hiv職業(yè)暴露與預(yù)防2017課件

HIV職業(yè)暴露及其防護(hù)

2017.9.27

內(nèi)容提要

HIV職業(yè)暴露的定義及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HIV職業(yè)暴露的預(yù)防HIV職業(yè)暴露的處理

HIV職業(yè)暴露的定義及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

（二）職業(yè)暴露的途徑

1.暴露源損傷皮膚：刺傷或割傷，針刺損傷期間注入了HIV感染的血液，是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中發(fā)生HIV感染的主要途徑。皮膚的切割傷也較為常見(jiàn)。2.暴露源沾染不完整皮膚或粘膜：粘膜或不完整皮膚接觸含有HIV的血液、體液。含有HIV的血液、體液濺入眼、鼻、口腔等部位。

（三）職業(yè)暴露的傳染源

1.確定具有傳染性的暴露源包括血液、體液、精液和陰道分泌物。

2.腦脊液、關(guān)節(jié)液、胸腔積液、腹腔積液、心包積液、羊水也具有傳染性，但其引起感染的危險(xiǎn)程度尚不明確。3.糞便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、淚液、尿液及嘔吐物通常認(rèn)為不具有有傳染性。（四）職業(yè)暴露后感染的風(fēng)險(xiǎn)

1.患者血液的量：暴露器械有可見(jiàn)的血液。2.刺傷的深度：較深的傷口。3.針頭使用情況：直接穿刺患者血管的空心針頭。4.暴露源來(lái)自晚期AIDS患者或未經(jīng)治療，體內(nèi)病毒載量高。5.暴露源為血液，經(jīng)針刺暴露感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)約0.3%，經(jīng)粘膜暴露為0.09%。6.經(jīng)不完整皮膚暴露的危險(xiǎn)度尚不明確，一般認(rèn)為比粘膜暴露低。

二、容易發(fā)生職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)（一）醫(yī)務(wù)人員容易發(fā)生職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)

1.注射、穿刺和靜脈切開(kāi)

2.侵入性操作：通過(guò)外科方法進(jìn)入組織、體腔、器官，或進(jìn)行心導(dǎo)管術(shù)或剖宮產(chǎn)以及其他可以引起病人出血的操作

3.產(chǎn)科：執(zhí)行協(xié)助陰道分娩、刮宮產(chǎn)、處理胎盤(pán)和新生兒體表的血液和羊水

4.口腔科操作

5.眼科和驗(yàn)光

6.內(nèi)窺鏡檢查

7.透析

8.急救操作

9.實(shí)驗(yàn)室

10.病理解剖

11.遺體處理（二）國(guó)外職業(yè)暴露的監(jiān)測(cè)結(jié)果

美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心對(duì)1981～1997年因職業(yè)暴露感染HIV的52名醫(yī)務(wù)人員的情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)：護(hù)士（27名）、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員（19名）和醫(yī)生（6名）。絕大多數(shù)暴露源為血液或血性體液，僅3名實(shí)驗(yàn)室人員是暴露于HIV病毒培養(yǎng)液。暴露途徑最常見(jiàn)的是針刺傷或割傷：針刺傷感染46例，經(jīng)粘膜感染5例，兩個(gè)途徑均有者1例，不清1例。

銳器傷后病毒感染風(fēng)險(xiǎn)

HIV職業(yè)暴露的預(yù)防

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1.醫(yī)務(wù)人員預(yù)防艾滋病病毒感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。在進(jìn)行有可能發(fā)生血液、體液飛濺的診療、護(hù)理操作過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員除需要戴手套、具有防滲透性能的口罩外，還應(yīng)戴防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

4.使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒內(nèi)進(jìn)行安全處置，抽血時(shí)建議使用蝶型采血針并使用真空采血器，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。5.禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套,禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。進(jìn)行可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理工作時(shí)，必須佩戴手套，操作完畢脫去手套后，應(yīng)立即洗手

預(yù)防職業(yè)暴露的措施

抽血時(shí)使用真空采血器，并應(yīng)用蝶型采血針抽血時(shí)使用真空采血器，并應(yīng)用蝶型采血針安全型注射器(自動(dòng)回縮針頭)：世界衛(wèi)生組織主張?jiān)?004年全面推行使用自動(dòng)報(bào)廢注射器使用有生物危害標(biāo)記的銳器收集箱(使針刺傷的發(fā)生率降低50%)：耐刺、防滲漏的利器盒HIV職業(yè)暴露的處理發(fā)生職業(yè)暴露后處理流程圖

HIV職業(yè)暴露發(fā)生危險(xiǎn)性評(píng)估選擇服藥選擇不服藥HIV監(jiān)測(cè)及隨訪健康咨詢(xún)心理咨詢(xún)局部緊急處理報(bào)告藥物毒副作用監(jiān)測(cè)（2）發(fā)生以下情形時(shí)，確定為二級(jí)暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品。暴露類(lèi)型為暴露源沾染了不完整的皮膚或者粘膜，但暴露量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)；或者暴露類(lèi)型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。

