圍術(shù)期液體治療

圍術(shù)期液體治療河池市人民醫(yī)院麻醉科術(shù)中輸液的目的1.保持血管內(nèi)容量(因術(shù)中有失血及丟液)2.左室充盈壓的正常維護3.能有合適的心排出量4.使血壓保持正常這些目的實施的最終效益，是使組織有合適灌注，以保持這些組織的正常功能。輸液不足，手術(shù)病人可陷人休克；輸入過量，又易致急性肺水腫的發(fā)生。這說明，術(shù)中輸液的重要性正常液量：視不同年齡而異新生兒哺乳兒幼兒成年老年男女男女總液量占體重的％值80706560505146循環(huán)血（ml/kg）80808075677165循環(huán)血量，是血漿量及紅細胞量的總和。就成人男性而論，血漿量占體重5％，紅細胞占3％，兩者相加占體重8%。老年人體的體液減少，主要由于細胞內(nèi)液的下降，而且出現(xiàn)細胞外液減低時，從細胞內(nèi)液輸往細胞外液的量往往不足，因此容易發(fā)生血壓低下及組織脫水。此外，肥胖人體的循環(huán)血量較相同年齡的正常體重人體為少。手術(shù)對體液的影響手術(shù)創(chuàng)傷，引起腦下垂體、腎上腺皮質(zhì)及交感系統(tǒng)活性增加，釋出多種激素或介質(zhì)，致腎小管對水及鈉的再吸收增加、尿量減少、血糖增高。結(jié)果細胞外液量增加，并因手術(shù)創(chuàng)傷、組織水腫而使部分細胞外液囿禁于組織；此外，麻醉及手術(shù)影響致內(nèi)臟血管床擴張淤血及腸道內(nèi)體液滯留，又使部分細胞外液淤留于這些部位。無論是體液囿禁于組織，還是淤留在組織或腔體，都使這些體液不能參與血液循環(huán)發(fā)揮其功能。所以，體液滯留所在的這些部位，統(tǒng)稱為第三間隙。第三間隙體液的達到平衡，一般較為緩慢。麻醉期間丟失液的補充(1)禁食禁水的補充---------手術(shù)頭天晚上，開始禁食禁飲，直至手術(shù)當天早晨為止，在此期間只有水分的丟失而無補充，應(yīng)從病人進手術(shù)室(或在進手術(shù)室前)至麻醉開始前的短時間內(nèi)予以補入。應(yīng)補入的液體，有下列幾部分

其丟失量的補充為：

①按0.7ml/kg計量。②上述計算量(ml)X禁食時間(小時)，即為補充量。③用5％葡萄糖或5％葡萄糖鹽水。④在病人進入手術(shù)室后開始輸入，在30—45分鐘內(nèi)輸完。(2)囿禁于術(shù)野組織內(nèi)的液體不同的手術(shù)部位，其囿禁于術(shù)野組織內(nèi)的液體量亦不相同：上腹部：10-15ml/kg.顏面、頸、胸、下腹、四肢部位，按5-10ml/kg計算。腦外手術(shù)，可不額外補給這些囿禁于組織的液體，需要較長時間(6-12h)始達平衡，故所計算液量，應(yīng)除以6-12h，算出每小時的應(yīng)補量；但如為短時間或小手術(shù)，約6h左右即達平衡；長時間手術(shù)或手術(shù)巨大則按12h計算。上述所補液體，用乳酸林格液或生理鹽水都可以。(3)不顯性丟液及術(shù)野蒸發(fā)丟液其估計丟失量為：①一般需補液量：每小時3-4ml／kg②若病人出汗或有發(fā)熱，須適量加量補入。③補液種類：5％葡萄糖液內(nèi)加入1/2、1/3或1/4生理鹽水。汗多的病人可輸乳酸林格液或生理鹽水。(4)失血量的體液補充視失血多少而定補液的種類及補入量。①若失血量不足全身血量的10％，單純用乳酸林格液或生理鹽水即可補充。補充量視失血量而定，失血量<5%時，以等量液體補人，失血量<10％而>5％時，須補入3倍的失血量。同時測血細胞比容，若其值不足25％～30％，應(yīng)適量補血。②大量失血(5)麻醉所致血管擴張時的補液全麻或硬脊膜外麻醉或腰麻，皆可使全身血管或麻醉范圍內(nèi)的血管擴張，血壓因而波動。此時可適量補液，使血壓恢復(fù)或接近血壓原水平即可。一般用乳酸林格液或生理鹽水。術(shù)中總的補液量從上可知，麻醉病人術(shù)中補液，包括以下三大部分：①病人進手術(shù)室后短時，即補禁食禁水期間的丟液。②手術(shù)開始后，每小時應(yīng)補人入：a．不顯性丟水；b．術(shù)野蒸發(fā)量；c．囿禁于手術(shù)創(chuàng)傷組織內(nèi)的液體。③視具體情況應(yīng)補的液量：a．小量失血，以液代血。較多量的失血，須補液及適量補血。b．麻醉引起的血管擴張，應(yīng)適量補液以保持正常至低循環(huán)量。

