臨床藥師用藥歷書寫規(guī)范

臨床藥師用藥歷書寫規(guī)范

征求看法稿中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)舉薦E-mail:changming99@sohuTel要內(nèi)容藥歷的作用藥歷包含的內(nèi)容幾類藥歷舉例藥歷書寫要點(diǎn)病歷醫(yī)師、護(hù)士患者個(gè)人資料醫(yī)療活動(dòng)過程記錄藥歷臨床藥師患者個(gè)人資料用藥過程記錄藥歷是臨床藥師的重要工具和憑證為什么建立藥歷藥歷的作用真實(shí)記錄反映病人的用藥過程及相關(guān)內(nèi)容便于臨床藥師深化思索,從中找出規(guī)律，不斷提高工作實(shí)力記錄藥師的工作方向及工作量，以此反映對(duì)患者治療的貢獻(xiàn)是藥師學(xué)習(xí)醫(yī)生臨床思維的重要文件積累臨床藥學(xué)資料和接著教化素材藥歷包含的內(nèi)容患者基本狀況藥物治療過程藥物治療效果評(píng)價(jià)藥師干預(yù)支配干預(yù)效果隨訪臨床藥師小組探討看法患者基本狀況姓名，性別，誕生年月，體重等職業(yè)，受教化程度，聯(lián)系方式過敏史（藥品、食物、養(yǎng)分品），生活環(huán)境及嗜好藥品不良反應(yīng)史及臨床處置過程既往病史，現(xiàn)病史及家族病史臨床診斷檢查指標(biāo)及結(jié)果藥物治療過程藥品名稱，規(guī)格，劑量，給藥途徑，時(shí)間間隔，方法及起止時(shí)間執(zhí)行者實(shí)際用藥方案TDM結(jié)果分析及對(duì)臨床方案的建議藥物治療效果評(píng)價(jià)患者主訴癥狀改善檢查指標(biāo)變更預(yù)期治療達(dá)標(biāo)狀況藥品不良反應(yīng)用藥依從性治療方案特點(diǎn)藥師干預(yù)支配對(duì)醫(yī)師處方及給藥方案調(diào)整建議對(duì)患者用藥相關(guān)的教化及指導(dǎo)隨訪支配干預(yù)效果隨訪干預(yù)支配被臨床接受與否的結(jié)果患者是否依從治療效果和平安性的提高滿足度測(cè)評(píng)存在的不足小組探討看法解決的關(guān)鍵問題是否達(dá)到預(yù)期效果有何閱歷改進(jìn)建議幾類藥歷舉例門診藥歷住院藥歷出院帶藥指導(dǎo)藥歷TDM藥歷查房及會(huì)診記錄電子藥歷門診藥歷（一）門診患者的服藥指導(dǎo)記錄患者對(duì)藥物治療和運(yùn)用中的疑問服藥指導(dǎo)特殊事項(xiàng)指導(dǎo)內(nèi)容□用法用量□不良反應(yīng)□藥效說明

□相互作用□處方變更□保管方法□合并用藥

□重復(fù)用藥□TDM□依從性□漏服對(duì)策

□提示復(fù)診指導(dǎo)對(duì)象□患者本人□患者家屬（）□其他（）門診藥歷（二）門診詢問記錄表編號(hào)患者狀況藥品及用法詢問問題解決結(jié)果門診藥歷（三）用藥手冊(cè)就診記錄用藥記錄藥師特殊提示患者備忘錄用藥小常識(shí)詢問電話住院藥歷入院診斷出院診斷試驗(yàn)室檢查用藥過程SOAP記錄藥學(xué)服務(wù)小結(jié)出院帶藥指導(dǎo)藥歷（一）出院帶藥的服藥指導(dǎo)記錄出院診斷帶藥狀況同“門診患者的服藥指導(dǎo)記錄”出院帶藥指導(dǎo)藥歷（二）患者運(yùn)用吸入劑培訓(xùn)與測(cè)評(píng)記錄操作步驟培訓(xùn)經(jīng)過分步操作測(cè)評(píng)電話隨訪TDM藥歷申請(qǐng)單報(bào)告單監(jiān)護(hù)和隨訪支配干預(yù)效果查房及會(huì)診記錄查房記錄（同前）會(huì)診記錄（同前）糾紛處理記錄ADR報(bào)告查房及會(huì)診記錄（一）臨床藥師參與查房記錄查房形式醫(yī)療問題護(hù)理，用藥問題藥學(xué)問題醫(yī)護(hù)提問狀況與患者溝通狀況藥學(xué)建議及結(jié)果查房及會(huì)診記錄（二）臨床藥師參與會(huì)診記錄會(huì)診形式病例摘要用藥狀況醫(yī)療和藥學(xué)問題藥師會(huì)診看法遺留問題及解決方式

隨訪狀況電子藥歷記錄方法干脆拷貝部分拷貝+手工錄入手工錄入項(xiàng)目?jī)?nèi)容患者基本狀況診斷、病史用藥醫(yī)囑檢查指標(biāo)及結(jié)果分析、干預(yù)及隨訪藥歷書寫要點(diǎn)問題點(diǎn)治療中存在的不足或風(fēng)險(xiǎn)S（subjectivedata）主觀信息患者對(duì)病癥的描述O（objectivedata）客觀信息患者的行為、表情、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、處方內(nèi)容、用藥方法等，以及藥師的說明和藥師問患者的問題A（assessment）判斷和評(píng)價(jià)藥師從S、O信息得到的判斷、評(píng)價(jià)或感想P（plan）計(jì)劃藥師所采取的行動(dòng)、觀察計(jì)劃，包含治療效果觀察、治療方案調(diào)整建議、對(duì)患者用藥教育、隨訪方案等征求意見中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科朱珠電話：010-6