長期護理保險的“中國方案”

長期護理保險的“中國方案〞一、問題的提出作為大家庭的一名新成員，我們國家“第六大險種〞長期護理終于在15個城市開始試點。這關系到老齡化大背景下我們國家養(yǎng)老保障的可持續(xù)發(fā)展和保障制度的創(chuàng)新完善。按照國外制度模式，長期護理保險〔Long-termCareInsurance，LTCI〕分為社會化長期護理保險和商業(yè)長期護理保險兩種。當前我們國家試點的長期護理保險屬于社會保險。截至當前，學術界一直存在中國長期護理保險政策定型方案的爭論。有研究認為，第一步是建立“老年護理保險試點基金〞，試點基金關鍵是整合現有醫(yī)保、衛(wèi)生和民政系統(tǒng)老年護理和服務有關的基金集中使用，第二步才是建立法定長期護理保險[1]。也有研究提出要摒棄個人、單位、的多方傳統(tǒng)籌資模式，采取“個人+〞的簡單籌資模式作為過渡性制度安排，最終走向“個人〞的單一籌資模式[2]。也有學者認為不是單獨建立一套系統(tǒng)，而是直接從社會醫(yī)療保險中支付長期護理費用[3]。另有學者則指出在制度建立初期，資金可以;于醫(yī)療保險基金，不需要額外繳費；運行幾年后再在全國建立獨立的公共長期護理保險制度[4]?？梢?，既有研究主要集中在制度模式和籌資方式兩大方面。本文通過國際經驗和我們國家試點法規(guī)條文，以及青島、長春、南通等地“先行先試〞護理保險政策的分析，試圖來回答長期護理保險定型的最優(yōu)“中國方案〞應該是什么?！罢咴圏c〞是我們國家政策過程中一個較為普遍的現象，但從全球政策過程的實踐和理論來看，又是一個獨特的現象[5]。在實踐上，它具有試錯法和“船小好調頭〞的優(yōu)點。有學者通過考察中國醫(yī)療體制過去60年的演變，發(fā)現決策者和政策倡導者在不斷地試錯中，通過比較學習借鑒，最終找到了令人滿意的方案以回應不斷變化的社會。所以，對于快速轉型期的中國，適應能力更至關重要[6]。在理論上，匯集和提煉政策試點、政策推廣等本土政策實踐中的經驗性知識，有利于摸索出中國政策過程的內在邏輯，講好政策過程的“中國故事〞，講透政策過程的“中國道理〞[7]。二、長期護理保險運行的國際經驗長期護理保險政策試點是我們國家社會保障制度創(chuàng)新的一個重要主題，也是我們國家社會科學一個新的研究領域。為了少走彎路，需要充分利用國外科學的制度資源，“這可以成為我們國家社會科學的有益滋養(yǎng)。要堅持洋為中用，融通各種資源，不斷推進知識創(chuàng)新、理論創(chuàng)新、方法創(chuàng)新，深入研究關系國計民生的重大課題〞[8]。國外長期護理保險制度建立從最早的荷蘭算起，至今將近半個世紀。移植其他國家的政策可以降低偏差，再結合自己的國情，就可以避免政策實施后可能出現的社會危機[9]?？偨Y這些國家的制度經驗，主要有如下幾點：1.規(guī)范責任機構，多部門通力協作各國在較長時間的討論、論證后，都頒布了長期護理保險相關法律法規(guī)，法律規(guī)定了領導機構負責運行，責任范圍主要表現在資金籌集、服務提供、待遇支付、申請認定以及質量保障等諸多方面。2.多元籌資渠道，以個人繳費為主各國長期護理保險基金;于雇主和雇員繳費、補貼等渠道。由于老年規(guī)模、發(fā)展水平等影響，各國長期護理保險費率、補貼比例有較大的差異?？偟膩砜撮L期護理保險基金，以個人繳費為主，補貼為輔。3.以失能老年人受益為主，遵循制度目標長期護理保險制度建立的初衷是為了解決人口老齡化下失能老年人的生活照料、醫(yī)療保健和心理慰藉等服務需求和收入支付的貧困化。應該說，各國長期護理保險制度以失能老年人為主要受益對象實現了該制度的目標。