毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫課件

毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱(chēng)toxicnodulargoiter別名Plummer病；多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)；中毒性結(jié)節(jié)狀甲狀腺腫ICD號(hào)E05.2概述該病是Plummer于1913年報(bào)道的一種不同于Graves病的甲狀腺功能亢進(jìn)性疾病，故稱(chēng)之為Plummer病，它是由甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)性病變分泌過(guò)剩的甲狀腺激素而引起的。Plummer病的結(jié)節(jié)性病變狹義的是指功能亢進(jìn)性濾泡腺瘤(hyperfunctioningadenoma，毒性腺瘤toxicadenoma)，廣義的也包括毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(toxicnodulargoiter)。實(shí)際上過(guò)去報(bào)道的Plummer病多數(shù)被認(rèn)為是腺瘤樣增生。

流行病學(xué)Plummer病的發(fā)病率在日本為1%，美國(guó)2%，英國(guó)5%，法國(guó)20%，德國(guó)20%，瑞士30%，澳大利亞40%不等，存在著地域差異。雖說(shuō)碘攝入量少的地區(qū)該病多見(jiàn)，但在碘攝入量少的中國(guó)也較少見(jiàn)，這可能與人種的差別有關(guān)。女性多見(jiàn)，男女之比為1∶6～1∶9。好發(fā)年齡比Graves病高，約半數(shù)病人年齡在65歲以上。發(fā)病機(jī)制

1.發(fā)生機(jī)制Plummer病是濾泡腺瘤或腺瘤樣增生并呈現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)的疾病。甲狀腺中的一些細(xì)胞對(duì)TSH、胰島素樣生長(zhǎng)因子(insulin-likegrowthfactor)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(fibroblastgrowthfactor)等甲狀腺刺激物反應(yīng)敏感而呈結(jié)節(jié)狀增生，發(fā)展成為濾泡腺瘤或腺瘤樣增生，進(jìn)而自律性地產(chǎn)生甲狀腺激素，引起甲狀腺功能亢進(jìn)。Plummer病在碘缺乏的地區(qū)多見(jiàn)，常與地方性甲狀腺腫合并存在也說(shuō)明該病的發(fā)生與TSH等甲狀腺增殖刺激物質(zhì)長(zhǎng)期慢性的刺激有關(guān)。發(fā)病機(jī)制此外，部分Plummer病有TSH受體基因突變(somaticmutation)。這樣的病例沒(méi)有TSH刺激而由于cAMP持續(xù)地產(chǎn)生，造成自律性的甲狀腺激素分泌過(guò)多引起發(fā)病。但是，有關(guān)Plummer病TSH受體基因突變頻率差異很大，為0～80%。

2.病理甲狀腺呈結(jié)節(jié)性腫大(一個(gè)或多個(gè))，包膜完整或無(wú)包膜，鏡下可見(jiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)濾泡上皮增生，有乳頭形成，濾泡內(nèi)膠質(zhì)液少而稀薄(這與單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫之區(qū)別)。結(jié)節(jié)亦可呈腺瘤樣改變，結(jié)節(jié)內(nèi)可有出血、鈣化等。發(fā)病機(jī)制結(jié)節(jié)周?chē)募谞钕俳M織呈萎縮并有受擠壓現(xiàn)象。免疫組織化學(xué)染色，結(jié)節(jié)處的濾泡上皮呈T3、T4強(qiáng)陽(yáng)性，而周?chē)纳掀ぜ?xì)胞為陰性或弱陽(yáng)性(圖1，2)。電子顯微鏡所見(jiàn)：與Graves病等機(jī)能亢進(jìn)狀態(tài)的濾泡上皮細(xì)胞形態(tài)類(lèi)似。即細(xì)胞質(zhì)內(nèi)線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基氏體等細(xì)胞器增加。

并發(fā)癥甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病是毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的突出臨床表現(xiàn)，也可發(fā)生于病史長(zhǎng)、癥狀重的Graves病患者，特別是中老年病人，故在此處加以重點(diǎn)討論。

1.病因和發(fā)病機(jī)制甲狀腺激素對(duì)心肌有直接興奮作用，能增加心肌中Na-K-ATP酶和肌漿網(wǎng)中的Ca2-ATP酶以及肌球蛋白ATP酶的活性，增強(qiáng)心肌收縮力、增加心臟搏出量，由于心臟負(fù)荷的加重心室漸呈代償性肥大，同時(shí)甲狀腺激素還能增加β受體的數(shù)目和心房的應(yīng)激性，這種作用與兒茶酚胺對(duì)心肌的作用相協(xié)同。并發(fā)癥如患者尚合并其他器質(zhì)性心臟病時(shí)，心臟的負(fù)荷更重，更容易發(fā)生心衰。

