hiv職業(yè)暴露與預防2017課件

HIV職業(yè)暴露及其防護

2017.9.27

內容提要

HIV職業(yè)暴露的定義及風險評估HIV職業(yè)暴露的預防HIV職業(yè)暴露的處理

HIV職業(yè)暴露的定義及風險評估

（二）職業(yè)暴露的途徑

1.暴露源損傷皮膚：刺傷或割傷，針刺損傷期間注入了HIV感染的血液，是醫(yī)療衛(wèi)生機構中發(fā)生HIV感染的主要途徑。皮膚的切割傷也較為常見。2.暴露源沾染不完整皮膚或粘膜：粘膜或不完整皮膚接觸含有HIV的血液、體液。含有HIV的血液、體液濺入眼、鼻、口腔等部位。

（三）職業(yè)暴露的傳染源

1.確定具有傳染性的暴露源包括血液、體液、精液和陰道分泌物。

2.腦脊液、關節(jié)液、胸腔積液、腹腔積液、心包積液、羊水也具有傳染性，但其引起感染的危險程度尚不明確。3.糞便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、淚液、尿液及嘔吐物通常認為不具有有傳染性。（四）職業(yè)暴露后感染的風險

1.患者血液的量：暴露器械有可見的血液。2.刺傷的深度：較深的傷口。3.針頭使用情況：直接穿刺患者血管的空心針頭。4.暴露源來自晚期AIDS患者或未經治療，體內病毒載量高。5.暴露源為血液，經針刺暴露感染HIV的風險約0.3%，經粘膜暴露為0.09%。6.經不完整皮膚暴露的危險度尚不明確，一般認為比粘膜暴露低。

二、容易發(fā)生職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)（一）醫(yī)務人員容易發(fā)生職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)

1.注射、穿刺和靜脈切開

2.侵入性操作：通過外科方法進入組織、體腔、器官，或進行心導管術或剖宮產以及其他可以引起病人出血的操作

3.產科：執(zhí)行協(xié)助陰道分娩、刮宮產、處理胎盤和新生兒體表的血液和羊水

4.口腔科操作

5.眼科和驗光

6.內窺鏡檢查

7.透析

8.急救操作

9.實驗室

10.病理解剖

11.遺體處理（二）國外職業(yè)暴露的監(jiān)測結果

美國疾病控制與預防中心對1981～1997年因職業(yè)暴露感染HIV的52名醫(yī)務人員的情況進行了統(tǒng)計：護士（27名）、實驗室技術人員（19名）和醫(yī)生（6名）。絕大多數暴露源為血液或血性體液，僅3名實驗室人員是暴露于HIV病毒培養(yǎng)液。暴露途徑最常見的是針刺傷或割傷：針刺傷感染46例，經粘膜感染5例，兩個途徑均有者1例，不清1例。

銳器傷后病毒感染風險

HIV職業(yè)暴露的預防

標準預防1.醫(yī)務人員預防艾滋病病毒感染的防護措施應當遵照標準預防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質，醫(yī)務人員接觸這些物質時，必須采取防護措施。在進行有可能發(fā)生血液、體液飛濺的診療、護理操作過程中，醫(yī)務人員除需要戴手套、具有防滲透性能的口罩外，還應戴防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3.醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

4.使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒內進行安全處置，抽血時建議使用蝶型采血針并使用真空采血器，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。5.禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套,禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。進行可能接觸病人血液、體液的診療和護理工作時，必須佩戴手套，操作完畢脫去手套后，應立即洗手

預防職業(yè)暴露的措施

抽血時使用真空采血器，并應用蝶型采血針抽血時使用真空采血器，并應用蝶型采血針安全型注射器(自動回縮針頭)：世界衛(wèi)生組織主張在2004年全面推行使用自動報廢注射器使用有生物危害標記的銳器收集箱(使針刺傷的發(fā)生率降低50%)：耐刺、防滲漏的利器盒HIV職業(yè)暴露的處理發(fā)生職業(yè)暴露后處理流程圖

