單極閾值測試會(huì)導(dǎo)致雖然心房是在奪獲狀態(tài)下，但仍因R波遠(yuǎn)場感知而發(fā)生的起搏頻率不規(guī)整；如果這是ICD手術(shù)時(shí)且是在3150分析儀雙極狀態(tài)下描記出的心房損傷電流，那么務(wù)必提示醫(yī)生可否調(diào)整心房導(dǎo)線位置，以避免將來發(fā)生的遠(yuǎn)場R波感知對PRLogic運(yùn)算可能帶來的響?；颊逫IIoAVB，根據(jù)我們前面所學(xué)的知識(shí)：PPPPRRR回顧課程與小結(jié)COI是各種起搏導(dǎo)線植入時(shí)一個(gè)非常有用的評判工