2.臨床表現(xiàn)(1)心律不齊：常見(jiàn)為期前收縮和心房顫動(dòng)，二者都可呈發(fā)作性或持續(xù)性。文獻(xiàn)報(bào)道甲亢性心臟性心臟病中心房纖顫的發(fā)生率為10%～28%，當(dāng)甲亢癥狀控制后多可自行恢復(fù)。Yuen等報(bào)道一組165例甲亢合并心房纖顫的患者，有101例(61%)在甲亢癥狀被控制后心房纖顫自行消失。所有自行恢復(fù)的時(shí)間都在用RIA或抗甲狀腺藥物治療后的4個(gè)月以內(nèi)。

并發(fā)癥

(2)心臟擴(kuò)大：在病程較長(zhǎng)的重癥甲亢患者中，由于心臟長(zhǎng)時(shí)間負(fù)荷過(guò)重而引起心臟擴(kuò)大。由于左心室擴(kuò)大，導(dǎo)致二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，心尖部可聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期雜音。單純由甲亢引起者，甲亢控制后，心臟多能恢復(fù)正常。少數(shù)病程長(zhǎng)，心臟病變嚴(yán)重者可遺留永久性心臟擴(kuò)大。

(3)心力衰竭：老年甲亢患者及合并有其他器質(zhì)性心臟病的甲亢患者，容易發(fā)生心力衰竭，有時(shí)甚至掩蓋了甲亢的表現(xiàn)而造成誤診或延誤治療。實(shí)驗(yàn)室檢查其他輔助檢查

1.超聲波檢查B超可顯示結(jié)節(jié)的大小，彩色多普勒檢查時(shí)，結(jié)節(jié)有豐富的血流。

2.CT掃描甲狀腺掃描為熱結(jié)節(jié)時(shí)，可用超聲波或CT來(lái)確認(rèn)是否有和熱結(jié)節(jié)一致的形態(tài)學(xué)的結(jié)節(jié)性病變存在是非常必要的。診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，并有程度不同的甲亢癥狀及體征，甲狀腺總攝131I率偏高或正常。掃描時(shí)可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)濃聚131I的熱結(jié)節(jié)，且不為外源性的甲狀腺素所抑制。結(jié)節(jié)以外的甲狀腺組織吸碘功能低下，但能為T(mén)SH所興奮，亦能為外源性甲狀腺素所抑制，即可診斷為毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鑒別診斷

4.甲狀腺乳頭狀癌因Plummer病可伴有乳頭結(jié)構(gòu)，還需與乳頭狀癌進(jìn)行鑒別。P1ummer病的甲狀腺細(xì)胞內(nèi)不見(jiàn)毛玻璃樣核及核溝等乳頭狀癌特有的細(xì)胞核表現(xiàn)。

5.其他甲狀腺掃描時(shí)顯示熱結(jié)節(jié)的疾病也要與Plummer病象鑒別?？筛鶕?jù)甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀是否存在和與熱結(jié)節(jié)一致的結(jié)節(jié)性病變是否存在等來(lái)與之鑒別。治療

1.手術(shù)治療是毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫首選的治療方法。手術(shù)能快速去除甲狀腺內(nèi)無(wú)功能的結(jié)節(jié)(不攝碘，131I治療無(wú)效)和纖維化、鈣化的病灶，極少引起甲狀腺功能低下，術(shù)后亦很少甲亢復(fù)發(fā)是一種安全有效的治療。手術(shù)范圍無(wú)須過(guò)大，可行一側(cè)腺葉切除或一側(cè)腺葉次全切除，術(shù)后結(jié)節(jié)以外的甲狀腺組織可以很快恢復(fù)其功能。原發(fā)性甲亢術(shù)前準(zhǔn)備的各項(xiàng)原則，同樣適用于繼發(fā)性甲亢。對(duì)于甲狀腺腫大較輕、癥狀不很?chē)?yán)重的患者，術(shù)前可單用普萘洛爾(心得安)準(zhǔn)備，否則應(yīng)按Graves病術(shù)前用藥方法進(jìn)行充分準(zhǔn)備。治療

2.同位素131I放射治療對(duì)于全身情況差，不能耐受麻醉及手術(shù)的病人可以采用131I治療。131I治療雖然方便、安全，但由于這種病人的甲狀腺攝碘能力比Graves病的病人為差，需要較大的劑量(約增加50%～100%)才有效果，并且往往需多次給藥。因此有些患者不愿意接受，另外131I治療并不能使甲狀腺腫顯著縮小，故只適用于重要器官伴有嚴(yán)重器質(zhì)性病變而不能耐受手術(shù)者。

3.藥物治療應(yīng)用硫脲類(lèi)藥物治療后長(zhǎng)期緩解率很低，只作為術(shù)前的輔助用藥。預(yù)后目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。預(yù)防目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。檢查

