2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科復(fù)習(xí)指導(dǎo)胃十二指腸疾病

第十七單元胃、十二指腸疾病

第一節(jié)胃、十二指腸的解剖（自己復(fù)習(xí)）一、胃的解剖

胃分為賁門胃底部、胃體部、幽門部三個(gè)區(qū)域。

胃壁從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、粘膜下層和粘膜層。

胃的韌帶涉及胃膈韌帶、胃脾韌帶、胃結(jié)腸韌帶和胃胰韌帶。

胃的動(dòng)脈來自于腹腔動(dòng)脈干。

胃大彎動(dòng)脈弓由胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈構(gòu)成，前者來自于脾動(dòng)脈，后者來自于胃十二指腸動(dòng)脈。

胃小彎動(dòng)脈弓由胃左動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈構(gòu)成，前者來自于腹腔動(dòng)脈干，后者來自于肝固有動(dòng)脈。

胃短動(dòng)脈和胃后動(dòng)脈均來自于脾動(dòng)脈。

胃的靜脈與同名動(dòng)脈伴行，最后匯入門靜脈。

胃粘膜下淋巴管網(wǎng)非常豐富。胃周邊淋巴依據(jù)重要引流方向分為4群：

胃小彎上部淋巴液引流到腹腔淋巴結(jié)群；

胃小彎下部淋巴液引流到幽門上淋巴結(jié)群；

胃大彎右側(cè)淋巴液引流到幽門下淋巴結(jié)群；

胃大彎上部淋巴液引流到胰脾淋巴結(jié)群。

胃的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)涉及交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。胃的副交感神經(jīng)來自左、右迷走神經(jīng)。迷走神經(jīng)公布至胃的終末支以鴉爪狀進(jìn)入胃竇，臨床上作為高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的標(biāo)志。

二、十二指腸的解剖

十二指腸為小腸的起始部，位于胃和空腸之間，約25cm長(zhǎng)，是小腸最粗、最短和最固定的腸段，分為上部、降部、水平部和升部四部分。十二指腸懸韌帶是空腸起始部的標(biāo)志。

第二節(jié)胃、十二指腸潰瘍的外科治療一、胃、十二指腸潰瘍的外科治療適應(yīng)證

（一）胃潰瘍外科治療的適應(yīng)證前面講過手術(shù)治療的適應(yīng)癥：難治或不能保守，并發(fā)癥（梗阻、穿孔、出血），癌變。胃潰瘍同樣如此：

（1）胃潰瘍通過短期（4～6周）內(nèi)科治療無效或愈合后復(fù)發(fā)者，應(yīng)在第二次復(fù)發(fā)前手術(shù)。

（2）年齡已超過45歲的胃潰瘍病人。

（3）經(jīng)X線或胃鏡證實(shí)為較大潰瘍（直徑2.5cm以上）或高位潰瘍。

（4）不能排除或已證實(shí)有惡變者。

（5）以往有一次急性穿孔或大出血病史者。

（二）十二指腸潰瘍外科治療的適應(yīng)證

（1）數(shù)年病史、發(fā)作頻繁、病情進(jìn)行性加重，至少經(jīng)一次嚴(yán)格的內(nèi)科治療未能使癥狀減輕，也不能制止復(fù)發(fā)，以致影響身體營(yíng)養(yǎng)狀況、不能維持工作與正常生活者。

（2）經(jīng)X線鋇餐檢查證實(shí)，潰瘍有較大龕影、球部嚴(yán)重變形、有跡象表白穿透到十二指腸壁外或潰瘍位于球后部者。[真題]26．女性，32歲，陣發(fā)性上腹痛2年，夜間加重，疼痛有季節(jié)性，冬季明顯，有反酸，為進(jìn)一步確診，首選的檢查方法是A．X線鋇餐檢查B．CT檢查C．胃液細(xì)胞學(xué)檢查D．胃液分析E．B超答案：A解析：據(jù)臨床表現(xiàn)考慮為消化性潰瘍，檢查選A。（3）過去有過穿孔史或反復(fù)多次大出血，而潰瘍?nèi)猿驶顒?dòng)性者。

（4）出現(xiàn)瘢痕性幽門梗阻者。

(40～41題共用備選答案)A．瘢痕性幽門梗阻B．胃十二指腸潰瘍大出血C．胃十二指腸潰瘍急性穿孔D．十二指腸潰瘍并球部變形E．穿透性十二指腸潰瘍[真題]40．胃十二指腸潰瘍手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證是答案:A(2023)解析：瘢痕性幽門梗阻非手術(shù)治療不能治愈[真題]41．大多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)的是答案:B(2023)解析：通過應(yīng)用血管活性藥物、抑酸劑、生長(zhǎng)抑素及胃鏡下治療，大多數(shù)胃十二指腸潰瘍大出血可得到控制[真題]17．胃十二指腸潰瘍外科手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證是A．潰瘍病穿孔B．應(yīng)激性潰瘍C．瘢痕性幽門梗阻D．胃后壁潰瘍E．潰瘍病出血答案：C解析：瘢痕性幽門梗阻非手術(shù)治療無效二、重要手術(shù)目的、方法及術(shù)后并發(fā)癥

（一）手術(shù)目的：治愈潰瘍，消滅癥狀，防止復(fù)發(fā)。

（二）重要手術(shù)方法

1.胃大部切除術(shù)：這是我國(guó)最常用的方法。該方法的切除范圍是：胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3～3/4，涉及胃體的大部、整個(gè)胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。吻合口一般規(guī)定3cm左右。

2.手術(shù)方法的選擇：胃潰瘍多采用胃大部切除術(shù)，特別以畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)為首選；十二指腸潰瘍多采用畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷加引流手術(shù)。選擇性迷走神經(jīng)切斷：保存肝支、腹腔支高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：保存肝支、腹腔支、保存鴨爪支胃大部切除能治愈潰瘍的因素是：

①切除了整個(gè)胃竇部粘膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌；

②切除了大部胃體，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少，使神經(jīng)性胃酸分泌也有所減少；

③切除了潰瘍的好發(fā)部位；

④切除了潰瘍自身。其中重要是前3項(xiàng)起作用。

胃大部切除術(shù)

①胃十二指腸吻合術(shù)：畢Ⅰ式胃大部切除術(shù).畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)多應(yīng)用于胃潰瘍。

②胃空腸吻合術(shù)：畢Ⅱ式胃大部切除術(shù).十二指腸潰瘍手術(shù)方式首選畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)。