荷蘭、德國和盧森堡幾乎全民參保[10]，日本介護保險覆蓋40歲以上國民，但受益對象以65歲及以上失能老年人為主，40―64歲參保人的護理需求則限制在癡呆、腦血管病等16種特定疾病范圍內。以色列、韓國受益老年人較少[11-12]。4.完備的服務供給體系，突出“三為〞政策導向各國服務提供體系都很重視居家護理與社區(qū)護理，遵循“預防先于照護，居家服務先于機構服務〞的理念。它既適應了老年人離不開熟悉的心理需求，也便利了老年人的服務場所，還避免了住院和護理機構的高昂費用問題。20世紀80年代開始在、營利組織和NGO三方供給體系中，退居到政策制定、引導改革、質量監(jiān)管以及保證正常運營的地位，民營組織接手承擔了服務供給主體的責任?！熬蛹翌A防為先，提供服務為主，民營機構為重〞是發(fā)達國家經歷教訓后的政策轉向。在服務提供方式上，各國也特別注重醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務的結合。5.關注弱勢群體，體現社會公平不管是崇尚自由主義的歐洲國家，如荷蘭、以色列、德國、盧森堡等，還是信仰儒家的日本、韓國，都注重對低收入人群、生活陷入困境的老人和兒童提供保護，??行免費的護理待遇。對于沒有工資收入的人員，如無業(yè)者和兒童，保險費則由來承擔。對于那些經過審查確認其收入水平低于規(guī)定標準的人，自付費用通?？梢匀炕虿糠只砻狻?.配套體系完善，重視“保駕〞功能上述國家長期護理保險制度都建立了比較完善的失能等級鑒定機制、服務供方遴選機制、護理員培養(yǎng)培訓機制以及質量監(jiān)管機制，這四個機制雖然是配套體系，但也是基礎體系，它們是保障長期護理保險制度順利運行的“四駕馬車〞。如果缺乏“保駕〞機制，長期護理保險制度就不可能可持續(xù)運行，因為健全的服務供給體系始終是這個制度的核心目標。三、長期護理保險先行試點地區(qū)政策的評價最近幾年來，隨著我們國家人口老齡化程度的加重，先后有一些地方進行養(yǎng)老服務體系創(chuàng)新，先后有山東省青島市、吉林省長春市、江蘇省南通市等出臺了失能人員社會化長期護理保險政策，而北京市海淀區(qū)實施了個人繳費、補貼以及商業(yè)保險支付的公私合作模式護理保險政策。借鑒國際經驗，本文對青島、長春、南通、海淀三市一區(qū)“先行先試〞地區(qū)護理保險政策進行全方位評價，應該有利于當下其他12個試點城市的政策設計和順利推行。1.參保對象和受益人群參保對象?！?〕政策情況。青島市長期護理保險覆蓋本市城鎮(zhèn)和社會醫(yī)療保險的參保人〔2015年1月擴面到新農合〕，長春市和南通市都規(guī)定為本市〔本級〕城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、本市〔本級〕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，海淀區(qū)城鄉(xiāng)戶籍18歲以上的居民自愿參加失能護理互助保險。〔2〕評價。長春市和南通市的參保對象局限在城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民，將參加新農合的農村居民排除在外，有違社會公平，不利于做大基金規(guī)模，也不符合農村失能老年人的照護服務嚴重不足的現實。兩地的新政策又制造了新的“碎片化〞。海淀區(qū)采取公私合作模式，轄區(qū)內公民自愿參加有一定的合理性。顯然，青島市的政策既有公平性也具備科學性。受益人群?！?〕政策規(guī)定。青島市按照〔日常生活能力評定量表〕評定標準進行初步評定，低于60分〔不含60分〕且有慢性疾病明確診斷的參保人。