vap之基礎(chǔ)、臨床及管理課件

VAP之基礎(chǔ)、臨床及管理概述1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指氣管插管或氣管切開(kāi)患者，在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎（注：撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎仍屬VAP）2、VAP是NICU機(jī)械通氣患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥：可導(dǎo)致病死率高（達(dá)50%）、住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高。3、國(guó)外報(bào)道VAP發(fā)生率為9-27%，病死率為30-70%,每機(jī)械通氣1天，其發(fā)生率增加1-3%。病因1、機(jī)體狀況；2、機(jī)械通氣；3、呼吸機(jī)相關(guān)損傷；4、細(xì)菌生物被摸；5、口咽微生物“誤戲”；6、胃食管返流；7、器械污染；8、醫(yī)護(hù)交叉污染。機(jī)械通氣對(duì)氣道的影響1、上呼吸道：削弱了上呼吸道的濾過(guò)和溫室化作用，易損傷氣道黏膜。2、下呼吸道：抑制下呼吸道的粘液纖毛排痰，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失，清除異物能力下降，使呼吸道更加脆弱而易感染疾病下：氣道具有保護(hù)性的纖維鏈接蛋白層被白細(xì)胞釋放的蛋白酶所破壞，上皮細(xì)胞表面受體暴露，細(xì)菌極易吸附到上皮細(xì)胞上。呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷包括肺組織機(jī)械性損傷和生物性損傷。機(jī)械性損傷是由于機(jī)械通氣時(shí)高肺泡壓和高容量所致。生物性損傷是由炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)參與引起的肺損傷。二者之間的關(guān)系：1）機(jī)械性損傷可誘發(fā)生物性損傷，而生物性損傷又可加重機(jī)械性損傷，兩種損傷相互影響導(dǎo)致惡性循環(huán)以致?lián)p傷逐漸加重。2）VILI能使肺泡局部防御功能降低，造成有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的環(huán)境而引發(fā)VAP,而VAP一旦發(fā)生又可加重VILI的嚴(yán)重程度。因此VILI和VAP是兩個(gè)既相對(duì)獨(dú)立，又密切相關(guān)的病理過(guò)程，臨床上很難截然分開(kāi)。細(xì)菌生物被膜1、定義BBF是指細(xì)菌吸附于氣管導(dǎo)管內(nèi)表面并分泌的多糖類、纖維蛋白、脂蛋白等形成的粘液樣多糖蛋白復(fù)合物，將細(xì)菌聚集形成的微菌落包裹在內(nèi)形成的膜樣物質(zhì)。2、廣泛性：放射性標(biāo)志物研究顯示73%氣管插管導(dǎo)管中發(fā)現(xiàn)含有BBF。3、BBF致VAP難治病因：細(xì)菌生物被膜內(nèi)細(xì)菌耐藥BBF耐藥機(jī)制：多糖蛋白質(zhì)屏障作用；深層細(xì)菌休眠；BBF抗藥基因表達(dá)；抗生素選擇作用。胃食管返流病因：1、鎮(zhèn)靜劑、肌松藥所致的食管蠕動(dòng)減弱