畢l式與畢Ⅱ式胃大部分切除術(shù)的重要區(qū)別是；胃腸吻合口的部位。

[真題]8．男性，58歲，進(jìn)餐后突發(fā)性上腹刀割樣劇痛2小時(shí)。全腹壓痛，板狀腹，肝濁音界及腸鳴音消失。X線顯示膈下新月形游離氣體。既往有胃潰瘍史25年。下列治療中，最佳的手術(shù)方式是A．胃大部切除術(shù)B．大網(wǎng)膜覆蓋、穿孔縫合術(shù)C．迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)D．高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)E．縫合穿孔后行迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術(shù)答案：A解析：據(jù)典型的急腹痛表現(xiàn)，板狀腹及腹腔游離氣的體征及X線檢查結(jié)果，消化道穿孔診斷明確，結(jié)合胃潰瘍史考慮為胃潰瘍穿孔，故最佳的手術(shù)方式為胃大部切除術(shù)。[真題]9．男，52歲。上腹部疼痛反復(fù)發(fā)作5年，近7天出現(xiàn)腹脹，嘔吐。經(jīng)X線鋇餐檢查診斷十二指腸潰瘍伴幽門梗阻。最適宜的手術(shù)方式是A．畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)B．畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)C．胃空腸吻合術(shù)D．迷走神經(jīng)干切斷術(shù)E．選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)答案：B試題點(diǎn)評(píng)：十二指腸潰瘍手術(shù)方式首選畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)。

[真題]20．男性，40歲，頑固性十二指腸潰瘍2年，擬行手術(shù)治療，該病人可選擇的手術(shù)方式不涉及A．畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)B．畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)C．迷走神經(jīng)干切斷術(shù)D．選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)E．高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)答案：A試題點(diǎn)評(píng)：畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)多應(yīng)用于胃潰瘍。[真題]36．胃竇部潰瘍的最佳手術(shù)方式是(2023)A．胃大部切除胃十二指腸吻合術(shù)B．胃大部切除胃空腸吻合術(shù)C．高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)D．胃竇切除、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)E．迷走神經(jīng)干切斷術(shù)答案:A(2023)協(xié)和習(xí)題18．胃潰瘍首選的手術(shù)方法是A畢I式胃大部切除術(shù)B畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)C選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)D高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)E胃空腸吻合術(shù)l8．答案；A協(xié)和習(xí)題19．可合用于各種情況的胃十二指腸潰瘍的手術(shù)方式是A畢I式胃大部切除術(shù)B選擇性迷走神經(jīng)切斷加引流術(shù)C選擇性胃迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)D畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)E高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)l9．答案；D協(xié)和習(xí)題20．畢l式與畢Ⅱ式胃大部分切除術(shù)的重要區(qū)別是A切斷十二指腸B切除胃的多少C胃腸吻合口的部位D近端空腸與胃小彎的關(guān)系E結(jié)腸前或結(jié)腸后胃腸吻合20．答案；C協(xié)和習(xí)題50．男性，40歲，有胃痛史數(shù)年，并向腰背部放射疼痛，經(jīng)內(nèi)科藥物治療效果不顯著，經(jīng)胃鏡檢查診斷為胃角后壁潰瘍，向胰腺穿透，病理檢查排除癌腫，一方面手術(shù)方式A選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)B畢I式胃大部切除術(shù)C畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)D胃大部切除術(shù)，潰瘍曠置E胃空腸吻合術(shù)50．答案；B3.胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)

理論基礎(chǔ)：“沒有胃酸就沒有潰瘍”，特別對(duì)十二指腸潰瘍更為適合。

因素：切斷了迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性胃酸分泌，同時(shí)也消除了迷走神經(jīng)引起的促胃液素分泌，進(jìn)而減少了體液性胃酸分泌。

①迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

②選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

③高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的基本規(guī)定是術(shù)后神經(jīng)性胃酸分泌完全消失。

[真題]5．選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍時(shí)加作幽門成形術(shù)的目的是A．進(jìn)一步減少胃酸B．防止手術(shù)后腹瀉C．減低潰瘍復(fù)發(fā)率D．解除胃滯留E．有助于消化吸取功能答案：D解析：選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)引起術(shù)后胃蠕動(dòng)張力減退，致胃排空障礙，幽門成形術(shù)可解除胃滯留協(xié)和習(xí)題26．胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的基本規(guī)定是術(shù)后A神經(jīng)性胃酸分泌完全消失B胃蛋白酶分泌完全消失C胃相所致的胃酸分泌消失D非壁細(xì)胞的分泌完全消失E腸相所致的胃酸分泌消失答案；A（三）術(shù)后并發(fā)癥

1.胃大部切除后并發(fā)癥

（1）術(shù)后胃出血：重要為吻合口出血

術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出血→術(shù)中止血不確切；

術(shù)后4～6天出血→吻合口粘膜壞死；

術(shù)后10～20天出血→縫線處感染，腐蝕血管所致。

（2）十二指腸殘端破裂

①十二指腸殘端有殘留的潰瘍未切凈

②胃空腸吻合口輸入端梗阻使十二指腸內(nèi)壓力過高協(xié)和習(xí)題60．男性，胃大部切除術(shù)后4天，突發(fā)右上腹劇痛，右側(cè)腹膜炎體征，白細(xì)胞1l×109/L，最也許的診斷是A胃腸吻合口破裂B十二指腸殘端破裂C急性膽囊炎穿孔D急性胰腺炎E應(yīng)激性潰瘍穿孔答案；B（3）胃腸吻合口破裂或瘺：多發(fā)生于術(shù)后5～7天，吻合口破裂需立即手術(shù)修補(bǔ)；外瘺形成應(yīng)引流、胃腸減壓，必要時(shí)手術(shù)。（4）術(shù)后梗阻：①輸入段梗阻：多需手術(shù)，不含膽汁。分為不完全性和完全性，前者進(jìn)食后30分鐘上腹忽然脹痛，噴射性嘔吐大量不含食物的膽汁，吐后腹痛消失；后者與進(jìn)食無明顯關(guān)系，上腹劇痛，嘔吐后不緩解。

②吻合口梗阻：機(jī)械-手術(shù)、排空障礙-保守，一般不含膽汁

③輸出段梗阻：手術(shù)，含膽汁[真題]29．男性，38歲，胃大部切除、畢Ⅱ式吻合術(shù)后20天，進(jìn)食后30分鐘上腹忽然脹痛，噴射性嘔吐大量不含食物的膽汁，吐后腹痛消失，最也許的因素是(2023)A．吻合口梗阻B．急性完全性輸入段梗阻C．慢性不完全性輸入段梗阻D．輸出段梗阻E．傾倒綜合征答案：C(2023)解析：由于膽汁、胰液、十二指腸液不能及時(shí)排空，潴留在輸入腸袢，儲(chǔ)存到一定量時(shí)，特別在進(jìn)食后分泌液明顯增長(zhǎng)，發(fā)生強(qiáng)烈的輸入段腸蠕動(dòng)，將其傾注入胃內(nèi)，引起大量嘔吐膽汁。這是慢性不完全輸入段梗阻的典型表現(xiàn)。假如為完全性輸入段梗阻不會(huì)嘔吐膽汁。