長春市規(guī)定入住定點的養(yǎng)老或護理醫(yī)療照護機構，生活自理能力重度依賴的人員〔按照〔日常生活活動能力評定量表〕評定分數≤40分〕。南通市政策是經過不少于6個月治療，且Barthel指數評定量表得分低于40分的人員。海淀區(qū)明確了參保人達到65周歲，經醫(yī)療機構評估的失能老年人。〔2〕評價。青島市政策受益面要大于長春市和南通市。長春市規(guī)定，只有入住定點機構的重度依賴人員政策可能造成更多的失能人員選擇住院或入住養(yǎng)老機構，才能享受到醫(yī)療照護保險待遇，這樣可能會產生“社會性住院〞現象。2.資金籌集與待遇支付長期護理保險基金的籌集和保險待遇的支付，二者是該保險的重要保障。青島、長春、南通、海淀三市一區(qū)的政策條文有較大的差異〔表1〕?！?〕從資金籌集渠道來看，青島、長春、南通三市都劃轉了一定比例的醫(yī)療保險基金，問題是如果醫(yī)?；鸾Y余較少或不夠的情況下，護理保?U資金;就缺乏可持續(xù)性。海淀區(qū)補貼減輕了參保人的負擔，尤其是對弱勢群體的免費參保體現了社會公平與正義，同時規(guī)定個人繳費不少于15年，補貼不超過15年，這意味著15年后海淀區(qū)護理互助險演變成純粹的個人投保的市場行為，責任完全“退場〞與失能社會風險的化解機制相違背?！?〕在待遇支付上，青島、南通和長春〔對因病短期失能人員〕按照入住服務機構類型，長春按身份〔職工與居民〕、海淀按失能程度支付不同標準的待遇。因利益驅動，按入住服務機構類型付費方式不利于“醫(yī)養(yǎng)融合〞機制的建立。按不同身份付費方式仍然沿襲了其他五大社會保險的建制思維，即便是考慮到兩類人群的繳費成本，新制度建立為什么不能做出打破身份制束縛的嘗試？海淀區(qū)形成的護理互助險基金如果全部投保商業(yè)保險，那么可能存在商業(yè)保險的市場貶值風險，最終的“兜底〞責任仍然無法避免。另外，青島市個人接受居家和機構服務自付比例均為4%，醫(yī)院專護服務自付比例為10%，而日本居家、社區(qū)和機構服務自付比例均為10%，而韓國居家服務自付15%、機構護理自付比例達20%。這表明了青島市長期護理險的共同保險個人比例明顯偏低，可能無法約束受益人過度消費。相反，南通市的自付比例又過高，達50%左右。3.服務內容與服務供給青島市根據服務地點分為三類：第一類是居家醫(yī)療護理照料，第二類是機構長期醫(yī)療護理，第三類是醫(yī)院醫(yī)療專護。長春和南通認定服務分為日常照料和醫(yī)療護理兩種。海淀區(qū)提供居家、社區(qū)和機構照護服務，以及家庭互助、志愿服務。服務供給體系上，青島市由定點社區(qū)醫(yī)療機構、定點醫(yī)院，以及醫(yī)療服務機構、老年護理機構、養(yǎng)老服務機構、殘疾人托養(yǎng)機構組成，上述92%為民營機構。長春市醫(yī)療保險機構頒布的醫(yī)療照護機構定點單位共有46家，其中各類醫(yī)院25家，各種養(yǎng)老機構或護理院21家，全市專業(yè)照護人員4000多人。南通市截至2016年6月底，定點照護機構有6家。海淀區(qū)由服務商向投保老人提供有需要的服務。由此分析，青島市養(yǎng)護服務以民營機構為主體的做法值得提倡。長春和南通的服務供需處于失衡狀態(tài)，如何培育更多有資質的機構和護理員應該是兩市下一步重點發(fā)展的對象。海淀區(qū)由保險公司來審核供應商提供的服務質量，決定買單金額的多少，有益于服務的買方市場。4.結算辦法與質量監(jiān)管青島市實行總額預付制，按床日定額包干，分為60元、170元、200元三檔。長春市實行按日包干，以及按項目范圍限價的方式和結算。