心肌梗死診斷與治療

心肌梗死的診斷與治療

2020/12/191ST段抬高心肌梗死

（

ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）定義：

心肌缺血性壞死，是在冠脈病變基礎上，血管內(nèi)斑塊破裂，冠脈血栓形成，使冠脈閉塞所致。

2020/12/192冠脈病變常見的血管病變和相應的心肌梗死部位如下：

左冠脈前降支閉塞：左心室前壁、心尖、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。

右冠脈閉塞：左室隔面（右優(yōu)勢型），后間隔和右心室梗死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。

左冠脈回旋支閉塞：左心室高側(cè)壁、膈面（左優(yōu)勢型）和左心房梗死，可累及房室結(jié)。

左冠脈主干閉塞：左心室廣泛梗死。

2020/12/193病理冠脈閉塞

1-2h，大部分心肌是凝固性壞死，間質(zhì)充血、水腫、伴炎癥細胞浸潤。(4-6h，受累范圍內(nèi)所有心肌細胞發(fā)生完全性壞死。)

壞死組織

1-2周開始吸收，并逐漸纖維化，6-8周形成瘢痕愈合。病理學分期：

急性期（

6小時-7天），愈合期（7-28天），已經(jīng)愈合期（29天以上）。

2020/12/194病理生理心肌壞死—心排血量降低，心室重構(gòu)—心衰，心源性休克、心律失常。

急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭。Killip分級：

I級

無明顯心力衰竭

Ⅱ級

有左心衰竭

Ⅲ級

有急性肺水腫

Ⅳ級

心源性休克

2020/12/195臨床表現(xiàn)誘因：重體力活動，過分激動、低血壓、休克、嚴重心律失常等。先兆：發(fā)病前可有乏力、心悸，心絞痛加劇等表現(xiàn)

2020/12/196癥狀1.疼痛：部位和性質(zhì)同心絞痛，但時間長，含硝酸甘油不緩解，伴煩燥、出汗、恐懼感。少數(shù)（老年人、糖尿病患者）可表現(xiàn)為休克、心衰

2.全身癥狀：疼痛發(fā)生后24-48h，出現(xiàn)發(fā)熱，心動過速，白細胞升高，血沉加快等?？梢姁盒?、嘔吐和上腹脹痛。

3.心律失常：室性心律失常多見。各種傳導阻滯。

4.低血壓和休克：煩燥、出汗、肢冷、脈快、尿少、血壓低、低血容量或心源性。

5.心力衰竭：開始表現(xiàn)為左心衰竭，隨后可出現(xiàn)右心衰竭，右心室梗死開始即出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)，伴血壓下降。

2020/12/197體征心界可擴大，心尖區(qū)

S1減弱，可有S3或S4，起病2-3天可有心包摩擦音；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音（二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂）；心律失常。

2020/12/198實驗室和其他檢查心電圖

ST段抬高，呈現(xiàn)弓背向上型(心肌損傷區(qū))病理性Q波(心肌壞死區(qū))；

T波倒置

動態(tài)變化、定位

2020/12/199.肌紅蛋白，CK-MB，肌鈣蛋白測定。心臟超聲：室壁運動異常，左室功能，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。圖注：二維超聲示心肌梗塞后室壁瘤形成心尖四腔心切面：舒張期、收縮期

2020/12/1910各種血清學指標的比較血清學指標升高時間達峰時間回落時間GOT6-812-483-5LDH18-1824-724-16CK-MB3-612-242-4TNT1-610-1221TNI3-614-187肌紅蛋白2-46-121-22020/12/1911血清學指標在AMI診斷中的地位AMI的表現(xiàn)順序：臨床癥狀----心電圖的改變------血清學指標的升高絕大多數(shù)AMI顯而易見，通過癥狀和心電圖即可作出診斷血清學指標的檢查需要一定時間血清學指標僅作為進一步確診的手段，或作為某些特殊臨床情況下的必須手段一旦AMI的診斷確立，應立即開始治療，不可因等待血清學指標的結(jié)果而失去最佳時機?。?！2020/12/1912鑒別診斷急性心包炎