（3）發(fā)生以下情形時(shí)，確定為三級(jí)暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品。暴露類(lèi)型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見(jiàn)的血液。暴露源是否為血液、含血體液、感染性體液其他含HIV液體、被HIV沾染的器械是否暴露的途徑沾染粘膜或不完整的皮膚無(wú)暴露

無(wú)暴露1級(jí)暴露割、刺傷皮膚暴露量

危險(xiǎn)沾染完整的皮膚量小，暴露時(shí)間短量大，暴露時(shí)間長(zhǎng)；量大，暴露時(shí)間短；量小，暴露時(shí)間長(zhǎng)2級(jí)暴露低危：表皮擦傷，淺度針刺等高危：深度傷，器械上可見(jiàn)血等3級(jí)暴露2級(jí)暴露

2.暴露源危險(xiǎn)度的分級(jí)（1）低傳染性：暴露源病毒載量水平低、無(wú)臨床癥狀、高CD4水平。（2）高傳染性：暴露源病毒載量水平高、AIDS晚期、急性HIV感染、低CD4水平。（3）暴露源不明：暴露源是否為HIV感染、暴露源所處的病程階段不明。暴露源的HIV感染情況暴露源患者無(wú)癥狀、HIV載量低、CD4計(jì)數(shù)高HIV陽(yáng)性HIV陰性HIV情況不明暴露源患者有癥狀、HIV載量高、CD4計(jì)數(shù)低不需PEPHIV暴露源低傳染性HIV暴露源級(jí)別不明HIV暴露源高傳染性（三）預(yù)防性服藥

1.根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源的傳染性，對(duì)發(fā)生HIV職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施預(yù)防性用藥方案對(duì)感染可能性很高的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)建議使用預(yù)防性治療藥物。對(duì)于感染危險(xiǎn)性較低，但仍有潛在危險(xiǎn)的，也可提供預(yù)防性治療，但應(yīng)權(quán)衡較低的感染危險(xiǎn)性與藥物效力及毒性二者的利弊。對(duì)可以忽略造成感染危險(xiǎn)的暴露，不宜使用預(yù)防性治療。

HIV在體內(nèi)的播散在一個(gè)用猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中發(fā)現(xiàn)，在粘膜暴露于游離的病毒后24小時(shí)內(nèi)，SIV只感染注射局部的樹(shù)突狀細(xì)胞，而在24～48小時(shí)后，這些感染的細(xì)胞轉(zhuǎn)移到局部的淋巴結(jié)，在5天內(nèi)可以在周?chē)难胁榈讲《?。基于上面的原理，HIV暴露后應(yīng)盡可能早進(jìn)行抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療，通過(guò)限制靶細(xì)胞或淋巴結(jié)中病毒的復(fù)制而阻止HIV全身的感染。局部淋巴結(jié)2d血液系統(tǒng)全身播散5dSIVDC2.預(yù)防用藥的適應(yīng)證當(dāng)HIV感染狀態(tài)不明或暴露源不明時(shí)，暴露后通常不進(jìn)行預(yù)防用藥。如暴露源來(lái)源于HIV高危人群時(shí)，采取預(yù)防用藥。3.預(yù)防用藥的時(shí)間發(fā)生職業(yè)暴露后經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于具有潛在感染HIV風(fēng)險(xiǎn)的人員應(yīng)在暴露后盡快（2小時(shí)以?xún)?nèi)）開(kāi)始預(yù)防性治療，最好不要超過(guò)72小時(shí)。但即使超過(guò)72小時(shí)，也建議實(shí)施預(yù)防性用藥。動(dòng)物研究顯示24～36小時(shí)之后再進(jìn)行預(yù)防性治療可能已無(wú)效，但是還不確定對(duì)人類(lèi)無(wú)效。對(duì)于感染危險(xiǎn)性很高的暴露者，即使間隔時(shí)間很長(zhǎng)（比如1-2周），也應(yīng)考慮使用預(yù)防性治療；因?yàn)榧词共荒芊乐垢腥?，早期治療?duì)HIV急性感染也有好處。4.預(yù)防用藥的方案替諾福韋+拉米夫定（或恩曲他濱）+洛匹那韋/利托那韋（克力芝）TDF+3TC（FTC）+LPV/r有條件的可以使用TDF與FTC的合劑如果LPV/r獲得困難，可以考慮使用EFV代替有條件的可以使用TDF+3TC（FTC）+整合酶抑制劑連續(xù)服用28天需要注意：如果暴露源為正在抗病毒治療的HIV感染者，如果HIV病毒載量為陽(yáng)性，最好參考耐藥檢測(cè)結(jié)果，如無(wú)耐藥檢測(cè)結(jié)果，先盡快啟動(dòng)預(yù)防性治療。腎小球?yàn)V過(guò)率＜50ml/min和長(zhǎng)期糖尿病、高血壓控制不理想或腎功能衰竭的HIV感染者應(yīng)當(dāng)避免使用TDF。但是當(dāng)TDF用于暴露后預(yù)防時(shí)，雖然療程僅為28天，也要警惕這些因素。合并HBV感染者使用TDF、3TC（或FTC）進(jìn)行暴露后預(yù)防時(shí)，在停止TDF、3TC（或FTC）用藥后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能變化，并考慮抗HBV治療。禁止將NVP用于暴露后預(yù)防，因?yàn)镠IV陰性者應(yīng)用此藥存在威脅生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)。（四）報(bào)告