[真題]33.擇期胃手術(shù)一周后腹脹，腸鳴音減弱或無，反復(fù)嘔吐，一方面應(yīng)采用A.作胃鏡檢查，查明因素B.胃腸減壓、支持治療C.剖腹檢查，解除梗阻D.輸液、補(bǔ)鉀E.肌注阿托品答案：B解析：術(shù)后一周左右為吻合口水腫高峰期，此時(shí)嘔吐應(yīng)一方面選擇非手術(shù)治療，術(shù)后15天以上癥狀不見好轉(zhuǎn)可考慮纖維胃鏡觀測(cè)胃腸吻合口有無機(jī)械性梗阻[真題]37．胃切除術(shù)后嘔吐的因素不涉及(2023)A．胃排空延遲B．輸入段梗阻C．吻合口梗阻D．輸出段梗阻E．傾倒綜合征答案:E(2023)協(xié)和習(xí)題28．胃術(shù)后近端空腸綜合征的重要表現(xiàn)為A嘔吐膽汁及食物B嘔吐大量膽汁C嘔吐食物不伴膽汁D上腹部疼痛E黃疸28．答案；B解析：傾倒綜合征重要表現(xiàn)為腹瀉，一過性低血容量及低血糖癥狀，不引起嘔吐（5）傾倒綜合征：初期傾倒綜合征：是由于高滲性食物過快進(jìn)入空腸，將大量細(xì)胞外液吸入到腸腔，使循環(huán)血容量驟減所致，表現(xiàn)為心悸、惡心、嘔吐、乏力、出汗、腹瀉等。多在進(jìn)食30分內(nèi)發(fā)生。低血糖綜合征又稱晚期傾倒綜合征：是由于食物過快進(jìn)入空腸，血糖一時(shí)性增高，致胰島素分泌增多，而發(fā)生反映性低血糖所致。常發(fā)生于畢Ⅱ式胃切除術(shù)后。多在餐后2-4小時(shí)發(fā)生。2年以上治療仍未改善癥狀，應(yīng)手術(shù)治療。

與國(guó)外相比，在我國(guó)胃大部切除后，傾倒綜合征一般較輕，也許和我國(guó)飲食習(xí)慣與西方不同有關(guān)。

[真題]7．男性，25歲，因十二指腸潰瘍急性穿孔行胃大部切除術(shù)，術(shù)后順利恢復(fù)進(jìn)食。第8天，在進(jìn)半流食雞蛋時(shí)，忽然出現(xiàn)頻繁嘔吐，下列治療中，錯(cuò)誤的是A．禁食、胃腸減壓B．輸液C．應(yīng)用糖皮質(zhì)激素D．肌注新斯的明E．緊急手術(shù)治療答案：E解析：術(shù)后一周左右為吻合口水腫高峰期，此時(shí)嘔吐應(yīng)一方面選擇非手術(shù)治療，術(shù)后15天以上癥狀不見好轉(zhuǎn)可考慮纖維胃鏡觀測(cè)胃腸吻合口有無機(jī)械性梗阻。協(xié)和習(xí)題29．傾倒綜合征常發(fā)生于A迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后B畢I式胃切除術(shù)后C畢Ⅱ式胃切除術(shù)后D幽門成形術(shù)E高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)后29．答案；C

（6）堿性反流性胃炎：發(fā)生在術(shù)后數(shù)月至數(shù)年畢Ⅱ式手術(shù)后，膽汁胰液進(jìn)入殘胃所致。表現(xiàn)為：上腹連續(xù)燒灼痛、膽汁性嘔吐、體重減輕三聯(lián)癥。嚴(yán)重時(shí)應(yīng)手術(shù)治療。改行空腸Y型吻合術(shù)（Roux-en-Y）可以防止。[真題]16．胃大部切除術(shù)后數(shù)月或數(shù)年多發(fā)生的合并癥為(2023)A．腹瀉B．堿性反流性胃炎C．出血D．嘔吐E．吻合口潰瘍答案：B(2023)解析：其他選項(xiàng)均可于術(shù)后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)協(xié)和習(xí)題23．畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后堿性反流性胃炎的治療宜采用A藥物治療B飲食調(diào)整C再行胃切除術(shù)D胃迷走神經(jīng)切斷E改行空腸Y型吻合術(shù)23．答案；E（7）吻合口潰瘍：常于術(shù)后2年內(nèi)發(fā)病，癥狀為潰瘍病癥重現(xiàn)，出血較明顯，纖維胃鏡可確診。治療方法是迷走神經(jīng)干切斷加再次胃切除。

（8）營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥：①營(yíng)養(yǎng)局限性，體重減輕：應(yīng)針對(duì)病因，調(diào)節(jié)飲食，進(jìn)營(yíng)養(yǎng)食物；②貧血：胃大部切除使壁細(xì)胞減少，壁細(xì)胞可分泌鹽酸和內(nèi)因子，胃酸局限性可致缺鐵性貧血，可給予鐵劑治療；內(nèi)因子缺少可致巨幼紅細(xì)胞性貧血，可給予維生素B12、葉酸等治療，嚴(yán)重的可給予輸血；③腹瀉與脂肪瀉：糞便中排出的超過攝入的脂肪7%則稱為脂肪瀉?？蛇M(jìn)少渣易消化高蛋白飲食，應(yīng)用消膽胺和抗生素；④骨?。憾喟l(fā)生于術(shù)后5～2023，女性多見，可分為隱性骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松和混合型，可補(bǔ)充鈣和維生素。鈣重要在十二指腸內(nèi)吸取。

[真題]15．胃大部分切除患者出現(xiàn)貧血，其重要因素是A．HCL減少B．粘液減少C．內(nèi)因子減少D.HCO-3減少E．胃蛋白酶活性減弱答案：C解析：胃大部切除術(shù)后抗貧血內(nèi)因子，缺少導(dǎo)致維生素B12吸取障礙，可引起巨幼細(xì)胞性貧血?？山o予維生素B12、葉酸等治療。[真題]24．胃大部切除術(shù)后出現(xiàn)貧血重要是由于減少了(2023)A．主細(xì)胞B．壁細(xì)胞C．黏液細(xì)胞D．G細(xì)胞E．嗜銀細(xì)胞答案：B(2023)解析：壁細(xì)胞分泌HCL及內(nèi)因子減少導(dǎo)致鐵及葉酸、B12吸取障礙引起缺鐵性貧血及巨幼細(xì)胞性貧血[真題]28．胃大部切除術(shù)后初期并發(fā)癥是(2023)A．吻合口潰瘍B．胃排空延遲C．貧血D．堿性反流性胃炎E．殘胃癌答案：B(2023)解析：胃排空延遲在術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食后即可出現(xiàn)[真題](21～23題共用題干)(2023,2023)男性，60歲，因胃潰瘍合并多次大出血，行胃大部切除術(shù)。21．該病人術(shù)后5天出現(xiàn)黑便，最也許的因素是A．小彎側(cè)關(guān)閉止血不確切B．吻合口出血C．吻合口部分粘膜壞死脫落D．應(yīng)激性潰瘍E．術(shù)后胃內(nèi)殘余血答案：C(2023,2023)解析：術(shù)后胃出血發(fā)生在術(shù)后4～6天者，多系吻合口部分粘膜壞死脫落后引起。22．術(shù)后10天，已進(jìn)流質(zhì)飲食，忽然出現(xiàn)嘔吐，禁食后癥狀好轉(zhuǎn)。鋇餐檢查見輸出段有較長(zhǎng)狹窄，形似漏斗。該病人可選擇的治療措施不涉及A．胃腸減壓B．輸血C．應(yīng)用皮質(zhì)激素D．肌肉注射新斯的明E．即刻手術(shù)答案：E(2023,2023)解析：術(shù)后一周左右為吻合口水腫高峰期，此時(shí)嘔吐應(yīng)一方面選擇非手術(shù)治療，術(shù)后15天以上癥狀不見好轉(zhuǎn)可考慮纖維胃鏡觀測(cè)胃腸吻合口有無機(jī)械性梗阻。23．該病人術(shù)后也許出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥不涉及A．體重減輕B．溶血性貧血C．腹瀉D．脂肪瀉E．骨病答案：B(2023,2023)解析：胃大部切除術(shù)后可出現(xiàn)巨幼細(xì)胞性貧血及缺鐵性貧血（9）殘胃癌：指因良性病變施行胃大部切除術(shù)至少5年后發(fā)生在殘胃的原發(fā)性癌，多發(fā)生在術(shù)后20～25年。需再次手術(shù)做根治切除，但手術(shù)切除率低。[真題]18．殘胃癌發(fā)生在胃良性病變施行胃大部切除術(shù)后至少(2023,2023)A．1年B．2年C．3年D．4年E．5年答案：E(2023,2023)解析：為除外初次手術(shù)時(shí)胃內(nèi)已有隱匿的初期癌變，將殘胃癌限定于術(shù)后5年以上才發(fā)現(xiàn)的癌2.迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥

傾倒綜合征、潰瘍復(fù)發(fā)、腹瀉、消化不良、嘔吐膽汁。此外尚有：胃潴留，一般不必再次手術(shù)，禁食、連續(xù)胃腸減壓、高滲溫鹽水洗胃、補(bǔ)鉀、肌注新斯的明等一般有效；吞咽困難，一般1～4個(gè)月內(nèi)自行消失，長(zhǎng)期不緩解，可手術(shù)治療；胃小彎壞死穿孔，需立即手術(shù)修補(bǔ)。第三節(jié)胃、十二指腸潰瘍并發(fā)癥急性穿孔的診斷

十二指腸潰瘍多見于男性患者的球部前壁，胃穿孔多見于老年婦女的近幽門的胃前壁，均為小彎側(cè)常見。

1.潰瘍病病史長(zhǎng)，近期癥狀加重，發(fā)作前常有暴食、進(jìn)刺激性食物、情緒激動(dòng)、過度勞累等誘因。

2.重要癥狀：忽然發(fā)生的劇烈腹痛，呈刀割樣，從上腹部開始，不久擴(kuò)散到全腹；常伴有惡心、嘔吐。

3.體格檢查：病人腹肌緊張，呈“板狀腹”，全腹有壓痛和反跳痛，腸鳴音消失，肝濁音界縮小或消失。立位X線檢查可發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體。此外，尚有發(fā)熱、脈率增速、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等征象。[真題]2．胃十二指腸消化性潰瘍穿孔最佳發(fā)部位是A．十二指腸球部前壁B．十二指腸球部后壁C．胃小彎D．胃大彎E．胃底答案：A[真題]10．一男性患者40歲，6小時(shí)前發(fā)生十二指腸壺腹(球部)潰瘍前壁穿孔，以下癥狀及體征中，不應(yīng)出現(xiàn)的是A．全腹壓痛及肌緊張B．腸鳴音亢進(jìn)C．肝濁音界消失D．呼吸淺快，腹肌呈板樣E．發(fā)熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升答案：B解析：潰瘍穿孔后出現(xiàn)急性腹膜炎表現(xiàn)，腸鳴音減弱或消失。[真題]11．女，34歲，上腹部疼痛3天，右下腹疼痛12小時(shí)，體溫37．8℃，既往有潰瘍病史，擬診急性闌尾炎行手術(shù)探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)右髂窩內(nèi)有較多淡黃色混濁液體，闌尾外觀無異常。應(yīng)考慮的原發(fā)病為A．急性盆腔炎B．原發(fā)性腹膜炎C．單純性闌尾炎D．右側(cè)輸尿管結(jié)石伴感染E．十二指腸壺腹部(球部)潰瘍穿孔答案：E解析：潰瘍穿孔胃內(nèi)容物可沿右結(jié)腸旁溝下流而出現(xiàn)右下腹痛，右髂窩內(nèi)有較多淡黃色混濁液體也支持診斷。[真題]19．男性，30歲，突發(fā)上腹劇痛2小時(shí)，懷疑消化道穿孔，無休克表現(xiàn)，為進(jìn)一步明確診斷，首選檢查方法是A．腹腔診斷性穿刺B．立位腹部X線平片C．CT檢查D．B超檢查E．X線胃腸鋇餐檢查答案：B解析：消化道穿孔時(shí)80%病人立位腹部X線平片檢查可見右膈下游離氣體。[真題]27．男，38歲，上腹疼痛6年。餐前痛、伴反酸，近日疼痛加重。且呈連續(xù)性向腰背部放射，有時(shí)低熱。胃腸鋇餐示十二指腸球部變形。血白細(xì)胞11×109／L，中性粒細(xì)胞0．78。診斷一方面考慮為(2023)A．慢性胃炎B．胃潰瘍C．胃癌D．十二指腸穿透性潰瘍E．胃黏膜脫垂答案：D(2023)解析：據(jù)癥狀及鋇餐可診斷十二指腸球部潰瘍，疼痛加重。且呈連續(xù)性向腰背部放射，有時(shí)低熱，考慮慢性穿孔，因此選D。[真題]32.對(duì)診斷消化性潰瘍穿孔最有價(jià)值的臨床表現(xiàn)是(2023)A.突發(fā)上腹部劇痛D.腹式呼吸消失C.上腹部壓痛明顯D.上腹部有反跳痛E.肝濁音界消失答案：E(2023)解析：腹腔游離氣體是消化道穿孔的直接證據(jù)，氣體積聚在右膈下可致肝濁音界縮小或消失[真題]39．男性，32歲，上夜班時(shí)突發(fā)上腹部劇烈疼痛，20分鐘后疼痛波及至右下腹。檢查肝濁音界消失，上腹部腹肌緊張，右下腹有明顯壓痛及反跳痛。該病人最也許的診斷是A．胃潰瘍急性穿孔B．急性闌尾炎C．急性膽囊炎D．急性胰腺炎E．急性小腸梗阻答案:A試題點(diǎn)評(píng)：據(jù)突發(fā)上腹疼痛，轉(zhuǎn)移至右下腹，及右下腹壓痛及反跳痛考慮急性闌尾炎或胃潰瘍急性穿孔，據(jù)肝濁音界消失進(jìn)一步考慮為胃潰瘍急性穿孔。

