β阻斷劑在心血管疾病臨床應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)課件

β阻斷劑在心血管疾病臨床應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)一、作用機(jī)制

β-阻斷劑選擇性地與細(xì)胞膜上的β受體結(jié)合。β-阻斷劑在心臟主要表現(xiàn)負(fù)性頻率、負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用。β-阻斷劑的作用與不同組織器官中β-受體分布和交感神經(jīng)活性有關(guān)。β-阻斷劑對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率影響較對(duì)安靜狀態(tài)的心率影響更明顯。同時(shí)，β-阻斷劑在不同器官的作用也是治療中出現(xiàn)副作用的原因，見下表。不同器官中β-受體的分布和作用

4．改善左心室的結(jié)構(gòu)和功能，抑制重構(gòu)：減少心室體積、增加射血分?jǐn)?shù)、降低心率、延長(zhǎng)舒張期和冠脈灌注；減少心肌氧耗，通過脂肪組織中脂肪酸的釋放改善心肌能量產(chǎn)生，受體上調(diào)；減少心肌氧自由基。

5．抗心律失常，降低猝死：直接電生理作用（減慢心率、減少異位起搏點(diǎn)興奮性、減慢傳導(dǎo)和延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期）和間接作用（減少交感驅(qū)動(dòng)和心肌缺血，預(yù)防兒茶酚胺誘導(dǎo)的低鉀血癥）。

二、分類最常用分類方法的是將β-阻斷劑分為：選擇性、非選擇性和具有a-受體阻斷作用的β-阻斷劑。非選擇性β-阻斷劑同時(shí)競(jìng)爭(zhēng)性阻斷β1和β2受體；而選擇性β受體阻斷劑對(duì)β1受體親和力高于β2受體，也稱為選擇性β1受體阻斷劑。還有一類β阻斷劑同時(shí)通過阻斷a1-受體產(chǎn)生擴(kuò)張外周血管作用，如卡維地洛和拉貝洛爾。某些藥物還可能出現(xiàn)激動(dòng)劑樣作用，稱為內(nèi)在擬交感活性。具有內(nèi)在擬交感活性的藥物可以引起心率加快等不利作用，應(yīng)該避免選用該類藥物，包括：吲哚洛爾、醋丁洛爾和氧稀洛爾等。

另外一種分類方法是將β-阻斷劑分為親脂性和親水性。親脂性藥物口服吸收迅速完全，能進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但是具有首過效應(yīng)，口服生物利用度低，半衰期短，如美托洛爾和普萘洛爾。親水性藥物口服吸收不完全，通過腎臟排泄，半衰期較長(zhǎng)，與經(jīng)過肝臟代謝的藥物沒有相互作用，很少通過血腦屏障，清除半衰期受腎功能影響（如老年和腎功能不全患者），如阿替洛爾和艾司洛爾。四、副作用：

1、心血管：β-阻斷劑使心率減慢、減慢傳導(dǎo)、房室結(jié)不應(yīng)期延長(zhǎng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的心動(dòng)過緩和房室阻滯，尤其是竇房結(jié)和房室結(jié)功能異常的患者。β-阻斷劑通過阻斷血管β2受體和激活a受體，引起肢端冷和“雷諾”現(xiàn)象，具有血管擴(kuò)張作用和選擇性β受體阻斷劑的發(fā)生率明顯減少。β-阻斷劑還可能引起冠脈收縮，部分原因是由于a受體介導(dǎo)。

2、代謝：1型糖尿病患者服用非選擇性β阻斷劑會(huì)掩蓋低血糖的預(yù)警癥狀，如顫抖和心動(dòng)過速，但是出汗仍然存在。胰島素依賴型糖尿病患者應(yīng)服用選擇性β阻斷劑，雖然長(zhǎng)期應(yīng)用β阻斷劑對(duì)血糖代謝不利，但是總體上獲益超過風(fēng)險(xiǎn)，而且研究曾發(fā)現(xiàn)卡維地洛能減少心力衰竭患者的新發(fā)糖尿病。3、呼吸系統(tǒng)：β-阻斷劑能導(dǎo)致致命性的氣道阻力增高，哮喘和支氣管痙攣患者禁忌，慢性阻塞性肺病并非絕對(duì)禁忌。

4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：疲乏、頭痛、睡眠異常、失眠和抑郁等在親脂性藥物更常見。