容量治療原則：首要目標：維持循環(huán)容量正常第二目標：維持氧轉(zhuǎn)運量正常第三目標：維持凝血狀態(tài)正常和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定1、維持循環(huán)血容量：膠體液2、維持功能性細胞外液：晶體液3、維持正常氧供：RBC4、維持凝血狀態(tài)穩(wěn)定：FFP、PLT、冷沉淀等術(shù)中補液：421原則：每小時生理需要量：第一個10kg：4ml/kg；第二個10kg：2ml/kg；其余1ml/kg。禁食量＝每小時生理需要量×禁食時間

1h：禁食/2＋生理＋術(shù)中液體損失量（第三間隙、、創(chuàng)面蒸發(fā)等）＋失血2h：禁食/4＋生理＋術(shù)中液體損失量（第三間隙、、創(chuàng)面蒸發(fā)等）＋失血3h：禁食/4＋生理＋術(shù)中液體損失量（第三間隙、、創(chuàng)面蒸發(fā)等）＋失血4h：生理＋術(shù)中液體損失量（第三間隙、、創(chuàng)面蒸發(fā)等）＋失血輸血指南我國衛(wèi)生部2000年制定的輸血技術(shù)規(guī)范中手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南則規(guī)定：Hb>100g/L，可以不輸；Hb<70g/L，應(yīng)考慮輸血；而在70～100g之間，則要根據(jù)病人貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。手術(shù)結(jié)束時紅細胞應(yīng)達到的最佳水平是90～100g/L或HCT28～30％小兒輸血：1.量<血容量10%:不輸出血量>血容量14％：輸血出血量=血容量10％～14％，根據(jù)患兒情況輸血輸液2.MABL=估計血容量×（Hct－30）/Hct出血量<1/3MABL:不輸出血量>MABL:輸血出血量=1/3MABL~MABL根據(jù)患兒情況輸血輸液男性成人體液總量：60％×體重細胞內(nèi)液：40％體重（2/3體液）細胞外液：20％體重(1/3體液)組織液15％×體重（15/60＝1/4體液）血漿5％×體重（5/60＝1/12體液）正常成人：血容量≈體重的7％～8％；或70～80mL/kg其中血漿為40～50mL/kg小兒血容量：早產(chǎn)兒：95mL/kg足月兒：85mL/kg<2歲：75mL/kg>3歲：70mL/kg止血包括3方面：1.血管2.血小板3.凝血