2023-3-059．十二指腸球部前壁潰瘍最常發(fā)生的并發(fā)癥是A.穿孔B.幽門梗阻C．膽囊炎D．胰腺炎E.出血答案：A解析：90%的DU潰瘍穿孔發(fā)生在球部前壁，而后部容易引起大出血。【ZL】2．消化性潰瘍并發(fā)急性穿孔時(shí)，不也許出現(xiàn)CA.板狀腹B.全腹壓痛、反跳痛C.肝濁音界擴(kuò)大D.腸鳴音減弱或消失E.膈下游離氣體【ZL】4．診斷消化性潰瘍急性穿孔最有價(jià)值的臨床表現(xiàn)是EA.潰瘍病史B.嚴(yán)重上腹疼痛C.腹脹，尿少D.上腹部疼痛E.肝濁音區(qū)消失(8～10題共用題干)男性，26歲，反復(fù)上腹痛4年，常于秋冬換季時(shí)加重，饑餓時(shí)加重，餐后可緩解。【ZL】8．該患者最也許的診斷是BA．胃癌B.十二指腸潰瘍C.慢性淺表性胃炎D．慢性萎縮性胃炎E.胃潰瘍【ZL】9．該患者2小時(shí)前突發(fā)上腹部劇烈疼痛，難以忍受。最也許發(fā)生了AA．消化道穿孔B.消化道出血C.消化道梗阻D．膽石癥E.急性胰腺炎【ZL】10．為明確診斷應(yīng)一方面選擇的檢查是CA．上消化道鋇劑造影B.腹部超聲C.立位腹部X線平片D．臥位腹部X線平片E.胃鏡【ZL】11．男性，50歲，胃潰瘍病史25年，飯后突發(fā)上腹劇痛1小時(shí)，為進(jìn)一步明確診斷，首選的檢查方法是BA.腹腔診斷性穿刺B.立位腹部X線平片C.CT檢查D．B超檢查E.X線胃腸鋇餐檢查協(xié)和習(xí)題1．胃潰瘍最常發(fā)生的部位A賁門旁B胃后壁C胃小彎D胃大彎E幽門前壁答案；C協(xié)和習(xí)題2．胃、十二指腸潰瘍急性穿孔，最常見于A胃或十二指腸后壁的穿透性潰瘍B幽門附近的胃或十二指腸前壁潰瘍C胃小彎前壁或十二指腸球部外側(cè)壁潰瘍D胃竇部或十二指腸球部?jī)?nèi)側(cè)壁潰瘍E高位胃潰瘍或球后壁潰瘍2．答案；B協(xié)和習(xí)題5．胃穿孔具有特性性的X線影像是哪項(xiàng)A胃泡增大影像B膈下游離氣體征像C氣液平面像D兩側(cè)膈肌升高像E腸管膨脹像5．答案；B協(xié)和習(xí)題7．潰瘍病穿孔后，最早出現(xiàn)的體征是A脈搏增長(zhǎng)B高熱C血壓升高D滿腹強(qiáng)直E膈下游離氣體7答案；D協(xié)和習(xí)題53．男性，38歲，3日來上腹隱痛，4小時(shí)前突發(fā)上腹部劇烈疼痛，連續(xù)性無放射，呼吸時(shí)加劇，伴惡心，全腹壓痛和肌緊張，以上腹部最為明顯，肝濁音界縮小，無移動(dòng)性濁音，應(yīng)一方面考慮A急性膽囊炎B急性胰腺炎C小腸急性扭轉(zhuǎn)D潰瘍病急性穿孔E急性闌尾炎53．答案；D協(xié)和習(xí)題65．男性，35歲，飽食后突發(fā)連續(xù)性疼痛，擴(kuò)散至全腹，x線檢查膈下新月形氣體，診斷為A急性胰腺炎B絞窄性腸梗阻C胃十二指腸潰瘍穿孔D急性闌尾炎穿孔E急性化膿性膽管炎65．答案；C協(xié)和習(xí)題64．男性，30歲，2小時(shí)前勞動(dòng)中突發(fā)上腹刀割樣疼痛，迅速波及全腹，舟狀腹，全腹膜刺激征，肝濁音界不清，腸鳴音消失診斷是A闌尾穿孔腹膜炎．B胃十二指腸潰瘍穿孔、腹膜炎C膽囊穿孔腹膜炎D絞窄性腸梗阻E急性出血性胰腺炎64．答案；B急性穿孔的治療原則：輕保、重補(bǔ)、不輕不重胃大切。

1.非手術(shù)治療：癥狀輕、一般情況較好的單純性空腹較小穿孔。以胃腸減壓和針刺為主，配合輸液和全身給抗感染藥物。如治療6～8小時(shí)后，癥狀、體征不見好轉(zhuǎn)，或反而加重者，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。胃十二指腸潰瘍急性穿孔，患者體位應(yīng)為左側(cè)臥位，由于左側(cè)臥位時(shí)，胃內(nèi)容物流向胃底和胃體部，十二指腸的壓力較小，故胃內(nèi)容物流出量較小，炎癥可相關(guān)減輕。

2.手術(shù)治療：飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔和伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者。手術(shù)方法：?jiǎn)渭兇┛卓p合術(shù)、徹底的潰瘍手術(shù)治療。胃潰瘍急性穿孔，最抱負(fù)的治療方法是胃大部切除術(shù)。