5、性功能：β-阻斷劑對(duì)某些患者可能導(dǎo)致或加重性功能異常。報(bào)告的發(fā)生率僅為3%左右。六.β-阻斷劑的臨床應(yīng)用

β-阻斷劑在心血管疾病中的應(yīng)用范圍很廣，包括：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、心力衰竭、心律失常和猝死的預(yù)防等。大量臨床試驗(yàn)證實(shí)能降低近期和遠(yuǎn)期心血管事件和死亡率。一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1．ST段抬高心肌梗死（STEMI）無論是否進(jìn)行纖溶治療還是直接PCI，只要沒有禁忌證，所有患者應(yīng)立即給與口服β-阻斷劑，并長(zhǎng)期服用。如果患者在最初24小時(shí)內(nèi)沒有用藥，應(yīng)該立即給藥。如果患者在最初24小時(shí)內(nèi)因存在禁忌證而未用藥，此后應(yīng)隨時(shí)評(píng)價(jià)用藥的可能性，并開始治療。再灌注治療后缺血性胸痛復(fù)發(fā)，應(yīng)該加強(qiáng)治療，增加β-阻斷劑的劑量以減少心肌耗氧和缺血。

急性期，因泵衰竭而存在低排狀態(tài)的患者不建議應(yīng)用β-阻斷劑。患者合并充血性心力衰竭，伴有明顯的肺水腫時(shí)，急性期用藥禁忌，但出院前應(yīng)該從小劑量開始并出院后逐漸增加劑量。

l.合并心律失常：反復(fù)發(fā)作室顫、有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速，電復(fù)律無效時(shí)，有理由積極嘗試β-阻斷劑，以減少心肌缺血和腎上腺活性。伴持續(xù)性房顫或房撲無血流動(dòng)力學(xué)異常的患者，選擇β-阻斷劑控制心室率，除非有禁忌。伴有陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，需控制快速心室率者，應(yīng)用靜脈β-阻斷劑。2．非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTEACS）

β-阻斷劑在NSTEACS治療中的研究較少，口服劑量應(yīng)該使目標(biāo)心率維持在50-60次/分。高危患者應(yīng)該靜脈用藥，對(duì)明確有血管痙攣導(dǎo)致缺血的患者，應(yīng)該慎用。所有NSTEACS患者急性期，盡早開始服用β-阻斷劑高?；颊哂绕涑掷m(xù)性胸痛，首先靜脈，然后口服β-阻斷劑抗缺血治療，長(zhǎng)期應(yīng)用。合并左室收縮功能異?；蚵猿溲孕牧λソ呋颊邞?yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。

二、心力衰竭1．慢性心力衰竭大規(guī)模隨機(jī)臨床研究證實(shí)能降低心力衰竭患者死亡率的β-阻斷劑有證據(jù)的藥物比索洛爾，卡維地洛和琥珀酸美托洛爾，分別降低死亡率，療效相似。而其他β-阻斷劑并不具有類效應(yīng)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上（包括利尿劑、ACE抑制劑），β-阻斷劑用于所有穩(wěn)定的心力衰竭患者，包括輕、中、重度心力衰竭患者（NYHAⅡ-Ⅳ），缺血性或非缺血性心肌病伴L(zhǎng)VEF下降，除非有禁忌證。

2．急性心力衰竭（AHF）適應(yīng)證：β-阻滯劑治療AHF并不能緩解癥狀，而且嚴(yán)重急性心力衰竭是禁忌證。對(duì)伴有缺血性胸痛且止痛藥物反應(yīng)不佳、心肌缺血復(fù)發(fā)、高血壓、心動(dòng)過速或心律失?；颊?，可使用靜脈β-阻滯劑。濕羅音超出肺底部的AHF患者，慎用β-阻滯劑。但如果患者伴有進(jìn)行性心肌缺血和心動(dòng)過速，可以考慮靜脈注射美托洛爾。

STEMI患者伴AHF，在AHF穩(wěn)定后應(yīng)盡早使用β-阻滯劑。

CHF患者急性發(fā)作病情穩(wěn)定后（通常4天后）應(yīng)開始應(yīng)用β-阻滯劑治療。

AHF合并急性房顫患者β-阻滯劑可用于對(duì)控制房顫心室率并預(yù)防復(fù)發(fā)有效。竇性心動(dòng)過速或室上性心動(dòng)過速，臨床和血流動(dòng)力學(xué)可以耐受時(shí)使用β-阻滯劑。特殊情況的降壓治療繼發(fā)性高血壓：嗜鉻細(xì)胞瘤繼發(fā)高血壓者應(yīng)該首選α-阻斷劑，血壓控制后心動(dòng)過速者加用β-阻斷劑。主動(dòng)脈夾層：可疑或確診主動(dòng)脈夾層患者的治療，首選β-阻斷劑降低動(dòng)脈收縮壓。

