實用醫(yī)療診療經(jīng)驗總結(jié)-高血壓急癥和亞急癥的處理

高血壓急癥和亞急癥的處理一：定義高血壓亞急癥：在某些誘因作用下血壓明顯升高但不伴急性靶器官損害表現(xiàn)，可伴有血壓明顯升高的癥狀，如頭昏頭痛、煩躁不安、手足震顫；面色蒼白、多汗、心悸心率增快；鼻出血、尿頻等非靶器官損害癥狀體征。高血壓急癥：在某些誘因作用下血壓突然顯著升高(往往超180/120mmHg)并伴有進(jìn)行性靶器官損害，主要表現(xiàn)為：高血壓腦病、急性腦出血（包括蛛網(wǎng)膜下腔出血）及腦梗死、心力衰竭、急性冠脈綜合征、主動脈夾層、嗜鉻細(xì)胞危象、圍手術(shù)期高血壓、子癇前期或子癇等。（注意：部分高血壓急癥并不伴特別高血壓值＜180/120mmhg，如并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死時血壓僅為中度升高，但存在靶器官功能不全，也應(yīng)視為高血壓急癥。區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有急性進(jìn)行性靶器官損害而非血壓升高程度。）二：高血壓亞急癥的處理1：去除升高的誘因及病因（多數(shù)服藥依從性差或治療不足）。2：血壓多數(shù)可通過口服降壓藥控制，可選用CCB、ACEI、ARB、β、α阻滯劑等，可據(jù)情況應(yīng)用襻利尿劑，用藥后觀察5-6h使血壓初步控制而癥狀好轉(zhuǎn)。24～48內(nèi)將血壓緩慢降至160/100mmHg，1～2周內(nèi)使血壓達(dá)標(biāo)。（注意：①沒證據(jù)表明亞急癥緊急降壓能改善預(yù)后，甚至血壓突然下降導(dǎo)致腦、心、腎臟缺血影響預(yù)后；②應(yīng)避免靜脈快速降壓或口服快速降壓藥，避免短效硝苯地平片或靜推尼卡地平等鈣離子拮抗劑，可能引起過度降壓以及反射性心動過速。）三：懷疑發(fā)生高血壓急癥的處理原則（不能因?qū)颊咴u估而延遲初始降壓）：1：去除升高的誘因及病因;酌情給予鎮(zhèn)靜藥消除恐懼心里。2：在不影響臟器灌注基礎(chǔ)上（注意觀察缺血癥狀），盡快靜脈藥物漸進(jìn)性降壓。①第一目標(biāo)：1h內(nèi)目標(biāo)平均動脈壓降低幅度不超過25％（不能過快）。②第二目標(biāo)：減慢靜脈藥速度加用口服降壓藥（一定時間內(nèi)口服和靜脈重疊使用），逐漸降壓到第二目標(biāo)，2-6h將血壓降至交安全水平一般為160/100mmHg左右（妊娠合并高血壓＜150/100相對安全）。③第三目標(biāo)：如可耐受，在以后24～48h逐步降低達(dá)正常水平。四：幾種高血壓急癥靜脈降壓藥物介紹：尼卡地平（二氫吡啶類鈣離子拮抗劑作用與硝苯地平相似，有口服和注射劑型，抑制鈣離子內(nèi)流，抑制cAMP磷酸二酯酶使細(xì)胞cAMP水平上升血管擴張，特別選擇性地作用于腦血管和冠狀動脈。適應(yīng)于高血壓、腦血管供血不足、冠狀粥樣硬化性心臟病（冠心?。┓€(wěn)定型心絞痛和變異型心絞痛。禁忌癥顱內(nèi)出血或估計尚未止血的患者，主動脈瓣狹窄者以及孕婦、哺乳期婦女禁用）地爾硫卓（非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、控制心室率、抑制心肌收縮、有口服和注射劑型、）拉貝洛爾（兼有α及β受體阻滯作用、有注射劑和口服劑型）。艾司洛爾（是一快速起效作用時間短的選擇性β1受體阻滯劑。主要作用于心肌β1受體，大劑量時對氣管和血管平滑肌的β2受體也有阻滯作用；一般只有注射劑型）。硝普鈉（主要不良反應(yīng)如反射性心動過速、冠狀動脈竊血、增高顱內(nèi)壓以外，還會降低腦灌注壓，合并顱高壓患者禁用硝普鈉）。硫酸鎂（非高血壓藥物）：鎂離子可抑制中樞神經(jīng)的活動，抑制運動神經(jīng)-肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉聯(lián)接處的傳導(dǎo)，降低或解除肌肉收縮作用，抗驚厥；同時對血管平滑肌有舒張作用，使痙攣的外周血管擴張，降低血壓；因而對子癇有預(yù)防和治療作用，對子宮平滑肌收縮也有抑制作用，可治療早產(chǎn)。用法：5g稀釋至20ml、緩慢靜推5min、繼以1-2g/h維持；或5g稀釋至20ml、每4h深部肌肉注射；總量25-30g/d（妊娠高血壓、嚴(yán)重先兆子癇）。