心肌梗死診斷與治療

心肌梗死的診斷與治療

2020/12/191ST段抬高心肌梗死

（

ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）定義：

心肌缺血性壞死，是在冠脈病變基礎(chǔ)上，血管內(nèi)斑塊破裂，冠脈血栓形成，使冠脈閉塞所致。

2020/12/192冠脈病變常見(jiàn)的血管病變和相應(yīng)的心肌梗死部位如下：

左冠脈前降支閉塞：左心室前壁、心尖、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。

右冠脈閉塞：左室隔面（右優(yōu)勢(shì)型），后間隔和右心室梗死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。

左冠脈回旋支閉塞：左心室高側(cè)壁、膈面（左優(yōu)勢(shì)型）和左心房梗死，可累及房室結(jié)。

左冠脈主干閉塞：左心室廣泛梗死。

2020/12/193病理冠脈閉塞

1-2h，大部分心肌是凝固性壞死，間質(zhì)充血、水腫、伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。(4-6h，受累范圍內(nèi)所有心肌細(xì)胞發(fā)生完全性壞死。)

壞死組織

1-2周開(kāi)始吸收，并逐漸纖維化，6-8周形成瘢痕愈合。病理學(xué)分期：

急性期（

6小時(shí)-7天），愈合期（7-28天），已經(jīng)愈合期（29天以上）。

2020/12/194病理生理心肌壞死—心排血量降低，心室重構(gòu)—心衰，心源性休克、心律失常。

急性心肌梗死引起的心力衰竭稱(chēng)為泵衰竭。Killip分級(jí)：

I級(jí)

無(wú)明顯心力衰竭

Ⅱ級(jí)

有左心衰竭

Ⅲ級(jí)

有急性肺水腫

Ⅳ級(jí)

心源性休克

2020/12/195臨床表現(xiàn)誘因：重體力活動(dòng)，過(guò)分激動(dòng)、低血壓、休克、嚴(yán)重心律失常等。先兆：發(fā)病前可有乏力、心悸，心絞痛加劇等表現(xiàn)

2020/12/196癥狀1.疼痛：部位和性質(zhì)同心絞痛，但時(shí)間長(zhǎng)，含硝酸甘油不緩解，伴煩燥、出汗、恐懼感。少數(shù)（老年人、糖尿病患者）可表現(xiàn)為休克、心衰

2.全身癥狀：疼痛發(fā)生后24-48h，出現(xiàn)發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，白細(xì)胞升高，血沉加快等?？梢?jiàn)惡心、嘔吐和上腹脹痛。

3.心律失常：室性心律失常多見(jiàn)。各種傳導(dǎo)阻滯。

4.低血壓和休克：煩燥、出汗、肢冷、脈快、尿少、血壓低、低血容量或心源性。

5.心力衰竭：開(kāi)始表現(xiàn)為左心衰竭，隨后可出現(xiàn)右心衰竭，右心室梗死開(kāi)始即出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)，伴血壓下降。

2020/12/197體征心界可擴(kuò)大，心尖區(qū)

S1減弱，可有S3或S4，起病2-3天可有心包摩擦音；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音（二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂）；心律失常。

2020/12/198實(shí)驗(yàn)室和其他檢查心電圖

ST段抬高，呈現(xiàn)弓背向上型(心肌損傷區(qū))病理性Q波(心肌壞死區(qū))；

T波倒置

動(dòng)態(tài)變化、定位

2020/12/199.肌紅蛋白，CK-MB，肌鈣蛋白測(cè)定。心臟超聲：室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室功能，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。圖注：二維超聲示心肌梗塞后室壁瘤形成心尖四腔心切面：舒張期、收縮期

2020/12/1910各種血清學(xué)指標(biāo)的比較血清學(xué)指標(biāo)升高時(shí)間達(dá)峰時(shí)間回落時(shí)間GOT6-812-483-5LDH18-1824-724-16CK-MB3-612-242-4TNT1-610-1221TNI3-614-187肌紅蛋白2-46-121-22020/12/1911血清學(xué)指標(biāo)在AMI診斷中的地位AMI的表現(xiàn)順序：臨床癥狀----心電圖的改變------血清學(xué)指標(biāo)的升高絕大多數(shù)AMI顯而易見(jiàn)，通過(guò)癥狀和心電圖即可作出診斷血清學(xué)指標(biāo)的檢查需要一定時(shí)間血清學(xué)指標(biāo)僅作為進(jìn)一步確診的手段，或作為某些特殊臨床情況下的必須手段一旦AMI的診斷確立，應(yīng)立即開(kāi)始治療，不可因等待血清學(xué)指標(biāo)的結(jié)果而失去最佳時(shí)機(jī)?。。?020/12/1912鑒別診斷急性心包炎