1.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“艾滋病職業(yè)暴露人員個(gè)案登記表”,內(nèi)容主要包括：艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類(lèi)和含有艾滋病病毒的情況；處理方法及處理經(jīng)過(guò)，是否實(shí)施預(yù)防性用藥、首次用藥時(shí)間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；定期檢測(cè)及隨訪情況。2.各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每半年應(yīng)當(dāng)將本單位發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進(jìn)行匯總，逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)疾病預(yù)防控制中心，省級(jí)疾病預(yù)防控制中心匯總后上報(bào)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心。

（五）預(yù)防用藥毒副作用監(jiān)測(cè)

1.常見(jiàn)的預(yù)防性治療藥物不良反應(yīng)齊多夫定（AZT）：貧血、中性粒細(xì)胞減少、惡心、嘔吐、腹瀉等拉米夫定（3TC）：惡心、嘔吐、腹瀉等替諾福韋（TDF）：腎臟毒性、惡心、嘔吐、腹瀉依非韋倫（EFV）：頭暈、頭痛、失眠、皮疹、肝損害克力芝（LPV/r）：腹瀉、惡心、血脂異常、頭痛、轉(zhuǎn)氨酶升高拉替拉韋（RAL）：腹瀉、惡心、頭痛

2.使用預(yù)防性治療，應(yīng)監(jiān)測(cè)藥物的毒副作用，包括暴露時(shí)基線和服藥兩周后的血常規(guī)、肝腎功能等檢測(cè)。（六）發(fā)生職業(yè)暴露后的監(jiān)測(cè)與咨詢(xún)

1.監(jiān)測(cè)暴露源：如果暴露源沒(méi)有陽(yáng)性或陰性的血清學(xué)化驗(yàn)結(jié)果，最好做快速試驗(yàn)。如果暴露源有急性HIV綜合征的癥狀，應(yīng)同時(shí)檢測(cè)病毒載量。

2.監(jiān)測(cè)暴露者：發(fā)生HIV職業(yè)暴露后基線、第6周、第12周及6個(gè)月時(shí)監(jiān)測(cè)HIV抗體，結(jié)果填寫(xiě)在職業(yè)暴露登記表內(nèi)。

3.根據(jù)暴露源感染情況，決定是否進(jìn)行HBV、HCV、梅毒等檢測(cè)。

4.提供健康咨詢(xún)和心理咨詢(xún)。

（七）暴露后用藥失敗原因

1.HIV有多種亞型，如果暴露于一個(gè)耐藥的HIV病毒株，預(yù)防用藥可能失敗。

2.在暴露嚴(yán)重的情況下預(yù)防可能失敗，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，大量病毒接種預(yù)防的有效性會(huì)減低。

3.根據(jù)HIV感染的機(jī)制，如果用藥開(kāi)始時(shí)間延遲，病毒已經(jīng)在靶細(xì)胞內(nèi)大量繁殖或病毒已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥物的預(yù)防作用會(huì)減低。

4.因不能承受藥物副作用或其他原因而導(dǎo)致沒(méi)有堅(jiān)持全程28天服藥或服藥劑量不足，預(yù)防用藥的效果也會(huì)減低。（八）預(yù)防效果評(píng)價(jià)

1.雖然暴露后有些藥物可以預(yù)防HIV感染，但并不是100%有效。2.有研究報(bào)道，服用藥物后可以減少81%的危險(xiǎn)。3.1998～2000年國(guó)外已經(jīng)至少有21例預(yù)防失敗的報(bào)道，所以在工作中最重要的是盡量減少暴露。（九）PEP的失敗報(bào)告1998～2000年發(fā)表的至少有21例的PEP失敗報(bào)告1.用藥情況

16例使用單藥治療(AZT)

2例使用二聯(lián)治療(AZT+ddI)

3例使用三聯(lián)以上治療2.失敗原因病毒出現(xiàn)耐藥突變PEP開(kāi)始時(shí)間延遲或持續(xù)時(shí)間較短含有高濃度病毒的暴露物(病毒提取物、空心針頭)（十）暴露者是孕婦的處理要點(diǎn)

1.如果職業(yè)暴露者正在懷孕期間，應(yīng)該慎重