[真題](12～14題共用題干)男，25歲，突感上腹部劇痛。檢查：血壓130／80mmHg，脈搏110次／分，板樣腹。腸鳴音消失。血紅蛋白120g／L，血白細(xì)胞數(shù)8．0×109／L。12．一方面應(yīng)采用的檢查為A．腹部立位X線平片B．腹部B超C．腹腔穿刺D．腹部MRIE．腹部CT答案：A解析：據(jù)臨床表現(xiàn)考慮為消化性潰瘍穿孔，消化道穿孔時(shí)80%病人可見右膈下游離氣體。13．以下提醒病情危險(xiǎn)的是A．惡心、嘔吐頻繁B．體溫連續(xù)升高，寒戰(zhàn)C．脈搏加快，體溫上升D．腹痛加重，大汗淋漓E．脈搏加快，體溫下降答案：E解析：脈搏加快，體溫下降考慮出現(xiàn)休克。14．若腹穿抽出較多液體，應(yīng)盡早采用的治療措施是A．胃腸減壓、輸液B．鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療C．全量應(yīng)用抗生素D．輸液、糾正水、電解質(zhì)酸堿失衡E．手術(shù)探查答案：E解析：腹穿抽出較多液體，考慮穿孔破損較大，因此應(yīng)盡早手術(shù)。(16～18題共用題干)男性，30歲，上腹痛7天，餐后忽然加劇6小時(shí)，并不久波及全腹。既往有胃病史，當(dāng)時(shí)查體：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，肝濁音界消失、腸鳴音減弱?！綵L】16．入院時(shí)最也許的診斷是BA.急性闌尾炎穿孔B.胃十二指腸潰瘍穿孔C.絞窄性腸梗阻D.急性膽囊炎穿孔E.急性出血性胰腺炎【ZL】17．以下哪項(xiàng)檢查最有助診斷EA.腹腔穿刺B.直腸指檢C.腹部B超D.腹部CTE.立位腹部平片【ZL】18．該病人進(jìn)行手術(shù)治療的重要目的是BA.明確診斷B.去除病因C.清洗腹腔D.腹腔引流E.防止腹腔膿腫形成(2～4題共用題干)男性，61歲，因右肺中心型肺癌行右肺切除術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)嘔吐新鮮血，量約300ml，心率100次／分，血壓14／10kPa(105／75mmHg)，左肺呼吸音尚清?！綵L】2此時(shí)最也許的診斷是BA休克B應(yīng)激性潰瘍C胃穿孔D肺栓塞E循環(huán)衰竭【ZL】3所采用的治療方案錯(cuò)誤的是EA禁食水、胃腸減壓B輸液、支持治療C減少胃酸保護(hù)胃黏膜D輸血治療E剖腹探查【ZL】4(假設(shè)條件)假如經(jīng)上述治療2天，病情無緩解，患者出現(xiàn)全腹劇烈疼痛，查體：腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛均陽性，最也許的診斷是CA休克B胃腸功能紊亂C應(yīng)激性潰瘍穿孔D肺栓塞E循環(huán)衰竭(31～32題共用備選答案)A．板狀腹B．腹水c．陣發(fā)性腹痛D．腹脹E．墨菲征陽性【ZL】31．胃潰瘍急性穿孔最典型的臨床表現(xiàn)是A【ZL】32．急性膽囊炎特有的臨床表現(xiàn)是E協(xié)和習(xí)題3．一患者診斷為胃十二指腸潰瘍急性穿孔，在送往醫(yī)院途中，患者體位應(yīng)為A平臥位B左側(cè)臥位C俯臥位D右側(cè)臥位E半臥位3．答案；B協(xié)和習(xí)題4．胃十二指腸急性穿孔施行非手術(shù)療法最關(guān)鍵的治療措施為A禁食B胃腸減壓C補(bǔ)液，輸血D針灸，中藥E選用抗生素4．答案；B協(xié)和習(xí)題8．十二指腸潰瘍并發(fā)急性穿孔，下列哪一項(xiàng)合用于非手術(shù)治療A頑固性潰瘍穿孔B飲食后穿孔C單純性小穿孔D伴有幽門梗阻E伴有大出血8．答案；C協(xié)和習(xí)題38．胃潰瘍急性穿孔，最抱負(fù)的治療方法是A非手術(shù)治療(涉及胃腸減壓)B穿孔修補(bǔ)術(shù)C潰瘍楔形切除術(shù)D胃大部切除術(shù)E迷走神經(jīng)切斷和穿孔修補(bǔ)術(shù)38．答案；D共用題干(68、70題)男性，32歲，飽食后突感右上腹部劇痛，迅速轉(zhuǎn)移到右下腹和下腹部，伴惡心，嘔吐不能減輕腹痛。發(fā)病6小時(shí)來院急診，體檢：痛苦貌，血壓12／8kPa，脈搏120次/分，全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，以上腹和右上腹部為著，腸鳴音消失，肝濁音界存在，白細(xì)胞16×109/L，中性0．9協(xié)和習(xí)題68．最也許的診斷是A腸扭轉(zhuǎn)B十二指腸潰瘍急性穿孔C急性膽囊炎伴穿孔D急性胰腺炎E闌尾炎穿孔致腹膜炎68．答案；B協(xié)和習(xí)題69．為明確診斷一方面要進(jìn)行A血清淀粉酶測(cè)定B急診鋇餐造影C急診靜脈膽道造影D腹部立位平片E腹腔穿刺69．答案；D協(xié)和習(xí)題70．經(jīng)檢查決定剖腹手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備中最關(guān)鍵的措施是A禁食B插胃管，胃腸減壓C半臥位D應(yīng)用抗生素E補(bǔ)液，輸血70．答案；B

大出血的診斷

重要癥狀是：急性大嘔血或黑便，但多數(shù)病人僅有柏油樣黑便；嘔血前病人常有惡心，便血前突感有便意，便血時(shí)病人感到乏力、身軟、雙眼發(fā)黑、心慌，甚至在排便時(shí)或排便后發(fā)生暈厥。失血量短期內(nèi)超過400ml時(shí)，出現(xiàn)面色蒼白、口渴、脈搏快速有力等循環(huán)代償現(xiàn)象；當(dāng)失血量超過800ml時(shí)，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象。血紅蛋白值、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容均進(jìn)行性下降。根據(jù)典型癥狀體征可以做出診斷。

[真題](1～4題共用備選答案)A．食管靜脈曲張破裂出血B．急性胃炎出血C．反流性食管炎出血D．食管賁門粘膜撕裂綜合征E．消化性潰瘍出血引起下列各例病人消化道出血的病因最也許是1．男性，25歲，3年來右上腹部節(jié)律性疼痛，進(jìn)食可緩解，伴有反酸，1周前忽然疼痛加重，伴有黑便，每日2~4次。答案：E解析：患者右上腹部節(jié)律性疼痛，進(jìn)食可緩解，伴有反酸考慮為消化性潰瘍。2．女性，64歲，進(jìn)硬食后，忽然嘔血800～1000ml，色紅，嘔血呈噴射狀，當(dāng)時(shí)心率110次／分，BP13／6．5kPa(90／50mmHg)，既往有慢性肝病史，平時(shí)常有肝區(qū)疼痛并伴有腹脹。答案：A解析：患者有肝病史，同時(shí)有肝功能不良的表現(xiàn)，現(xiàn)出現(xiàn)上消化道大出血，一方面考慮肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂所致。3．女性，56歲，間斷上腹部隱痛或不適10余天。去年發(fā)生過腦梗死，左側(cè)偏癱，1周前服用阿司匹林，左上腹部疼痛加重，昨天黑便2次。答案：B解析：患者曾有服用阿司匹林病史，無其他可致消化道出血的疾病和誘因，因此考慮為藥物所致急性胃炎出血。4．男性52歲，3年來常有反酸、燒心、胸骨后有燒灼感，近2天癥狀加重并黑便4次，既往有食道裂孔疝。答案：C解析：患者既往有食道裂孔疝，有反流性食管炎的癥狀，因此選C。[真題]5．明確上消化道大出血因素的有效、可靠方法是A．三腔管壓迫實(shí)驗(yàn)B．B型超聲檢查C．纖維內(nèi)窺鏡檢查D．選擇性腹腔動(dòng)脈造影檢查E．X線鋇餐造影檢查答案：C[真題]6．外科急診不適合作內(nèi)鏡檢查的是A．上消化道出血B．下消化道出血C．梗阻性黃疸D．上消化道異物E．多種炎性急腹痛答案：E解析：外科急腹癥除伴有消化道出血或低位腸梗阻，一般不適合作內(nèi)鏡檢查，由于陽性率低，且有加重創(chuàng)傷及感染的也許。[真題]7．上消化道出血表現(xiàn)為嘔血或黑便，重要取決于A．出血的速度和量B．出血部位的高低C．病變的性質(zhì)D．凝血機(jī)制E．胃腸蠕動(dòng)情況答案：A解析：出血急，量大，刺激胃，引起惡心、嘔吐，表現(xiàn)為嘔血；出血少，排出過程中經(jīng)腸液作用表現(xiàn)為黑便。出血部位的高低是次要的。[真題]8.上消化道出血最常見的病因是(2023)A.肝硬化食道靜脈曲張破裂B.食管賁門粘膜撕裂綜合征C.消化性潰瘍D.膽道出血E.胃癌答案：C(2023)解析：流行病學(xué)記錄，消化性潰瘍占上消化道出血因素的40％～50％，是首要病因?！綵L】1．上消化道出血最常見的因素是BA.胃癌B.消化性潰瘍C.胃粘膜脫垂D.急性糜爛出血性胃炎E.肝硬化食管胃底靜脈曲張【ZL】26．十二指腸球部后壁潰瘍最常發(fā)生的并發(fā)癥是EA．穿孔B．幽門梗阻C．膽囊炎D．胰腺炎E．出血協(xié)和習(xí)題59．女性，40歲，有消化性潰瘍病史，今日出現(xiàn)嘔血及黑糞，病人出冷汗，脈搏細(xì)速，呼吸淺促，血壓下降，估計(jì)出血量為A400～500mlB500～600mlC600～700mlD>800mlF700～800ml59．答案；D

