小兒咳嗽診療新觀點課件

小兒咳嗽診療新觀點兒童呼吸系統(tǒng)解剖生理特點決定了兒童時期易患各種呼吸系統(tǒng)感染性疾病呼吸道感染是兒科最常見的疾病呼吸道感染約占兒科門診60～70％，北方地區(qū)更高，冬春季更高WHO統(tǒng)計：每年<5歲小兒死于急性呼吸道感染約400萬，是死亡第一原因。其中亞太地區(qū)約45萬/年，中國占2/3兒童咳嗽概述咳嗽是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子咳嗽是呼吸道疾病的常見癥狀咳嗽伴隨癥狀：咽痛、咽干；耳痛；流涕；發(fā)熱；胸痛；咳痰：白痰、黃痰、粘液痰、血性痰；呼吸急促、呼吸困難、喘息久治不愈影響患兒身心健康和學習生活，并給家長和社會帶來額外經(jīng)濟負擔兒童咳嗽概述兒童咳嗽常伴有咳痰咳嗽的作用反射性保護機制能清除粘液或異物保持呼吸道通暢阻止感染擴散咳嗽與咳痰的機制①各類

刺激物④咳嗽清除（痰、刺激物）②傳入③傳出相應肌群呼吸肌、膈肌、氣管平滑肌感受器咳嗽中樞（延髓）迷走神經(jīng)三叉神經(jīng)舌咽神經(jīng)脊髓神經(jīng)迷走神經(jīng)膈神經(jīng)喉返神經(jīng)

痰的組成主要成分是粘液，含有酸性糖蛋白(巖藻粘蛋白)，其粘稠度與糖蛋白含量有關(由氣道粘液腺分泌,可分為二層，外層為凝膠層，含粘性成分，內(nèi)層為水樣層，粘性低，纖毛在粘液中擺動)還含有電解質，其中鈣離子量與痰粘稠性有關，含鈣量高則稠正常痰液中DNA含量很少，呼吸道感染時，由于上皮細胞破壞,DNA含量增高，粘稠性亦隨之增高，其機制為DNA抑制內(nèi)源性蛋白水解酶痰液受PH影響，PH呈堿性，痰粘稠度降低痰液排出系統(tǒng)--粘液纖毛清除系統(tǒng)(MC)的組成

纖毛細胞粘液層漿液層漿液分泌腺

杯狀細胞

粘液毯3μm6μm粘液纖毛清除系統(tǒng)在人體的分布傳導性氣道鼻腔后2/3、鼻竇鼻咽氣管、支氣管、細支氣管中耳咽鼓管傳導性氣道炎癥的病理過程粘液纖毛清除功能下降非特異性免疫功能下降病原微生物不能被清除并大量繁殖破壞氣道上皮釋放細胞因子及粘附因子炎癥反應炎癥細胞釋放炎癥因子進一步損傷單純抗感染治療是不足夠的

兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟

容易引起排痰不暢，痰液粘稠，痰液潴留兒童不能有效咳嗽，不易排出痰液生理反射發(fā)育不成熟

單用中樞性鎮(zhèn)咳藥會抑制延髓咳嗽中樞，不利于排痰，造成痰液潴留在呼吸道感染早期就應及時排痰，避免反復感染帶來的危害痰液潴留會對兒童帶來嚴重危害咳嗽的分類按病程分（小兒）急性咳嗽：咳嗽時間＜2周亞急性咳嗽：2~4個周慢性咳嗽：咳嗽癥狀持續(xù)大于4周按照咳嗽性質分（為了有利于臨床上的診斷和治療，09年版本增加此內(nèi)容）干咳：指咳嗽時無痰或痰量甚少濕咳：指咳嗽時伴有痰液（氣管滲出物）中華結核和呼吸雜志，2009，32（6）不同年齡慢性咳嗽的常見病因年齡病因嬰兒期（<1周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽、先天性氣管肺發(fā)育異常、胃食管反流、肺結核、其他先天性心胸異常等幼兒期（1-3周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽、上氣道咳嗽綜合癥、咳嗽變異性哮喘、氣道異物、胃食管反流、肺結核等學齡前期（3-6周歲）

同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴張等學齡期（6-青春期）上氣道咳嗽綜合癥、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、肺結核、心因性咳嗽、氣道異物、支氣管擴張等中華兒科雜志2008年2月第46卷第2期常伴有咳痰慢性咳嗽的診斷根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查確立診斷慢性咳嗽的病因診斷應遵循以下幾條原則重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史根據(jù)病史選擇有關檢查，由簡單到復雜先檢查常見病，后少見病診斷和治療應同步或順序進行。如不具備檢查條件時，可根據(jù)臨床特征進行診斷性治療，并根據(jù)治療反應確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關檢查。治療部分有效，但未完全緩解時，應除外復合病因。慢性咳嗽輔助檢查影像學：胸片、CT肺功能檢測：通氣功能，激發(fā)試驗纖支鏡誘導痰檢查呼出NO檢查過敏狀態(tài)檢測：變態(tài)原皮膚點刺，血清IgE和或SIgE測定

非藥物治療避免接觸過敏源、受涼、煙霧等環(huán)境；對鼻竇炎的診治，如鼻腔沖洗`減充血劑;體位變化，改變食物性狀、少量多餐對GERC有效；對氣道異物則應及時取出異物；藥物反應性咳嗽需立即停藥；對心因性咳嗽予心理療法;及時接種疫苗，預防呼吸道傳染病和呼吸道感染。藥物治療祛痰藥物鹽酸氨溴索、愈創(chuàng)木酚甘油醚、N一乙酰半胱氨酸鎮(zhèn)咳藥右美沙芬、可待因、福爾可定抗組胺藥物