南通市針對入住定點照護服務機構的人員，以及參保人員同時享受照護保險和醫(yī)療保險住院待遇的，都按床日定額結算；針對居家照護服務的人員，在支付標準范圍內按實結算。海淀區(qū)由商業(yè)保險公司與服務供應商之間結算。三市按床日定額包干制僅僅僅是根據不同類型的服務制定了給付上限，而未像德國、日本那樣根據參保人的失能等級來支付不同時長和不同價格的服務，不利于成本控制。關于質量監(jiān)管部門，青島市和長春市是醫(yī)保經辦機構，南通市是專門的照護保險經辦機構，海淀區(qū)是民政部門?？梢钥闯?，長期護理保險在三市一區(qū)實施，仍然遵循我們國家傳統(tǒng)的“誰家的孩子誰抱走〞模式，哪個部門牽頭推行，哪個部門就負責監(jiān)管。其實，社保、衛(wèi)生以及民政三個職能部門在護理保險管理上各有優(yōu)缺點，應該摒棄部門利益、齊心協力做好這個民生工程。四、長期護理保險的“中國方案〞思考長期護理保險政策的試點和推廣需要考慮兩個方面：一方面是中國意識。雖然西方政策科學和政策執(zhí)行理論走在國內的前頭，但我們不能盲目全部照抄國外經驗，既要了解西方政策的理論，也要考量其本土的適應能力。另一方面是“地方性知識〞[13]。上述對國內“先行先試〞地區(qū)長期護理保險政策的評價，實質是國內經驗的試錯總結。國際和國內這兩種經驗都具有普遍性但也有各自的特殊性。因此，在醞釀長期護理保險“中國方案〞的過程中，不僅要學習借鑒他們的普遍性，而且應理解適應他們的特殊性?；诖?，我們國家長期護理保險的政策框架的組成部分宜做如下設計。1.政策制定與責任部門從〔關于開展長期護理保險制度試點的指導意見〕〔以下簡稱〔意見〕〕發(fā)文來看，雖然當前是推進試點的指導意見，但正因為作為“第六大保險〞制度的重要性，其中至少有三個方面有待商榷與調整。一是文件發(fā)布的行政級別不高?！惨庖姟车奈奶柺侨松鐝d發(fā)〔2016〕80號，發(fā)文單位是社會保障部辦公廳，這是一個廳級級別文件，不是部頒文件。在我們國家政策管理中一直是科層制，行政級別的高低與政策出臺的號召力、下級部門的執(zhí)行力的大小呈正相關關系。如此關系到國計民生的重大制度試點，提升到由人社部、發(fā)改委等多部門聯合來發(fā)文是不是效果更好一些？二是單方發(fā)文不利于協作。前文已述歐亞六國長期護理保險制度立法都規(guī)范了有關責任部門，而且有明確的法律條文表明各個部門的具體分工?！惨庖姟车陌l(fā)布者是社會保障部辦公廳，僅此一家。與長期護理服務密切相關的衛(wèi)生、民政等部門不見蹤影。這個問題其實與第一個問題相關聯。因為人社部辦公廳無法協調衛(wèi)計委、民政部的辦公廳，所以出現了“孤家寡人〞發(fā)布文件，導致實踐中缺乏部門之間分工協作。三市一區(qū)“先行先試〞政策也有類似問題。三是部門資源不能共享。2016年6月16日，國家衛(wèi)計委辦公廳、民政部辦公廳聯合下發(fā)〔關于確定第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點單位的通知〕〔國衛(wèi)辦家庭函〔2016〕644號〕，確定了全國50個市〔區(qū)〕作為第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點單位。6月27日，人社部辦公廳的人社廳發(fā)〔2016〕80號文件發(fā)布，在全國15個市開展長期護理保險制度試點。從長期護理保險本質來說，日常生活照料、醫(yī)療保健與康復是該保險的重要服務內容。為了使長期護理險順利推進，本著資源共享的原則，理論上，15個護理保險試點單位可以在50個國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點市中遴選產生。