大出血的手術(shù)指征

1.出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克；

2.經(jīng)短期（6～8小時(shí)）輸血（600～900ml）后，情況仍未好轉(zhuǎn)；或雖一度好轉(zhuǎn)，但停止輸血或輸血速度減慢后，癥狀又迅速惡化；或在24小時(shí)內(nèi)需要輸血量超過1000ml才干維持血壓和血細(xì)胞比容者。

3.不久前曾經(jīng)發(fā)生過類似的大出血。

4.正在進(jìn)行胃十二指腸潰瘍藥物治療的病人，發(fā)生了大出血，表達(dá)潰瘍侵蝕性很大，非手術(shù)治療不易止血。

5.年齡在60歲以上或伴有動(dòng)脈硬化癥的病人發(fā)生胃十二指腸潰瘍大出血。

6.同時(shí)存在瘢痕性幽門梗阻或并發(fā)急性穿孔者。[真題]38．男性，32歲，十二指腸潰瘍病史1年，口服藥物治療，因12小時(shí)前嘔吐鮮血來診，血壓為80／50mmHg，輸血1000ml后，血壓仍有波動(dòng)。查體：貧血貌，劍突下壓痛，腹軟，此病人最適宜的治療方法是(2023)A．快速補(bǔ)液、輸血B．靜脈注射止血藥C．胃鏡電凝止血D．急診剖腹手術(shù)E．應(yīng)用血管活性藥物答案:D(2023)解析：結(jié)合病史、體征診斷為十二指腸潰瘍出血，24小時(shí)內(nèi)輸血1000ml以上才干維持血壓和血細(xì)胞比容的病例需手術(shù)治療?！綵L】22男性，32歲，十二指腸潰瘍病史1年，口服藥物治療，12小時(shí)前大量嘔吐鮮血就診，血壓為80／50mmHg，輸血1000ml仍有波動(dòng)，查體：貧血貌，劍突下壓痛，腹肌軟，此病人最適宜的治療方法是DA快速補(bǔ)液、輸血B靜脈注射止血?jiǎng)〤纖維胃鏡電凝止血D急診剖腹手術(shù)E應(yīng)用血管活性藥物 協(xié)和習(xí)題67．男性，45歲，十二指腸潰瘍大出血6小時(shí)內(nèi)輸血900ml，脈搏110次/分，血壓70／50mmHg，宜進(jìn)行A輸血加靜脈滴注甲氧胺B輸血，口服去甲腎上腺素lOmlC輸血，冰水灌洗胃腔D輸血，三腔兩囊管壓迫止血E輸血，急行胃大部切除術(shù)67．答案；E

瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷

1.臨床表現(xiàn)

突出癥狀是嘔吐，常定期發(fā)生在下午或晚間，嘔吐量大，可達(dá)1000～2023ml，嘔吐物多為宿食，不含膽汁，嘔吐后病人自覺胃部舒適。查體可見上腹部膨隆，有時(shí)有胃蠕動(dòng)波，可聞“振水音”，梗阻嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水征及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。低血鉀、低氯堿中毒。鋇餐檢查顯示：24小時(shí)后仍有鋇劑存留。[真題]1．消化性潰瘍致瘢痕性幽門梗阻最典型的臨床表現(xiàn)是A．嘔吐B．腹脹C．消瘦D．貧血E．脫水答案：A解析：瘢痕性幽門梗阻致胃排空障礙，食物及胃液在胃內(nèi)積聚到一定限度后發(fā)生劇烈嘔吐，嘔吐物量大、含宿食不含膽汁。[真題](30～31題共用題干)(2023)30．男性，56歲，反復(fù)上腹脹痛1年，進(jìn)食后嘔吐1個(gè)月，嘔吐物具有宿食。查體：貧血貌，消瘦，上腹可見胃型，可聞及振水音。最有價(jià)值的輔助檢查是A．B超B．腹部CTC．纖維胃鏡D．腹部X線平片E．全消化道鋇餐答案：C(2023)解析：男性，56歲，反復(fù)上腹脹痛1年，進(jìn)食后嘔吐1個(gè)月，嘔吐物具有宿食考慮為胃癌合并幽門梗阻，上腹可見胃型，可聞及振水音進(jìn)一步證實(shí)診斷，因此選C。31．患者最早出現(xiàn)的酸堿失衡和水、電解質(zhì)紊亂的類型是A．低鉀血癥、代謝性堿中毒B．高鉀血癥、代謝性酸中毒C．高鉀血癥、代謝性堿中毒D．低鉀血癥、代謝性酸中毒E．低氯血癥、代謝性酸中毒答案：A(2023)解析：幽門梗阻最常見的為低鉀血癥，代謝性堿中毒。[真題]34.瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)錯(cuò)誤的是A.嘔吐量大，一次可達(dá)1000~2000mlB.嘔吐物多為宿食，有酸臭味，具有膽汁C.上腹隆起，可有蠕動(dòng)波D.可有振水音E.可有低鉀低氯性堿中毒答案：B解析：嘔吐大量不含膽汁的宿食是瘢痕性幽門梗阻的典型臨床表現(xiàn)【ZL】3．診斷消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻最有價(jià)值的臨床表現(xiàn)是CA.進(jìn)餐后上腹部飽脹不適B.嘔吐物量大C.嘔吐物內(nèi)含大量宿食D.嘔吐物內(nèi)無膽汁E.嘔吐后癥狀可暫時(shí)緩解【ZL】7．潰瘍病致瘢痕性幽門梗阻最典型的臨床表現(xiàn)為A．嘔吐B.腹脹C.消瘦D.貧血E.脫水答案：A【ZL】13．女性，45歲，反復(fù)上腹痛2023，近1周出現(xiàn)頻繁嘔吐，嘔吐量大，嘔吐物為宿食，不含膽汁，查體：可見胃型，振水音陽性。最也許的診斷是BA．十二指腸憩室B.幽門梗阻C.十二指腸梗阻D．小腸梗阻E.食管裂孔疝協(xié)和習(xí)題16．潰瘍病合并瘢痕性幽門梗阻，頻繁嘔吐。最易出現(xiàn)A代謝性酸中毒B代謝性堿中毒C低鎂血癥D低鈣血癥E高滲性脫水16．答案；B協(xié)和習(xí)題39．幽門梗阻的重要特性是A有長(zhǎng)期潰瘍病史B上腹部廣泛壓痛C頻繁反酸，曖氣D嘔吐宿食，不含膽汁E鋇餐檢查者呈十二指腸球部畸形39．答案；D協(xié)和習(xí)題41．男性，50歲，消瘦無力3個(gè)月，嘔吐宿食，x線鋇餐見胃小彎側(cè)胃竇部有充盈缺損，應(yīng)診斷為A胃潰瘍B十二指腸潰瘍C胃癌D胃潰瘍并幽門梗阻E胃癌幽門梗阻41．答案；E協(xié)和習(xí)題43．男性，40歲，近3日腹脹，嘔吐嘔吐物中有宿食，臨床診斷一方面考慮為A急性胃炎B急性胃擴(kuò)張C高位小腸梗阻D幽門梗阻E肥大性幽門狹窄43．答案；D協(xié)和習(xí)題44．男性，34歲，有數(shù)年消化性潰瘍病史，近半年來發(fā)生瘢痕性幽門梗阻，在出現(xiàn)的臨床特點(diǎn)中，哪項(xiàng)不符合實(shí)際情況A嘔吐量大，多發(fā)生于傍晚B嘔吐物中具有食物和膽汁C嘔物中有酸臭味和宿食D有胃型和胃蠕動(dòng)波E消瘦，脫水，低氯低鉀性堿中毒44．答案；B