急性肺動(dòng)脈栓塞：急性右心受累的表現(xiàn)或心電圖改變，

D二聚體，肺灌注掃描，螺旋CT或肺動(dòng)脈造影。主動(dòng)脈夾層：胸痛劇烈，雙上肢血壓，脈搏可有明顯差別，下肢暫時(shí)性癱瘓，偏癱或主脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，

X線、超聲、CT或磁共振。

2020/12/1913并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：缺血，壞死造成二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，心尖區(qū)SM，收縮中晚期喀喇音，可引起心衰。乳頭肌斷裂少見(jiàn)，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見(jiàn)于下壁心梗，心衰明顯，可迅速發(fā)生肺水腫，可于數(shù)日內(nèi)死亡。

2、心臟破裂：少見(jiàn)，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，心室游離壁破裂造成心包積血可猝死。室間隔穿孔在胸骨左緣3-4肋出現(xiàn)響亮的SM，伴震顫，可因心衰和休克數(shù)日內(nèi)死亡。亞急性心臟破裂患者可存活數(shù)月。

3、栓塞：起病后1-2周，左室附壁血栓脫落致腦、腎、脾或四肢動(dòng)脈栓塞。下肢靜脈血栓脫落致肺動(dòng)脈栓塞。

4、心室壁瘤：主要見(jiàn)于左室，體檢左心界擴(kuò)大，收縮期雜音。心電圖ST段持續(xù)抬高，X線、超聲、左室造影。5、梗死后綜合征：梗死后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀。

2020/12/1914治療2020/12/1915治療-11、一般治療

：至少臥床12-24h，易消化食物，通便藥，給氧，靜脈通路，低右、糖鹽水、極化液等，監(jiān)護(hù)。

2、硝酸甘油：靜脈給藥用于AMI有心功能不全，大面積前壁心梗，持續(xù)缺血或高血壓病人24-48h。注意SBP不應(yīng)<90mmHg，心率不應(yīng)<50次/分。然后改為口服，注意耐藥現(xiàn)象。

3、嗎啡

：

鎮(zhèn)痛

4、阿司匹林：第一次應(yīng)嚼服

2020/12/1916治療-25、阿托品：AMI發(fā)作至6-8h。竇緩伴低心排出量和周?chē)h(huán)灌注不良或室早、下壁心梗伴Ⅱ度I型或Ⅲ度AVB伴低血壓癥狀，缺血性胸痛或室性心律失常。用硝酸甘油后出現(xiàn)持續(xù)心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。使用嗎啡后惡心、嘔吐。心室停搏

。

0.5-1mg/次，靜注，3-5分鐘可重復(fù)1次

2020/12/1917治療-36、溶栓治療

適應(yīng)證：

1、ST段抬高（兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mv以上）時(shí)間<12h，年齡<75歲。

2、左束支傳導(dǎo)阻滯和提示AMI的病史

2020/12/1918溶栓治療-禁忌癥1、即往出血性中風(fēng)史；2、其他腦血管病半年內(nèi)；3、活動(dòng)性出血、嚴(yán)重潰瘍、出血體質(zhì)；

4、嚴(yán)重創(chuàng)傷；5、疑有主動(dòng)脈夾層；6、正在用抗凝藥（INR2-3）；7、未控制好的高血壓（BP≥160/100mmHg）。給藥方法：要求病人就診后

30分鐘內(nèi)開(kāi)始用藥。尿激酶（鏈激酶，重組鏈激酶）150萬(wàn)u，30分鐘內(nèi)靜滴。tpA:100mg，90分鐘內(nèi)靜脈給予。

2020/12/1919冠脈再通判斷直接冠脈造影或根據(jù)：(1)心電圖抬高的ST段于用藥2h內(nèi)下降>50%；(2)胸痛基本緩解；(3)2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；(4)血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)(14h內(nèi))。2020/12/1920治療-47.直接

PTCA或CABG。8.β阻滯劑：心梗12h內(nèi)可考慮靜脈給藥(有禁忌證須排除)。倍他樂(lè)克

5mg/次，緩慢靜注，每5分鐘1次，連續(xù)3次，然后倍他樂(lè)克50mg口服，以后100mg，Bid。降低死亡率，縮小梗塞范圍，減少再梗。

2020/12/19219、治療心律失常注意糾正電解質(zhì)紊亂（低鉀、鈉）房顫：血流動(dòng)力學(xué)紊亂一電復(fù)律，洋地黃、β阻劑、恬爾心等。室顫：電除顫、