四：確診高血壓急癥后針對疾病的降壓（目標(biāo)+藥物選擇）：①急性冠脈綜合征ACS:控制＜130/80mmhg、收縮壓＞60mmhg、MAP將至60-100mmhg；首選硝酸酯類，可早期連用β阻滯劑口服。硝普鈉不能單獨使用，因可致冠脈盜血、反射性心動過速增加耗氧。ST段抬高心梗禁用硝苯地平避免低血壓和反射性交感神經(jīng)激活的心動過速。②急性左心衰：早期數(shù)小時內(nèi)迅速降壓，降壓幅度在25％以內(nèi)。推薦藥物袢利尿劑+血管擴張藥；血管擴張劑推薦硝酸酯、硝普鈉、烏拉地爾。嚴(yán)重心衰伴高血壓建議硝普鈉、如有禁忌用烏拉地爾代替。收縮壓SBP＞110mmhg時靜脈使用擴張劑，90-100mmhg謹(jǐn)慎使用，合并嚴(yán)重梗阻性瓣膜病、肥厚梗阻心肌病禁用擴張劑，血容量不足時補充血容量同時用升壓藥多巴胺和去甲腎。不用二氫吡啶鈣拮抗劑和β阻滯劑會加重心衰。③主動脈夾層：不影響重要臟器灌注下迅速降壓，目標(biāo)SBP100-120mmhg、HR50-60次/分。推薦β阻滯劑及非二氫吡啶鈣離子拮抗劑控制心率；硝普鈉、烏拉地爾、拉貝洛爾擴血管降壓?？刂菩氖衣室种菩呐K收縮、擴張血管降低血壓，降低血流對動脈的剪切力，為介入或手術(shù)治療爭取時間。④缺血性腦卒中:24h內(nèi)降壓需謹(jǐn)慎，當(dāng)SBP＞220mmhg或DBP＞120mmhg，或伴嚴(yán)重心衰、主動脈夾層、高血壓腦病等可降壓。準(zhǔn)備溶栓或給予其它急性再灌注措施時，需要靜脈降壓，SBP降至180、DBP降至110mmhg以下。建議微量泵泵入拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾，勻速平穩(wěn)降至所需水平，舌下含服硝苯地平致血壓急劇降低增加風(fēng)險禁用，β阻滯劑可使腦血流降低急性期不用。⑤腦出血：急性期6h內(nèi)將SBP降至140mmhg以下是安全的。管控血壓時注意顱內(nèi)壓和腦灌注壓，以免繼發(fā)腦缺血。選用烏拉地爾、拉貝洛爾靜脈泵入迅速平穩(wěn)降壓。尼卡地平與腦出血的靜脈炎相關(guān)，硝普鈉不良反應(yīng)反射性心動過速、冠脈盜血、增加顱內(nèi)壓，也會降腦灌注，顱內(nèi)高壓者禁用。如出血量大占位效應(yīng)明顯時予甘露醇脫水。⑥蛛網(wǎng)膜下腔出血：非外傷性出血主因動脈瘤破裂，動脈瘤手術(shù)前控壓是主要治療之一，無最佳血壓控制目標(biāo)，建議維持血壓在發(fā)病前基礎(chǔ)血壓以上20％。動脈瘤處理前將SBP維持在140-160mmhg是合理的。推薦尼卡地平、烏拉地爾，避免硝普鈉增加顱內(nèi)壓，口服尼莫地平改善神經(jīng)結(jié)局。⑦高血壓腦?。貉獕杭眲≡龈叱^腦動脈調(diào)節(jié)范圍過度灌注引發(fā)腦水腫及顱壓增高，頭痛意識障礙視覺受損，是排除性診斷必須除外腦出血及腦缺血卒中。策略是：1h內(nèi)SBP降低20-25％，不超過50％以免腦灌注不足，推薦拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾，硝普鈉可引起顱壓增高謹(jǐn)慎使用。顱內(nèi)壓明顯升高加用脫甘露醇、利尿劑。抽搐者抗驚厥。⑧嗜絡(luò)細(xì)胞瘤危象:沒有明確降壓目標(biāo)和速度，由于周期性釋放兒茶酚胺半衰期短，血壓波動大，降壓時要嚴(yán)密監(jiān)測避免低血壓的發(fā)生。首選α阻滯劑，如酚妥拉明、烏拉地爾，也可選擇硝普鈉，合并心律失常和心動過速可聯(lián)合β阻滯劑但不推薦單獨應(yīng)用β阻滯劑。嗜絡(luò)細(xì)胞瘤危象手術(shù)前控制在160/90mmhg以下。⑨子癇前期（妊娠20周后出現(xiàn)新發(fā)高血壓伴蛋白尿或伴器官功能障礙）和子癇（子癇前期基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐）：子癇前期和子癇者如SBP＞160mmhg或DBP110mmhg，給予降壓藥使血壓＜160/110mmhg，并發(fā)臟器功能損傷時＜140/90mmhg，不可低于130/80mmhg以免血壓過快下降影響胎兒血供。最常用藥物：拉貝洛爾、肼屈嗪、硝苯地平、尼卡地平、烏拉地爾；靜脈注射拉貝洛爾和肼屈嗪是妊娠高血壓急性發(fā)作一線藥物；硝苯地平口服也可作為一線藥物尤其靜脈不可用時；烏拉地爾與尼卡地平相比不良事件和低血壓事件更低。對重度子癇前期和子癇者靜脈應(yīng)用硫酸鎂可控制及預(yù)防抽搐并協(xié)同降壓并考慮適時終止妊娠。尼卡地平抑制子宮收縮且