事實上，只有齊齊哈爾、蘇州、南通、青島、上海以及重慶6個護理保險試點市出現在醫(yī)養(yǎng)結合試點單位里，占全部護理保險試點市的40%，在醫(yī)養(yǎng)結合試點市中占12%。很顯然，上述三個方面問題實質上是一個根本性問題導致的，那就是〔意見〕的制定和發(fā)布者的行政層級不高。為此，全面推進長期護理保險“中國方案〞的第一步應該做如下思考：在層面，由人社部牽頭，聯合發(fā)改委、衛(wèi)計委、民政部、財政部、國家稅務總局、住建部、部等相關部委制定〔關于全面推進長期護理保險制度建設的實施意見〕上?蠊?務院，再由辦公廳討論同意后頒布文件，這樣才具有更高層次的法律效力。在地方上，試點推廣市轉發(fā)文件，人社局根據文件制定符合當地經濟社會環(huán)境的〔實施細則〕，除了與上述部級部門相對應的市級職能部門外，在業(yè)務上還需要與老齡、殘聯、土管、工商、公安、消防、紅十字、慈善總會以及商業(yè)保險公司等相關單位開展協作。2.參保對象與受益人員〔意見〕規(guī)定，“試點階段，長期護理保險制度原則上主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險參保人群〞，“以長期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對象，重點解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理等所需費用〞。在試點階段，以重點目標人群為參保對象和受益對象有利于摸索經驗，進一步擴大覆蓋面和受益人群。但是，在試點擴面和制度定型之際，有必要進一步調整和優(yōu)化長期護理保險政策的方案設計。截至2014年底，我們國家參加“新農合〞人數為7.36億人[14]，到2015年底，參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人數為6.66億人〔職工為2.89億人，居民3.77億人〕[15]，二者合計14.02億人。真正實現了全民參加醫(yī)療保險。在“十三五〞末或“十四五〞初，如果長期護理保險制度定型，應當繼續(xù)沿著“跟從醫(yī)療保險〞的原則，那么長期護理保險也等于實現全民覆蓋。這一方向與我們國家社會保障制度“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)〞的方針是相一致的。全民覆蓋有利于做大“保險池〞，由于城鄉(xiāng)居民的人均收入較低，也由于失能老年人的基數較大，所以，日本介護保險以40歲以上國民為參保對象的做法不符合我們國家國情，否則，護理保險基金收支有較大風險，繼而財政補貼壓力過大。但是，六個國家在長期護理保險參保過程中體現社會公平的理念值得我們學習，針對城鄉(xiāng)低保戶和“失獨〞家庭、城市“三無〞人員、農村“五保〞等符合條件的交不起保險費的特困者和特定人群，應該實行減免政策?！氨；鲸曉陂L期護理保險制度中可以體現為兩個層面：第一個層面，以65歲及以上重度失能老年人為主。第二個層面，65歲以下的參保對象，享受長期護理保險待遇的規(guī)定可以借鑒日本和韓國的政策。以長期依賴或特定病種為受益條件符合人性化、公平性的特征。當前國內“先行先試〞的三市一區(qū)還沒有做到兩個層面的決策考慮。3.保費繳納與待遇支付繳納保險費形成的保險基金是社會保險待遇支付的重要;?！惨庖姟车谄邨l指出，“試點階段，可通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結構、劃轉職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結余、調劑職工醫(yī)保費率等途徑籌集資金，并逐步探索建立互助共濟、責任共擔的長期護理保險多渠道籌資機制〞。