急性肺動脈栓塞：急性右心受累的表現(xiàn)或心電圖改變，

D二聚體，肺灌注掃描，螺旋CT或肺動脈造影。主動脈夾層：胸痛劇烈，雙上肢血壓，脈搏可有明顯差別，下肢暫時性癱瘓，偏癱或主脈瓣關閉不全的表現(xiàn)，

X線、超聲、CT或磁共振。

2020/12/1913并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：缺血，壞死造成二尖瓣脫垂并關閉不全，心尖區(qū)SM，收縮中晚期喀喇音，可引起心衰。乳頭肌斷裂少見，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心梗，心衰明顯，可迅速發(fā)生肺水腫，可于數(shù)日內(nèi)死亡。

2、心臟破裂：少見，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，心室游離壁破裂造成心包積血可猝死。室間隔穿孔在胸骨左緣3-4肋出現(xiàn)響亮的SM，伴震顫，可因心衰和休克數(shù)日內(nèi)死亡。亞急性心臟破裂患者可存活數(shù)月。

3、栓塞：起病后1-2周，左室附壁血栓脫落致腦、腎、脾或四肢動脈栓塞。下肢靜脈血栓脫落致肺動脈栓塞。

4、心室壁瘤：主要見于左室，體檢左心界擴大，收縮期雜音。心電圖ST段持續(xù)抬高，X線、超聲、左室造影。5、梗死后綜合征：梗死后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀。

2020/12/1914治療2020/12/1915治療-11、一般治療

：至少臥床12-24h，易消化食物，通便藥，給氧，靜脈通路，低右、糖鹽水、極化液等，監(jiān)護。

2、硝酸甘油：靜脈給藥用于AMI有心功能不全，大面積前壁心梗，持續(xù)缺血或高血壓病人24-48h。注意SBP不應<90mmHg，心率不應<50次/分。然后改為口服，注意耐藥現(xiàn)象。

3、嗎啡

：

鎮(zhèn)痛

4、阿司匹林：第一次應嚼服

2020/12/1916治療-25、阿托品：AMI發(fā)作至6-8h。竇緩伴低心排出量和周圍循環(huán)灌注不良或室早、下壁心梗伴Ⅱ度I型或Ⅲ度AVB伴低血壓癥狀，缺血性胸痛或室性心律失常。用硝酸甘油后出現(xiàn)持續(xù)心動過緩和低血壓。使用嗎啡后惡心、嘔吐。心室停搏

。

0.5-1mg/次，靜注，3-5分鐘可重復1次

2020/12/1917治療-36、溶栓治療

適應證：

1、ST段抬高（兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)抬高0.1mv以上）時間<12h，年齡<75歲。

2、左束支傳導阻滯和提示AMI的病史

2020/12/1918溶栓治療-禁忌癥1、即往出血性中風史；2、其他腦血管病半年內(nèi)；3、活動性出血、嚴重潰瘍、出血體質(zhì)；

4、嚴重創(chuàng)傷；5、疑有主動脈夾層；6、正在用抗凝藥（INR2-3）；7、未控制好的高血壓（BP≥160/100mmHg）。給藥方法：要求病人就診后

30分鐘內(nèi)開始用藥。尿激酶（鏈激酶，重組鏈激酶）150萬u，30分鐘內(nèi)靜滴。tpA:100mg，90分鐘內(nèi)靜脈給予。

2020/12/1919冠脈再通判斷直接冠脈造影或根據(jù)：(1)心電圖抬高的ST段于用藥2h內(nèi)下降>50%；(2)胸痛基本緩解；(3)2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；(4)血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)(14h內(nèi))。2020/12/1920治療-47.直接

PTCA或CABG。8.β阻滯劑：心梗12h內(nèi)可考慮靜脈給藥(有禁忌證須排除)。倍他樂克

5mg/次，緩慢靜注，每5分鐘1次，連續(xù)3次，然后倍他樂克50mg口服，以后100mg，Bid。降低死亡率，縮小梗塞范圍，減少再梗。

2020/12/19219、治療心律失常注意糾正電解質(zhì)紊亂（低鉀、鈉）房顫：血流動力學紊亂一電復律，洋地黃、β阻劑、恬爾心等。室顫：電除顫、

200J、300J、360J室性心動過速：持續(xù)多形性室速，非同步除顫，

200J持續(xù)單形性室速伴心絞痛、肺水腫、低血壓用同步電復律、

100J，如無心絞痛等可用利多卡因、胺碘酮等。利多卡因：

50-100mg靜注，1-4mg/分，靜滴。胺碘酮：

150mg靜注，1mg/分

靜滴，6h；再0.5mg/分靜滴維持，維持12-24h。頻發(fā)、成對室早及非持續(xù)性室速可嚴密觀察或利多卡因治療(<24h)。緩慢的心律失?？煽紤]使用阿托品。房室傳導阻滯Ⅱ-Ⅲ度伴血流動力學障礙可考慮臨時起搏。