200J、300J、360J室性心動(dòng)過(guò)速：持續(xù)多形性室速，非同步除顫，

200J持續(xù)單形性室速伴心絞痛、肺水腫、低血壓用同步電復(fù)律、

100J，如無(wú)心絞痛等可用利多卡因、胺碘酮等。利多卡因：

50-100mg靜注，1-4mg/分，靜滴。胺碘酮：

150mg靜注，1mg/分

靜滴，6h；再0.5mg/分靜滴維持，維持12-24h。頻發(fā)、成對(duì)室早及非持續(xù)性室速可嚴(yán)密觀察或利多卡因治療(<24h)。緩慢的心律失常可考慮使用阿托品。房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ-Ⅲ度伴血流動(dòng)力學(xué)障礙可考慮臨時(shí)起搏。

2020/12/192210、控制休克(1)補(bǔ)充血容量，如中心靜脈壓>18cmH2O,肺小動(dòng)脈楔壓>15-18mmHg時(shí)應(yīng)停止。(2)應(yīng)用升壓藥，可考慮應(yīng)用多巴胺，阿拉明或去甲腎上腺素等藥物。(3)合并心功能不全可合用硝酸甘油或硝普鈉。(4)

可考慮在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療的支持下行PTCA或CABG。

2020/12/1923治療11、處理心力衰竭：?jiǎn)岱?、速尿、血管擴(kuò)張劑、近期避免使用洋地黃（1-7天）12、抗凝：應(yīng)用tPA等須靜滴肝素；使用非特異性纖溶制劑（如鏈、尿激酶等）后應(yīng)復(fù)查APTT，待其維持在對(duì)照時(shí)間的1.5-2.0倍時(shí)開(kāi)始使用。3-7天13、ACEI14、他汀類(lèi)藥

2020/12/1924右心室心肌梗死的處理除溶栓或直接

PTCA外，可補(bǔ)液500-1000ml，如仍有低血壓或不能增加心搏量，可使用多巴酚丁胺等正性肌力藥物，慎用利尿和血管擴(kuò)張劑。

2020/12/1925并發(fā)癥處理心室壁瘤、心臟破裂宜手術(shù)治療并發(fā)栓塞可用溶栓或抗凝治療心肌梗死后綜合征選用阿司匹林。AMI后負(fù)荷試驗(yàn)的時(shí)間仍不確定，3周左右可能是安全和合理的，如估計(jì)該病人要做血管重建治療，則應(yīng)提前至1-2周。

2020/12/1926無(wú)癥狀性心肌缺血無(wú)癥狀性心肌缺血是指無(wú)臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn)的冠心病。分型：

I型無(wú)癥狀性心肌缺血：患者有冠脈狹窄，但病人一直沒(méi)癥狀，甚至發(fā)生心梗也無(wú)疼痛。原因不明，警告系統(tǒng)缺陷。

Ⅱ型無(wú)癥狀性心肌缺血：發(fā)生于各類(lèi)心絞痛患者，一部分心肌缺血發(fā)作伴有癥狀，另一部分心肌缺血發(fā)作是無(wú)癥狀性的。檢查：靜息，動(dòng)態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)的心電圖檢查，核素，冠脈造影。治療：同心絞痛

2020/12/1927缺血性心肌病型冠心病心肌血供不足，心肌組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙或萎縮，以致纖維組織增生所致，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心力衰竭和心律失常。治療效果很差，需考慮血管再通手術(shù)或心臟移植術(shù)。注意室壁瘤和二尖瓣返流的治療。

2020/12/1928冠心病二級(jí)預(yù)防（2001）1、戒煙，強(qiáng)調(diào)避免被動(dòng)吸煙。2、血壓控制，糖尿病人為130/80mmHg3、血脂治療：見(jiàn)ATPⅢ4、體力活動(dòng)5、體重控制：BMI18.5-24.9kg/m2，腰圍<4英尺(男)、<3.5英尺(女)(1英尺=0.3048米)6、糖尿病治療：采用適當(dāng)?shù)慕堤侵委?包括使用胰島素），不再?gòu)?qiáng)調(diào)口服7、抗血小板或抗凝治療：阿司匹林，有禁忌證時(shí)可用氯吡格雷或華法令8、ACE抑制劑：適用于無(wú)禁忌證的冠心病或其他血管疾病患者9、β阻滯劑：建議用于所有心梗后或急性缺血綜合征患者，長(zhǎng)期使用，而非至少使用6個(gè)月10、刪去了激素替代治療。

2020/12/1929思

考

題1.如何對(duì)胸痛患者進(jìn)行診斷和治療？2.心肌梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥有哪些？3.心肌梗死進(jìn)行溶栓治療的適應(yīng)證、禁忌證和冠脈再通的標(biāo)準(zhǔn)各是什么？4.簡(jiǎn)述右心室梗死的處理。5.簡(jiǎn)述冠狀動(dòng)脈造影的主要指征。

2020/12/1930病例分析患