2.診斷

長(zhǎng)期潰瘍病史、典型的胃潴留嘔吐征、X線鋇餐檢查結(jié)果。[真題]4．下列各項(xiàng)中不能作為幽門梗阻診斷依據(jù)的是A．上腹部脹痛B．嘔吐大量宿食C．胃型和蠕動(dòng)波D．空腹振水音E．代謝性酸中毒答案：E解析：幽門梗阻引起低鉀、低氯、堿中毒，余選項(xiàng)均可出現(xiàn)于幽門梗阻時(shí)

瘢痕性幽門梗阻的治療

瘢痕性幽門梗阻是外科手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。治療的目的是解除梗阻、使食物和胃液進(jìn)入小腸，從而改善營(yíng)養(yǎng)和糾正水、電解質(zhì)的紊亂。應(yīng)充足做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前2～3天行胃腸減壓，并每日用溫生理鹽水洗胃。對(duì)胃酸高、潰瘍疼痛較劇烈的年輕病人，應(yīng)作迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)或胃大部切除術(shù)；對(duì)胃酸低、全身情況差的老年病人，以作胃空腸吻合術(shù)為宜。

【ZL】5．潰瘍病行胃大部切除的絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證是CA.單純穿孔B.第一次出血C.瘢痕性幽門梗阻D.胰源性潰瘍E.反復(fù)門診治療無效的潰瘍(14～15題共用題干)男性，45歲，因幽門梗阻，胃次全切除術(shù)后第5天，術(shù)后排氣3次，但腹脹逐漸加重，惡心無嘔吐，腹脹明顯，無壓痛，無反跳痛，腸鳴音弱，心電圖示T波減少?！綵L】14．根據(jù)目前情況應(yīng)診斷DA.絞窄性腸梗阻B.彌漫性腹膜炎C.吻合口瘺D.低血鉀E.低血鈣【ZL】15．為了證實(shí)診斷應(yīng)作哪種檢查CA.腹部B超B.腹部穿刺C.測(cè)定血鉀D.胃腸造影E.腹部CT(24～25題共用備選答案)A瘢痕性幽門梗阻B胃十二指腸潰瘍大出血C胃十二指腸潰瘍急性穿孔D十二指腸潰瘍并球部變形E穿透性十二指腸潰瘍【ZL】24胃十二指腸潰瘍手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證是A【ZL】25大多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)的是B協(xié)和習(xí)題17．十二指腸潰瘍伴有幽門不全梗阻者應(yīng)選擇的治療方法是A胃管減壓，輸液療法B胃大部切除術(shù)C高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)D選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加幽門成形E胃空腸吻合術(shù)l7．答案；B協(xié)和習(xí)題42．男性，55歲，胃潰瘍史三年，今晨突發(fā)上腹劇痛，診斷為急性穿孔，抱負(fù)的手術(shù)是A穿孔修補(bǔ)術(shù)B大網(wǎng)膜填塞術(shù)C胃大部切除術(shù)D潰瘍楔形切除E穿}L修補(bǔ)加選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)42．答案；C協(xié)和習(xí)題56男性，50歲，十二指腸球部潰瘍數(shù)年。近2月來，食后上腹脹滿，嘔吐宿食。體格檢查：消瘦，脫水征，上腹稍膨隆，偶見胃型，有振水聲，治療一方面選擇A使用抗酸，解痙藥物治療B胃腸減壓，補(bǔ)液，溫氯化鈉液洗胃后行胃大部切除術(shù)C急診胃大部切除術(shù)D選擇性迷走神經(jīng)切斷+幽門成形術(shù)E補(bǔ)液，洗胃繼續(xù)觀測(cè)56．答案；B

第四節(jié)胃癌

（一）胃癌的診斷

胃癌在我國(guó)發(fā)生率占各種腫瘤之首位，好發(fā)于胃竇部小彎側(cè)（50%），另一方面為賁門，重要轉(zhuǎn)移途徑是淋巴轉(zhuǎn)移。

初期發(fā)現(xiàn)，初期診斷是提高治愈率的關(guān)鍵。對(duì)可疑病人要提高警惕，避免延誤診斷。以下情況應(yīng)當(dāng)特別注意：

1.中年以上，既往無胃病史，短期內(nèi)出現(xiàn)因素不明的上腹不適、食欲減退、上腹隱痛、消瘦等。

2.原有胃病史，近期內(nèi)癥狀加重，特別是經(jīng)藥物治療后，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。

3.因素不明的黑便、嘔血或咖啡樣物、因素不明的貧血。

4.已確疹有胃潰瘍、胃息肉或萎縮性胃炎，因有癌變也許，需定期復(fù)查。

[真題]6．提高胃癌治愈率的關(guān)鍵在于A．術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后化療B．根治性手術(shù)C．初期診斷D．放射治療E．綜合治療答案：C解析：余選項(xiàng)均只對(duì)初期胃癌有較好效果，并不能提高中晚期胃癌的治愈率[真題]25．胃癌最佳發(fā)的部位是A．幽門管B．胃竇大彎側(cè)C．胃體大彎側(cè)D．胃竇小彎側(cè)E．賁門小彎側(cè)答案：D【ZL】1．胃癌最重要的轉(zhuǎn)移途徑是BA.直接蔓延B.淋巴轉(zhuǎn)移C.血行轉(zhuǎn)移D.腹腔內(nèi)種植E.醫(yī)源性轉(zhuǎn)移【ZL】12．男性，49歲，胃潰瘍病史2023。近3個(gè)月上腹痛變?yōu)闊o規(guī)律，