2020/12/192210、控制休克(1)補充血容量，如中心靜脈壓>18cmH2O,肺小動脈楔壓>15-18mmHg時應停止。(2)應用升壓藥，可考慮應用多巴胺，阿拉明或去甲腎上腺素等藥物。(3)合并心功能不全可合用硝酸甘油或硝普鈉。(4)

可考慮在主動脈內(nèi)球囊反搏治療的支持下行PTCA或CABG。

2020/12/1923治療11、處理心力衰竭：嗎啡、速尿、血管擴張劑、近期避免使用洋地黃（1-7天）12、抗凝：應用tPA等須靜滴肝素；使用非特異性纖溶制劑（如鏈、尿激酶等）后應復查APTT，待其維持在對照時間的1.5-2.0倍時開始使用。3-7天13、ACEI14、他汀類藥

2020/12/1924右心室心肌梗死的處理除溶栓或直接

PTCA外，可補液500-1000ml，如仍有低血壓或不能增加心搏量，可使用多巴酚丁胺等正性肌力藥物，慎用利尿和血管擴張劑。

2020/12/1925并發(fā)癥處理心室壁瘤、心臟破裂宜手術(shù)治療并發(fā)栓塞可用溶栓或抗凝治療心肌梗死后綜合征選用阿司匹林。AMI后負荷試驗的時間仍不確定，3周左右可能是安全和合理的，如估計該病人要做血管重建治療，則應提前至1-2周。

2020/12/1926無癥狀性心肌缺血無癥狀性心肌缺血是指無臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn)的冠心病。分型：

I型無癥狀性心肌缺血：患者有冠脈狹窄，但病人一直沒癥狀，甚至發(fā)生心梗也無疼痛。原因不明，警告系統(tǒng)缺陷。

Ⅱ型無癥狀性心肌缺血：發(fā)生于各類心絞痛患者，一部分心肌缺血發(fā)作伴有癥狀，另一部分心肌缺血發(fā)作是無癥狀性的。檢查：靜息，動態(tài)或負荷試驗的心電圖檢查，核素，冠脈造影。治療：同心絞痛

2020/12/1927缺血性心肌病型冠心病心肌血供不足，心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙或萎縮，以致纖維組織增生所致，表現(xiàn)為心臟擴大、心力衰竭和心律失常。治療效果很差，需考慮血管再通手術(shù)或心臟移植術(shù)。注意室壁瘤和二尖瓣返流的治療。

2020/12/1928冠心病二級預防（2001）1、戒煙，強調(diào)避免被動吸煙。2、血壓控制，糖尿病人為130/80mmHg3、血脂治療：見ATPⅢ4、體力活動5、體重控制：BMI18.5-24.9kg/m2，腰圍<4英尺(男)、<3.5英尺(女)(1英尺=0.3048米)6、糖尿病治療：采用適當?shù)慕堤侵委?包括使用胰島素），不再強調(diào)口服7、抗血小板或抗凝治療：阿司匹林，有禁忌證時可用氯吡格雷或華法令8、ACE抑制劑：適用于無禁忌證的冠心病或其他血管疾病患者9、β阻滯劑：建議用于所有心梗后或急性缺血綜合征患者，長期使用，而非至少使用6個月10、刪去了激素替代治療。

2020/12/1929思

考

題1.如何對胸痛患者進行診斷和治療？2.心肌梗死的常見并發(fā)癥有哪些？3.心肌梗死進行溶栓治療的適應證、禁忌證和冠脈再通的標準各是什么？4.簡述右心室梗死的處理。5.簡述冠狀動脈造影的主要指征。

2020/12/1930病例分析患