H1受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等?？咕幬锩鞔_細菌、非典型病原菌，可用抗菌藥物平喘抗炎藥糖皮質激素、β2受體激動劑、M2受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿、鹽酸克侖特羅等。消化系統(tǒng)藥物祛痰和止咳（水樣層、凝膠層、纖毛運動、DHA裂解）止咳對呼吸道刺激痰易于咳出稀釋痰液液化粘痰纖毛運動常用祛痰藥成份作用機理氯化胺反射性刺激起到分泌增加（少用）愈創(chuàng)木酚甘油醚稀釋痰液，促進纖毛運動，促進排痰氨溴索（如沐舒坦\易坦靜）粘液調(diào)節(jié)劑，液化粘痰乙酰半胱氨酸（如富露施）痰液溶解劑，裂解-SH基稀化粘素(如吉諾通)溶解粘液，刺激分泌常用抗組胺藥（第一代）成份藥理作用苯海拉明抗組胺作用，鎮(zhèn)靜作用氯苯那敏（撲爾敏）同上異丙嗪（非那更）抗組胺、抗膽堿作用去氯羥嗪（去敏嗪）抗組胺作用賽庚定抗組胺、抗膽堿作用常用抗組胺藥（第二代）成份藥理作用阿司咪唑（息斯敏）抗膽堿作用，無鎮(zhèn)靜特非那定（敏迪）同上西替利嗪（仙達安）長效抗膽堿及肥大細胞穩(wěn)定劑氯雷他定（開瑞坦）長效Ｈ1受體拮抗劑常用口服支氣管擴張藥成份間羥異丙腎上腺素（異丙喘寧）氯丙那林（氯喘）沙丁胺醇（舒喘靈）克侖特羅（氨哮素）特布他林（博利康尼）丙卡特羅（美普清）氨茶堿關于感冒、咳嗽藥物應用的警示2007年1月，美國CDC報道了3例＜1歲小兒使用感冒咳嗽藥引起死亡病例，此3名患兒死后在血中發(fā)現(xiàn)高濃度偽麻黃堿。2007年2月美國FDA回顧1969-2—6年間＜6歲小兒的嚴重不良事故，有54例與使用鼻減充劑有關；有69例使用抗組胺藥有關；死亡病例大多＜2歲。2007年8月15日，F(xiàn)DA正式發(fā)布信息，要求除非有專業(yè)人員指導，否則不能將感冒咳嗽藥用于0-2歲嬰幼兒。2007年10月、2008年3月、2008年4月，加拿大、英國、澳大利亞衛(wèi)生政府部門亦相繼發(fā)布≤2歲以下小兒禁用OTC咳嗽感冒藥。我國SFDA只發(fā)布OTC咳嗽感冒藥只能購買5次量。常用感冒藥--復方制劑商品名撲熱息痛金剛烷胺咖啡因撲爾敏人工牛黃偽麻黃堿甲基麻黃堿右美沙芬支氣管擴張藥化痰藥小兒速效感冒顆粒納爾平+++++++新康泰克+++泰諾兒童感冒口服液小白+++艾暢++鹽酸氨溴索1.5mg -促進漿液腺分泌，減少粘液腺分泌，降低痰液粘度-促進呼吸道表面活性物質的形成和分泌-增強纖毛運動鹽酸克侖特羅1μg

-松弛支氣管平滑肌，緩解氣道狹窄-增強纖毛運動-溶解粘液＋協(xié)同作用，提高療效稀釋、溶解痰液增強纖毛運動松弛氣管平滑肌強力止咳祛痰易坦靜：組成每1ml中含μg35促進活化肺表面活性物質形成與分泌稀釋、溶解粘液增強纖毛運動擴張支氣管解除末稍氣道痙攣對抗過敏物質氨溴特羅抗炎、抗氧化抗生素協(xié)同氨溴索克侖特羅氨溴索氨溴索＋克侖特羅緩解支氣管痙攣氨溴索和克侖特羅協(xié)同作用，提高療效-溶解粘液、降低痰液粘度-促進肺表面活性物質形成和分泌-間接增強纖毛運動-松弛支氣管平滑肌，緩解氣道狹窄-增強纖毛運動易坦靜對粘液纖毛清除系統(tǒng)損傷具有修復作用修復損傷的粘液纖毛清除系統(tǒng)鹽酸氨溴索藥代動力學口服迅速被吸收約1小時血藥濃度達峰值主要經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)腎臟排泄血漿半衰期（t1/2）約7小時，作用持續(xù)10小時鹽酸克倫特羅藥代動力學口服吸收迅速、完全起效快，10-20分鐘，2-3小時血藥濃度達峰值大部分以原型主要經(jīng)腎臟排除作用可持續(xù)6-8小時作用強大藥代動力學38安全性好：克侖特羅用藥標準

易坦靜中克侖特羅（ug）用藥指南推薦劑量*(ug)兒童每次用量0.3～0.6μg/kg/次0.5-1.5μg/Kg/次兒童每日用量2次/日2-3次/日在安全劑量范圍內(nèi)，可以放心使用！*《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》684頁39口服溶液，草莓口味，順應性好一天2次，服用方便，無需攜帶專為兒童設計，順應性好易坦靜的臨床應用上呼吸道感染上氣道咳嗽綜合癥咳嗽變異性哮喘支氣管炎支氣管哮喘氣道發(fā)育崎形伴感染MCDEX《