通過社會醫(yī)療保險基金來劃轉長期護理保險基金的做法〔表1〕是否是一個創(chuàng)新，值得商榷。盡管老年長期護理服務與醫(yī)療服務有一定的關聯，但這是對德國、盧森堡、日本和韓國“護理保險跟從醫(yī)療保險〞政策的一種錯誤解讀。所謂“護理保險跟從醫(yī)療保險〞原則，其實質在于：一是在參保對象上，所有參加醫(yī)療保險的國民都要求參加長期護理保險；二是在征繳方式上，隨醫(yī)療保險費一起繳納；三是在基金管理上，交給醫(yī)療保險基金代管；四是在業(yè)務上，如德國醫(yī)療保險機構掌握著醫(yī)療保險和護理保險參保者的資料，醫(yī)療保險機構負責審查護理保險服務的申請和服務提供的效果[16]。但是，這些國家長期護理保險基金的核心在于：繳費率是單獨制訂的，基金賬戶在醫(yī)?；饍仍O立專門賬戶、互不透支，醫(yī)保機構的代管費用由護理保險基金支付?；谏鲜龇治稣J識，長期護理保險制度定型時，基金籌集需遵循以下幾個原則：第一步，試點階段，可以從醫(yī)?；鸬膫€人賬戶中劃撥一定比例或全部劃轉，再加上地方財政補貼，形成長期護理保險基金。這是在我們國家當下經濟形勢下不增加社會保險總費率的一個變通過渡的適應方式。第二步，試點結束后全面推廣時，城鎮(zhèn)職工參保者由、職工共同繳費，財政適度補貼；城鄉(xiāng)居民實行個人繳費，和地方給予一定比例的財政補助。費率多少由人社部給予一個指導標準，各地可以上下浮動?！惨庖姟车诎藯l規(guī)定，“根據護理等級、服務提供方式等制定差別化的待遇保障政策，對符合規(guī)定的長期護理費用，基金支付水平總體上控制在70%左右〞。相比于日本和韓國，償付率70%是一個比較公允的標準。到制度定型時，待遇支付需要具體細化。一方面，“居家服務優(yōu)先〞，接受居家護理服務者，保險待遇支付政策要有所傾斜，可以防止醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構規(guī)模的過度膨脹。另一方面，做好兩個區(qū)分：首先，定點醫(yī)療機構與定點養(yǎng)老機構的待遇差異?？紤]到醫(yī)療服務的專業(yè)性，入住定點醫(yī)療機構的支付比例可以稍高于入住定點養(yǎng)老機構的待遇。其次，定點社區(qū)醫(yī)療機構與定點醫(yī)院之間的待遇差異。為了與“新醫(yī)改〞相銜接，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，入住定點社區(qū)醫(yī)療機構的保險待遇應高于定點醫(yī)院。當前在長期護理服務供給體系不健全的情況下，定點醫(yī)院可以接受長期護理服務，等到制度成熟后，除了三級甲等醫(yī)院可以設立附屬養(yǎng)老護理院，其他二級以下〔含二級〕醫(yī)院或轉行辦養(yǎng)老護理院，或老年病?？漆t(yī)院，作為正式醫(yī)院掛牌的不可以接受長期護理服務需要者，但可以與養(yǎng)老機構簽約提供醫(yī)療保健與康復“外包〞服務。4.申請程序與等級認定〔意見〕中當前還沒有對參保人申請服務的程序以及失能等級如何認定的具體規(guī)定。然而，二者在長期護理保險制度中處于關鍵的技術環(huán)節(jié)，屬于該體系的基礎地位。上述六??國家的申請程序和等級認定非常完備。國內青島、長春和南通三市都按照〔日常生活能力評定量表〕的失能程度評分作為申請認定的標準，其中，青島市為小于60分，長春市和南通市是小于等于40分。