HIV職業(yè)暴露發(fā)生危險性評估選擇服藥選擇不服藥HIV監(jiān)測及隨訪健康咨詢心理咨詢局部緊急處理報告藥物毒副作用監(jiān)測（2）發(fā)生以下情形時，確定為二級暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品。暴露類型為暴露源沾染了不完整的皮膚或者粘膜，但暴露量大且暴露時間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。

（3）發(fā)生以下情形時，確定為三級暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品。暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。暴露源是否為血液、含血體液、感染性體液其他含HIV液體、被HIV沾染的器械是否暴露的途徑沾染粘膜或不完整的皮膚無暴露

無暴露1級暴露割、刺傷皮膚暴露量

危險沾染完整的皮膚量小，暴露時間短量大，暴露時間長；量大，暴露時間短；量小，暴露時間長2級暴露低危：表皮擦傷，淺度針刺等高危：深度傷，器械上可見血等3級暴露2級暴露

2.暴露源危險度的分級（1）低傳染性：暴露源病毒載量水平低、無臨床癥狀、高CD4水平。（2）高傳染性：暴露源病毒載量水平高、AIDS晚期、急性HIV感染、低CD4水平。（3）暴露源不明：暴露源是否為HIV感染、暴露源所處的病程階段不明。暴露源的HIV感染情況暴露源患者無癥狀、HIV載量低、CD4計數高HIV陽性HIV陰性HIV情況不明暴露源患者有癥狀、HIV載量高、CD4計數低不需PEPHIV暴露源低傳染性HIV暴露源級別不明HIV暴露源高傳染性（三）預防性服藥

1.根據暴露級別和暴露源的傳染性，對發(fā)生HIV職業(yè)暴露的醫(yī)務人員實施預防性用藥方案對感染可能性很高的醫(yī)護人員應建議使用預防性治療藥物。對于感染危險性較低，但仍有潛在危險的，也可提供預防性治療，但應權衡較低的感染危險性與藥物效力及毒性二者的利弊。對可以忽略造成感染危險的暴露，不宜使用預防性治療。

HIV在體內的播散在一個用猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中發(fā)現，在粘膜暴露于游離的病毒后24小時內，SIV只感染注射局部的樹突狀細胞，而在24～48小時后，這些感染的細胞轉移到局部的淋巴結，在5天內可以在周圍的血中查到病毒?；谏厦娴脑?，HIV暴露后應盡可能早進行抗反轉錄病毒治療，通過限制靶細胞或淋巴結中病毒的復制而阻止HIV全身的感染。局部淋巴結2d血液系統(tǒng)全身播散5dSIVDC2.預防用藥的適應證當HIV感染狀態(tài)不明或暴露源不明時，暴露后通常不進行預防用藥。如暴露源來源于HIV高危人群時，采取預防用藥。3.預防用藥的時間發(fā)生職業(yè)暴露后經過專業(yè)醫(yī)務人員對感染風險進行評估，對于具有潛在感染HIV風險的人員應在暴露后盡快（2小時以內）開始預防性治療，最好不要超過72小時。但即使超過72小時，也建議實施預防性用藥。動物研究顯示24～36小時之后再進行預防性治療可能已無效，但是還不確定對人類無效。對于感染危險性很高的暴露者，即使間隔時間很長（比如1-2周），也應考慮使用預防性治療；因為即使不能防止感染，早期治療對HIV急性感染也有好處。4.預防用藥的方案替諾福韋+拉米夫定（或恩曲他濱）+洛匹那韋/利托那韋（克力芝）TDF+3TC（FTC）+LPV/r有條件的可以使用TDF與FTC的合劑如果LPV/r獲得困難，可以考慮使用EFV代替有條件的可以使用TDF+3TC（FTC）+整合酶抑制劑連續(xù)服用28天需要注意：如果暴露源為正在抗病毒治療的HIV感染者，如果HIV病毒載量為陽性，最好參考耐藥檢測結果，如無耐藥檢測結果，先盡快啟動預防性治療。腎小球濾過率＜50ml/min和長期糖尿病、高血壓控制不理想或腎功能衰竭的HIV感染者應當避免使用TDF。但是當TDF用于暴露后預防時，雖然療程僅為28天，也要警惕這些因素。合并HBV感染者使用TDF、3TC（或FTC）進行暴露后預防時，在停止TDF、3TC（或FTC）用藥后應密切監(jiān)測肝功能變化，并考慮抗HBV治療。禁止將NVP用于暴露后預防，因為HIV陰性者應用此藥存在威脅生命的嚴重不良反應。（四）報告