131I吸收率：一般131I吸收率升高，但有時(shí)也可正常。手術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)，131I吸收率恢復(fù)正常。核素掃描：顯示一個(gè)或多個(gè)濃聚131I的“熱結(jié)節(jié)”（hotnodule），結(jié)節(jié)以外的甲狀腺組織的吸碘功能低。T3使用后不抑制放射性碘在結(jié)節(jié)內(nèi)聚集及血液中TSH濃度下降，為結(jié)節(jié)自律性分泌甲狀腺激素。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大約占自律性機(jī)能性甲狀腺結(jié)節(jié)病例的20%～25%，其中甲狀腺功能亢進(jìn)癥表現(xiàn)較輕的占多數(shù)。檢查手術(shù)切除“熱結(jié)節(jié)”后，結(jié)節(jié)外被抑制的甲狀腺組織可恢復(fù)吸碘功能。超聲波B超可顯示結(jié)節(jié)的大小，彩色多普勒檢查時(shí)，結(jié)節(jié)有豐富的血流。

CT掃描：甲狀腺掃描為熱結(jié)節(jié)時(shí)，可用超聲波或CT來(lái)確認(rèn)是否有和熱結(jié)節(jié)一致的形態(tài)學(xué)的結(jié)節(jié)性病變存在是非常必要的。

預(yù)防治療手術(shù)治療：是毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫首選的治療方法。手術(shù)能快速去除甲狀腺內(nèi)無(wú)功能的結(jié)節(jié)（不攝碘，131I治療無(wú)效）和纖維化、鈣化的病灶，極少引起甲狀腺功能低下，術(shù)后亦很少甲亢復(fù)發(fā)是一種安全有效的治療。手術(shù)范圍無(wú)須過(guò)大，可行一側(cè)腺葉切除或一側(cè)腺葉次全切除，術(shù)后結(jié)節(jié)以外的甲狀腺組織可以很快恢復(fù)其功能。原發(fā)性甲亢術(shù)前準(zhǔn)備的各項(xiàng)原則，同樣適用于繼發(fā)性甲亢。對(duì)于甲狀腺腫大較輕、癥狀不很?chē)?yán)重的患者，術(shù)前可單用普萘洛爾（心得安）準(zhǔn)備，否則應(yīng)按Graves病術(shù)前用藥方法進(jìn)行充分準(zhǔn)備。預(yù)防治療同位素131I放射治療：對(duì)于全身情況差，不能耐受麻醉及手術(shù)的病人可以采用131I治療。131I治療雖然方便、安全，但由于這種病人的甲狀腺攝碘能力比Graves病的病人為差，需要較大的劑量（約增加50%～100%）才有效果，并且往往需多次給藥。因此有些患者不愿意接受，另外131I治療并不能使甲狀腺腫顯著縮小，故只適用于重要器官伴有嚴(yán)重器質(zhì)性病變而不能耐受手術(shù)者。藥物治療：應(yīng)用硫脲類(lèi)藥物治療后長(zhǎng)期緩解率很低，只作為術(shù)前的輔助用藥。預(yù)防治療甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病治療：甲亢合并甲亢心的治療必須從兩方面入手，即在治療心臟的同時(shí)積極控制甲亢癥狀，才能使患者的心臟情況徹底好轉(zhuǎn)。心臟癥狀的控制可使用普萘洛爾和狄高辛，由于甲亢時(shí)，腎臟對(duì)狄高辛的清除率加快，因此在開(kāi)始治療時(shí)劑量應(yīng)稍大些。甲亢的控制可采用放射性131I治療，也可采用手術(shù)治療。甲亢心合并心衰并非手術(shù)的禁忌證，在充分準(zhǔn)備的情況下手術(shù)是相當(dāng)安全的，且甲狀腺切除后患者的心臟情況可很快改善。護(hù)理心律不齊：常見(jiàn)為期前收縮和心房顫動(dòng)，二者都可呈發(fā)作性或持續(xù)性，文獻(xiàn)報(bào)道甲亢性心臟病中心房纖顫的發(fā)生率為10%～28%，當(dāng)甲亢癥狀控制后多可自行恢復(fù)，Yuen等報(bào)道一組165例甲亢合并心房纖顫的患者，有101例（61%）在甲亢癥狀被控制后心房纖顫自行消失，所有自行恢復(fù)的時(shí)間都在用RIA或抗甲狀腺藥物治療后的4個(gè)月以內(nèi)。心臟擴(kuò)大：在病程較長(zhǎng)的重癥甲亢患者中，由于心臟長(zhǎng)時(shí)間負(fù)荷過(guò)重而引起心臟擴(kuò)大，由于左心室擴(kuò)大，導(dǎo)致二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，心尖部可聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期雜音，單純由甲亢引起者，甲亢控制后，心臟多能恢復(fù)正常，少數(shù)病程長(zhǎng)，心臟病變嚴(yán)重者可遺留永久性心臟擴(kuò)大。護(hù)理心力衰竭：老年甲亢患者及合并有其他器質(zhì)性心臟病的甲亢患者，容易發(fā)生心力衰竭，有時(shí)甚至掩蓋了甲亢的表現(xiàn)而造成誤診或