（一）血管

（二）血小板:一般認為，血小板≤50×10^9/L時，術(shù)中、術(shù)后不可避免地發(fā)生創(chuàng)面滲血。因此，血小板≤50×10^9/L視為手術(shù)禁忌。我國衛(wèi)生部的指南標準為：①血小板計數(shù)>100×10^9/L時，可以不輸；②PLT<50×10^9/L時應(yīng)考慮輸；③PLT介于50～100×10^9/L應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定；④如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。（三）凝血凝血分為內(nèi)源性和外源性兩條途徑，但兩條途徑并非完全獨立，而是互相聯(lián)系的。凝血需要兩條途徑同時進行，而兩條途徑在整個凝血過程中所起怎樣不同，一般認為，外源性凝血途徑在體內(nèi)生理性凝血反應(yīng)的啟動中起關(guān)鍵怎樣，組織因子被認為是生理性凝血反應(yīng)的啟動物，而內(nèi)源性凝血途徑對凝血反應(yīng)開始后的維持鞏固階段非常重要?？梢员O(jiān)測APTT（內(nèi)源性）PT（外源性）。⑴新鮮冰凍血漿FFP當PLT分離后，余下的少血小板血漿應(yīng)立即冰凍，以防止對溫度敏感和不穩(wěn)定的V、Ⅷ因子被滅活。FFP含有血漿中全部的凝血因子，且活性接近正常。輸FFP和輸RBC一樣有傳染疾病可能。使用FFP的適應(yīng)癥僅局限于各種凝血因子缺乏的出血病人。（大量輸血仍有活動性出血者，或認為與凝血因子缺乏有關(guān)時輸FFP可能有效，但通常此種情況應(yīng)想到PLT減少癥是出血最常見的原因）國內(nèi)外專家一致認為應(yīng)嚴格FFP的使用指征，具體如下：①糾正凝血因子缺乏，且無此種凝血因子的濃縮液；②對抗新雙香豆素使用過量導(dǎo)致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等水平降低，伴有活動性出血或亟需進行手術(shù)者；③部分凝血酶原時間APTT及凝血酶原時間PT>正常值1.5倍，且有滲血癥狀。④大量輸血后出血傾向；⑤FFP禁用于糾正低血容量和低蛋白血癥者。輸血漿的劑量取決于適應(yīng)證及病人的臨床狀況。輸入10～15mL/kg的FFP通?？墒鼓蜃釉黾又琳５?0%。只要維持各凝血因子在正常值的30％以上，就不會因缺乏凝血因子而致大出血。必須使用FFP時，須達到10～15mL/kg才能有效，禁止用FFP作為擴容劑，禁止用FFP促進傷口愈合⑵冷沉淀是FFP在1～5°C下不融解的白色沉淀物，冷沉淀加熱到37°時呈溶解狀態(tài)。以400mL全血分離的200mL血漿制備的1袋冷沉淀為2U，其容量為20~30mL。1單位血漿分離出的冷沉淀雖然很少，但卻含有大部分的Ⅷ、纖維蛋白原、VWF。主要用于Ⅷ、纖維蛋白原缺乏的出血病人或VWF病等。應(yīng)在6h內(nèi)輸完，并注意血栓栓塞的危險。通常10單位冷沉淀可以增加1g/L的纖維蛋白原。ASA推薦在以下情況可使用低溫沉淀物:①先天性纖維蛋白原缺陷病人的圍術(shù)期和圍生期；②VWF病的出血病人；③大量輸血后纖維蛋白原濃度<0.8～1g/L的微血管出血病人。

⑶Ⅷ因子濃縮物原料來自大批獻血者的混合血漿，易被污染。（而冷沉淀取自為數(shù)很少的獻血者，傳染疾病的危險性較?。饶冈瓘?fù)合物是一種混合血漿制成的凍干制劑，主要含Ⅸ因子，還含Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ。這些因子均在肝內(nèi)形成，并依賴維生素K，故稱“維生素K因子”。主要用于Ⅸ因子缺乏的病人，對先天性Ⅶ或Ⅹ缺乏的病人也有療效。⑸纖維蛋白原制劑

纖維蛋白原的有效止血水平>0.5g/L，但如進行大手術(shù)或有嚴重創(chuàng)傷時，則希望它的水平保持在1.0g/L以上。因為纖維蛋白原存活期較長，纖維蛋白原制劑、冷沉淀或血漿均可用來達到和維持必要的止血水平。晶體液晶體液即電解質(zhì)溶液，它分等張性、低張性和高張性電解質(zhì)溶液。常用液體有5%~10%葡萄糖液、0.9%氯化鈉、復(fù)方氯化鈉液、乳酸鈉林格氏液等麻醉期間最常用等滲性溶液是乳酸鈉林格氏液，乳酸鈉在肝臟代謝可生成碳酸氫根，有防治酸中毒的的作用，故乳酸鈉林格氏液是目前液體治療使用量最大的晶體溶液，但對肝臟疾患和乳酸中毒者慎用。膠體液有維持血漿膠體滲透壓和有效血液循環(huán)量的重要作用。輸入高滲膠體液對血管的增容與維持效應(yīng)取決于膠體液中大分子在血管內(nèi)滯留的時間常用膠體：人血白蛋白、右旋糖酐、羥乙基淀粉、琥珀酰明膠明膠(1915),右旋糖酐(1947)(1974)6%HES450/0.7(1978)6%HES200/0.62(1979/80)10%,6%HES200/