缺乏細化的指導標準，在實踐中導致失能程度不同的申請人享受同一服務標準，在支付上產生了不同失能人員“低者高就〞的待遇水平。下一步試點推廣和制度定型，申請程序和等級認定的重要性不能忽視。申請程序方面，可以學習日本和韓國的經驗。等級認定方面，可以參照日本、韓國的實踐開發(fā)出一套適合我們國家老年人的護理等級認定的全國統(tǒng)一的調查表，然后計算不同失能類型的護理服務所需時間，并把服務時間換算成等級認定標準時間〔德國、日本〕或分數〔韓國〕，以此來判定不同等級[17]。這樣才能保證等級認定標準的合理性、客觀性和科學性。青島、長春和南通單純依據失能評分“一刀切〞，這樣的等級認定標準過于單一、不科學，因為護理時間和失能程度不一定成正比例關系。5.服務內容與供給體系對于長期護理保險提供的服務內容，〔意見〕沒有給出明確的規(guī)定。結合國內外的經驗和我們國家“十三五規(guī)劃〞的“建立以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充的多層次養(yǎng)老服務體系〞要求，針對失能老年人的生活照料、醫(yī)療保健和心理慰藉等長期護理服務，依托社區(qū)照護服務資源，重點開展居家失能老年人的助餐、助浴、購物、戶外活動以及家庭病床等服務。對于重度失能老年人，偏重醫(yī)療保健康復的入住定點醫(yī)療機構，偏重日常生活照料的入住定點養(yǎng)老機構。長遠來看，兩種類型的機構服務應該向社區(qū)和家庭延伸?！惨庖姟车谑龡l要求，“引導社會力量、社會組織參與長期護理服務，積極鼓勵和支持長期護理服務機構和平臺建設，促進長期護理服務產業(yè)發(fā)展〞。在服務供給體系中，公辦養(yǎng)老機構和公立醫(yī)院負責“托底〞功能，免費提供城鄉(xiāng)特困群體、計劃生育家庭〔失獨、獨生子女傷殘家庭〕等照護服務；民辦營利和非營利機構〔NGO〕是主導地位，負責提供市場化的護理服務，根據失能等級和服務時間獲得長期護理保險不同價格水平的待遇支付。但是，當前民辦養(yǎng)老機構的數量嚴重不足，原因在于營利性養(yǎng)老機構的準入困難。為了根本性緩解這種狀況，要創(chuàng)新治理措施：其一，增加公辦民營和民辦公助類養(yǎng)老機構的數量。建造好養(yǎng)老院，通過招標的方式委托給有資質的民間機構〔集團〕來經營。其二，在養(yǎng)老服務事業(yè)的起步階段，要朝著“規(guī)模效應〞方向發(fā)展。在入口上，營利性機構與非營利性機構同享優(yōu)惠政策；在出口上，營利性機構收入所得稅稅率適當提高，或者資產以一定比例的股份轉讓給，以便機構終止時可以繼續(xù)用于公益養(yǎng)老服務事業(yè)。6.基金管理與結算辦法〔意見〕第九條規(guī)定，“長期護理保險基金參照現行社會保險基金有關管理制度執(zhí)行?；饐为毠芾?，?？顚Ｓ猫?。該條文與國內外制度政策接軌。為了降低成本，借鑒國際經驗，長期護理保險基金由醫(yī)療保險機構管理，但是要分賬管理，單獨核算，?？顚Ｓ??；疬\營實行現收現付。在具體業(yè)務經辦上，海淀區(qū)的經驗值得推廣。長期護理保險的經辦機構為協議約定的具有合法資質的商業(yè)保險公司〔保險經辦機構〕，負責保險金的保值增值，服務支持、運行管理與服務金支付。費用結算方面，當前購買服務，商業(yè)保險公司介入后則由其與服務機構結算。對于居家服務，按照服務等級、按人計價的方式支付給服務提供方。對于機構服務，結合不同等級的服務，按床/日費用“定額包干、結余留用、超支不補〞的結算辦法給有經營資質的定點養(yǎng)老、醫(yī)療機構。具體結算標準由人社、物價、民政、衛(wèi)計等部門制訂。7.醫(yī)養(yǎng)