ICU侵襲性真菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療課件

ICU侵襲性真菌感染

經(jīng)驗(yàn)性治療目錄ICU患者IFI的流行現(xiàn)狀I(lǐng)CU患者中IFI的診治應(yīng)更積極經(jīng)驗(yàn)性治療，ICU患者IFI治療首選卡泊芬凈，IFI經(jīng)驗(yàn)性治療的首選-2-MartinGSetal.NEnglJMed.2003;348(16):1546–5452.1%37.6%4.6%1979年至2000年

真菌菌血癥的發(fā)病率顯著增加

革蘭氏陰性菌革蘭氏陽(yáng)性菌真菌-3-ICU患者存在IFI的高危因素免疫妥協(xié)

ICU患者的免疫狀態(tài)：免疫受損免疫激活

ICU患者往往帶有多種插管，且消化道難以正常利用，較其他患者具有更多生理屏障損害，因此使得正常定植的條件致病真菌，以及環(huán)境中的真菌易于侵入原本無(wú)菌的深部組織和血液。

ICU患者與其它科室的患者相比，最突出的特點(diǎn)是其解剖生理屏障完整性的破壞。-5-

住院時(shí)間長(zhǎng)高敏感性糖尿病腎衰竭血液透析急性胰腺炎廣譜抗生素的使用LuisOstrosky-ZeichnerCritCareMed2006;34:857–863ICU患者發(fā)生IFI的危險(xiǎn)因素-6-中心靜脈導(dǎo)管癌癥和化療腸外營(yíng)養(yǎng)外科手術(shù)移植服用免疫抑制劑多處念珠菌定植我國(guó)真菌感染不容忽視北京協(xié)和醫(yī)院數(shù)據(jù)送檢的所有真菌鑒定樣本、陽(yáng)性鑒定菌株數(shù)顯著上升-7-陳翠珠等.1999-2005年北京協(xié)和醫(yī)院真菌流行病學(xué)調(diào)查.第二屆全國(guó)深部真菌感染學(xué)術(shù)會(huì)議1999和2005年真菌鑒定樣本量和陽(yáng)性分離株的變化目錄ICU患者IFI的流行現(xiàn)狀I(lǐng)CU患者中IFI的診治應(yīng)更積極經(jīng)驗(yàn)性治療，ICU患者IFI治療首選卡泊芬凈，IFI經(jīng)驗(yàn)性治療的首選-9-IFI治療失敗的主要原因診斷困難

臨床表現(xiàn)復(fù)雜、診斷手段滯后治療延遲

病情進(jìn)展迅速、抗真菌藥物有效控制需較長(zhǎng)時(shí)間有效藥物的選擇不當(dāng)劑量不足，療程不足-10-念珠菌血癥的診斷

被延誤23-52小時(shí)HorvathLL,GeorgeBJ.JCM.2004;42:115-8.首發(fā)癥狀到血培養(yǎng)的獲得___________________________________________________________________________(無(wú)可獲取數(shù)據(jù)；估計(jì)時(shí)間：0-2小時(shí)）血培養(yǎng)的配送及實(shí)驗(yàn)室操作過程______________________________________________________________________(無(wú)可獲取數(shù)據(jù)；估計(jì)時(shí)間：1-8小時(shí))培養(yǎng)時(shí)間_________________________________(平均:21-34小時(shí))1革蘭染色及報(bào)告____________________________________________________________(無(wú)可獲取數(shù)據(jù)；估計(jì)時(shí)間：1-8小時(shí))總體估計(jì)延誤時(shí)間達(dá)到:23-52小時(shí)需氧菌厭氧菌真菌BACTEC9240

血培養(yǎng)系統(tǒng)需氧菌厭氧菌真菌BacT/ALERT3D血培養(yǎng)系統(tǒng)-11-抗真菌治療延誤

真菌感染死亡率顯著上升住院患者念珠菌血癥后，氟康唑初始治療延遲可明顯增加死亡率需快速診斷方法或明確危險(xiǎn)因素等方法以避免正確抗真菌治療的延誤-13-ClinicalInfectiousDiseases.2006;43:25–31患者真菌感染主要為白色念珠菌感染（56%）和光滑念珠菌（16%）死亡率(%)Daystostartoffluconazole念珠菌血流感染分離株