1.醫(yī)療衛(wèi)生機構應當填寫“艾滋病職業(yè)暴露人員個案登記表”,內容主要包括：艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生的時間、地點及經過；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況；處理方法及處理經過，是否實施預防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；定期檢測及隨訪情況。2.各醫(yī)療衛(wèi)生機構每半年應當將本單位發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進行匯總，逐級上報至省級疾病預防控制中心，省級疾病預防控制中心匯總后上報中國疾病預防控制中心。

（五）預防用藥毒副作用監(jiān)測

1.常見的預防性治療藥物不良反應齊多夫定（AZT）：貧血、中性粒細胞減少、惡心、嘔吐、腹瀉等拉米夫定（3TC）：惡心、嘔吐、腹瀉等替諾福韋（TDF）：腎臟毒性、惡心、嘔吐、腹瀉依非韋倫（EFV）：頭暈、頭痛、失眠、皮疹、肝損害克力芝（LPV/r）：腹瀉、惡心、血脂異常、頭痛、轉氨酶升高拉替拉韋（RAL）：腹瀉、惡心、頭痛

2.使用預防性治療，應監(jiān)測藥物的毒副作用，包括暴露時基線和服藥兩周后的血常規(guī)、肝腎功能等檢測。（六）發(fā)生職業(yè)暴露后的監(jiān)測與咨詢

1.監(jiān)測暴露源：如果暴露源沒有陽性或陰性的血清學化驗結果，最好做快速試驗。如果暴露源有急性HIV綜合征的癥狀，應同時檢測病毒載量。

2.監(jiān)測暴露者：發(fā)生HIV職業(yè)暴露后基線、第6周、第12周及6個月時監(jiān)測HIV抗體，結果填寫在職業(yè)暴露登記表內。

3.根據暴露源感染情況，決定是否進行HBV、HCV、梅毒等檢測。

4.提供健康咨詢和心理咨詢。

（七）暴露后用藥失敗原因

1.HIV有多種亞型，如果暴露于一個耐藥的HIV病毒株，預防用藥可能失敗。

2.在暴露嚴重的情況下預防可能失敗，動物實驗已經證實，大量病毒接種預防的有效性會減低。

3.根據HIV感染的機制，如果用藥開始時間延遲，病毒已經在靶細胞內大量繁殖或病毒已經在外周血中出現，藥物的預防作用會減低。

4.因不能承受藥物副作用或其他原因而導致沒有堅持全程28天服藥或服藥劑量不足，預防用藥的效果也會減低。（八）預防效果評價

1.雖然暴露后有些藥物可以預防HIV感染，但并不是100%有效。2.有研究報道，服用藥物后可以減少81%的危險。3.1998～2000年國外已經至少有21例預防失敗的報道，所以在工作中最重要的是盡量減少暴露。（九）PEP的失敗報告1998～2000年發(fā)表的至少有21例的PEP失敗報告1.用藥情況

16例使用單藥治療(AZT)

2例使用二聯(lián)治療(AZT+ddI)

3例使用三聯(lián)以上治療2.失敗原因病毒出現耐藥突變PEP開始時間延遲或持續(xù)時間較短含有高濃度病毒的暴露物(病毒提取物、空心針頭)（十）暴露者是孕婦的處理要點

1.如果職業(yè)暴露者正在懷孕期間，應該慎重