2、吞咽反射弱；3、噴門(mén)括約肌松弛

4、仰臥位、留置胃管所致的食管下括約肌松弛。胃食管返流致VAP 1、新生兒免疫系統(tǒng)不成熟及出生第2天起胃酸下降，有研究表明，當(dāng)胃酸PH大于4時(shí)，細(xì)菌尤其革蘭陰性桿菌可在胃腔內(nèi)顯著生長(zhǎng)，有學(xué)者因?yàn)閂AP的發(fā)生與患者治療過(guò)程中的干預(yù)措施使患者胃液PH值增高、胃液返流，使病原菌定植率及移行增加有關(guān)。2、機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒一般需要留置鼻胃管來(lái)提供營(yíng)養(yǎng)、藥物等，此時(shí)由于胃管損傷胃腸括約肌的功能且刺激咽部而引起惡心、嘔吐，將胃腸內(nèi)細(xì)菌帶入咽部，再由咽部進(jìn)入下呼吸道，提示存在胃-咽-下呼吸道逆行感染途徑。3、也有學(xué)者提出胃腸內(nèi)細(xì)菌可沿胃管壁逆行上移至咽再進(jìn)入下呼吸道。器械污染致VAP1、管道內(nèi)細(xì)菌通氣呼吸機(jī)的氣溶膠、冷凝水、濕化器、霧化器、呼吸活瓣、送氣波紋管及呼吸氣流到下呼吸道；2、污染的霧化裝置；3、污染的呼氣末CO2監(jiān)護(hù)儀等。VAP危險(xiǎn)因素早產(chǎn)低出生體重兒敗血癥氣管插管時(shí)間重新氣管插管腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)鼻飼血液制品輸注甾體藥物使用H2受體阻滯劑鎮(zhèn)靜氣管內(nèi)吸痰臍插管診斷1、活檢肺組織培養(yǎng)是肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)（目前少用）2、診斷標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)用新生兒科學(xué)）（1）上機(jī)48h后發(fā)生肺部炎癥；(2)T大于37.5℃，呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物，肺部有濕羅音，WBC大于10×109/L；（3）胸片可見(jiàn)浸潤(rùn)陰影；（4）支氣管分泌物培養(yǎng)出病原菌；（5）對(duì)于考慮肺部已存在感染者，應(yīng)在上機(jī)前和上機(jī)后48h分別行痰培養(yǎng)，如病原菌不同可考慮VAP診斷診斷需完善的檢查：血常規(guī)胸片PCTCRP氣道分泌物涂片檢查：有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別痰培養(yǎng)+藥敏：非侵入性氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰/侵入性氣管鏡毛刷及灌溪1，3-B-D葡聚糖和半乳甘露聚糖是目前協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物標(biāo)志物治療1、藥物治療2、物理治療抗生素選擇經(jīng)驗(yàn)性選擇：革蘭陰性菌（常見(jiàn)）對(duì)頭孢三代、泰能、美平敏感；革蘭陽(yáng)性菌常見(jiàn)葡萄球菌，多耐藥，對(duì)萬(wàn)古霉素敏感；抗真菌：長(zhǎng)時(shí)間上機(jī)，使用高效光譜抗生素。根據(jù)病原學(xué)選擇：選擇敏感抗菌藥，治療量足夠?？股睾侠硎褂?、療程：1）一般7-10天，如效果不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷則可適當(dāng)延長(zhǎng)療程；2）有研究顯示VAP抗感染治療8天組和15天組在機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留治時(shí)間、病死率無(wú)差異。2、降階梯治療：1）降階梯治療已成為重癥感染患者抗菌藥物治療的國(guó)際共識(shí)，研究顯示，降階梯治療同樣適用于VAP;2)降階梯治療雖不能縮短ICU留治時(shí)間，但可提高抗菌選擇合理率及降低肺炎復(fù)發(fā)率，且不影響病死率；3）初始經(jīng)驗(yàn)性治療48-72h后，根據(jù)臨床情況和細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)及藥物試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整為可覆蓋病原菌、窄譜、安全及經(jīng)濟(jì)效益比值高的藥物。3、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：血清降鈣素原和臨床肺部感染評(píng)分支持治療1、免疫球蛋白

1)胎齡越小，出生體重越低，越易發(fā)生VAP2)早產(chǎn)、低出生兒發(fā)育不成熟，IgG較低，易于感染，故大劑量使用Ig對(duì)VAP具有治療和預(yù)防的雙重作用。3）多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在生后1-7天內(nèi)給藥，且應(yīng)用越早，預(yù)防感染的效果越明顯，一般劑量為500mg/kg，每周1次。盡管價(jià)格較貴，但由于縮短了上機(jī)時(shí)間及住院天數(shù)，故可減少費(fèi)用。2、積極防治合并癥及器官功能支持治療。3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，盡早開(kāi)始腸內(nèi)微量喂養(yǎng)。4、不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。物理治療1、抬高床頭：患兒頭部抬高30-45°，減少胃食管返流，減少口咽部細(xì)菌吸入氣道2、口咽分泌物吸引；3、拍背吸痰器械相關(guān)預(yù)防1、注意按要求常規(guī)呼吸機(jī)清潔與消毒2、機(jī)械通氣患者無(wú)需定期更換呼吸機(jī)回路，除非污染或呼吸機(jī)出現(xiàn)故障3、機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過(guò)濾器，可能存在肺結(jié)核或可能污染環(huán)境時(shí)可加用4、機(jī)械通氣患者使用HMEs，每5-7天更換1次，當(dāng)HMEs受到污染，氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換5、機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無(wú)需每日更換6、需嚴(yán)格進(jìn)行纖支鏡等內(nèi)鏡消毒、滅菌和維護(hù)，避免交叉感染7、縮短氣管插管時(shí)間操作相關(guān)性預(yù)防1、使用密閉式吸