對(duì)氟康唑的易感性呈降低態(tài)勢(shì)念珠菌屬之間：

白色念珠菌（易感菌屬）被替代念珠菌屬內(nèi)部:白色念珠菌、光滑念珠菌以及熱帶念珠菌的氟康唑最小抑菌濃度上升-14-待查相關(guān)支持文獻(xiàn)目錄ICU患者IFI的流行現(xiàn)狀I(lǐng)CU患者中IFI的診治應(yīng)更積極經(jīng)驗(yàn)性治療，ICU患者IFI治療首選卡泊芬凈，IFI經(jīng)驗(yàn)性治療的首選-15-經(jīng)驗(yàn)性治療的目的目的是治療可能由真菌感染引起的發(fā)熱，同時(shí)對(duì)于這些持續(xù)粒細(xì)胞缺乏的高?；颊哌€可起到進(jìn)一步的預(yù)防作用針對(duì)擬診IFI的患者，在未獲得病原學(xué)結(jié)果之前，盡早進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，可延緩病情進(jìn)展，可顯著改善患者臨床癥狀，降低病死率ClinicalInfectiousDiseases2004;39:S38-43-17-恰當(dāng)?shù)脑缙诮?jīng)驗(yàn)性治療

可顯著改善患者的生存率-18-JournalofAntimicrobialChemotherapy.2007;60:613-8**P=0.002恰當(dāng)治=按照近期公布的臨床實(shí)踐指南進(jìn)行治療；不恰當(dāng)治療=細(xì)菌在體外細(xì)菌敏感性試驗(yàn)中對(duì)初始使用的藥物耐藥，使用氟康唑治療克柔假絲酵母感染或使用不恰當(dāng)?shù)膭┝俊?年內(nèi)對(duì)199例患者(主要是白色念珠菌感染)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療與死亡率相關(guān)性的評(píng)估經(jīng)驗(yàn)性治療的時(shí)機(jī)選擇正確的早期經(jīng)驗(yàn)性治療是降低IFI死亡率的關(guān)鍵經(jīng)驗(yàn)性治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)：

在廣譜抗生素治療中，如出現(xiàn)嚴(yán)重的進(jìn)行性加重的低氧血癥（在機(jī)械通氣條件下），肺部影像有較大的變化，應(yīng)高度考慮真菌的感染，開始即可選擇抗真菌譜廣，副作用小的抗真菌藥物積極尋找病因注意監(jiān)測(cè)患者免疫功能及臟器功能的變化（肝功能、腎功能、特別是腸功能）目錄ICU患者IFI的流行現(xiàn)狀I(lǐng)CU患者中IFI的診治應(yīng)更積極經(jīng)驗(yàn)性治療，ICU患者IFI治療首選卡泊芬凈，IFI經(jīng)驗(yàn)性治療的首選-21-抗真菌藥的不同作用機(jī)制-22-真菌細(xì)胞膜磷脂雙分子層麥角甾醇-(1,6)-葡聚糖甘露糖蛋白-(1,3)-葡聚糖-(1,3)-葡聚糖合成酶GS棘白菌素:卡泊芬凈抑制葡聚糖合成酶，破壞細(xì)胞壁氮唑類：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑抑制負(fù)責(zé)麥角固醇合成的CYP-450酶，破壞細(xì)胞膜真菌細(xì)胞壁ICU抗真菌經(jīng)驗(yàn)治療的藥物-23--23-類別藥物作用機(jī)制特點(diǎn)多烯類兩性霉素Ｂ、制霉菌素、克念霉素、帕曲霉素、灰黃霉素與細(xì)胞膜上麥角甾醇結(jié)合，引起鉀離子和其它成分的過分流失而導(dǎo)致真菌細(xì)胞的死亡通過腎臟代謝副作用：對(duì)腎臟代謝毒性大，低鉀/鎂血癥棘白菌素卡泊芬凈、米卡芬凈、安尼芬凈、aminocandin非競(jìng)爭(zhēng)性抑制大多數(shù)真菌細(xì)胞壁中重要物質(zhì)(1,3)-D-β葡