四、心律失常1.竇性心動(dòng)過速處理竇性心動(dòng)過速應(yīng)發(fā)現(xiàn)并治療或去處誘因。β-阻斷劑對(duì)于生理性、有癥狀的竇性心動(dòng)過速，如情緒和其他焦慮相關(guān)誘發(fā)者很有效。此外，對(duì)于心肌梗死后或其他不可逆性原因?qū)е滦膭?dòng)過速的癥狀和預(yù)后有改善作用，β-阻斷劑對(duì)絕大多數(shù)病人有效，可以作為一線治療。

2．室上性心律失常：室上性心動(dòng)過速，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，應(yīng)該首選射頻消融治療，尤其是發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。如患者不愿行射頻治療，選擇長(zhǎng)期口服藥物預(yù)防發(fā)作，以及發(fā)作不頻繁且發(fā)作時(shí)癥狀不明顯的患者，可以應(yīng)用β-阻斷劑。β-阻斷劑可心房撲動(dòng)的心室率。任何室上性心動(dòng)過速并存WPW綜合征伴旁路前傳的患者禁用β-阻斷劑。

3.心房顫動(dòng)持續(xù)性和永久性房顫患者根據(jù)安靜和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心室率，不合并急性失代償心力衰竭患者首選β-阻斷劑。急性發(fā)作房顫不伴預(yù)激綜合證，推薦靜脈β-阻斷劑控制心室率，但低血壓和心衰患者要謹(jǐn)慎。

β-阻斷劑與地高辛聯(lián)合應(yīng)用控制安靜和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下房顫患者的心室率，應(yīng)注意調(diào)節(jié)劑量避免出現(xiàn)心動(dòng)過緩。心衰合并房顫的患者初始用藥要小心。重度二尖瓣狹窄合并房顫，推薦使用β-阻斷劑控制心室率，改善癥狀。

不推薦β-阻斷劑用于轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，通常無效。

3．室性心律失常

β-阻斷劑對(duì)控制交感神經(jīng)激活相關(guān)的室性心律失常有效，包括急性心肌梗死、圍手術(shù)期、心力衰竭和應(yīng)激導(dǎo)致的心律失常。β-阻斷劑能有效預(yù)防多種情況下引發(fā)心原性猝死的心律失常，包括急性和慢性心肌缺血、心力衰竭和心肌病。不伴器質(zhì)性心臟病的室性心律失常首選β-阻斷劑。多數(shù)β-阻斷劑能減少室早數(shù)量，普萘洛爾、索他洛爾、美托洛爾及阿替洛爾抑制持續(xù)性室速有效。

β-阻斷劑治療室顫偶有見效。五、心臟猝死的預(yù)防

β-阻斷劑的臨床獲益部分來源于其減少心原性猝死。在多種心血管疾病中，β-阻斷劑均有明確適應(yīng)證用于猝死的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。β-阻斷劑用于下列情況猝死的預(yù)防：心力衰竭患者猝死的一級(jí)預(yù)防，首選β-阻斷劑。心肌梗死急性期和心肌梗死后患者心原性猝死的一級(jí)預(yù)防。心肌梗死伴復(fù)蘇的室速/室顫，自發(fā)性持續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速。心肌梗死伴自發(fā)性、持續(xù)性、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速。

β-阻斷劑雖然能改善肥厚性心肌病患者的癥狀，但是沒有證據(jù)顯示對(duì)預(yù)防猝死的作用。

3.妊娠期間的抗心律失常治療室上性心動(dòng)過速：如需要預(yù)防性抗心律失常治療，可首選β-阻斷劑，但是在妊娠前3個(gè)月盡量避免，可能會(huì)出現(xiàn)少見的副作用，如心動(dòng)過緩、低血糖、早產(chǎn)、代謝異常。普奈洛爾可能引起宮內(nèi)發(fā)育遲緩，阿替洛爾發(fā)生率也較高。最好選擇對(duì)β1受體選擇性高的藥物，對(duì)外周血管和子宮的舒張影響較少。

4.β-阻斷劑在圍手術(shù)期的應(yīng)用如果患者沒有β-阻斷劑絕對(duì)禁忌，下列手術(shù)相關(guān)的情況應(yīng)該給與β-阻斷劑。因心絞痛、癥狀性心律失常、高血壓或其他指南中推薦為I類適應(yīng)證而正服用β-阻斷劑的患者，接受手術(shù)時(shí)應(yīng)該繼續(xù)服用。進(jìn)行血管手術(shù)的心臟病高?；颊撸缧g(shù)前檢查確診為冠心病或根據(jù)多重危險(xiǎn)因素確定為心臟病高?；颊撸瑧?yīng)給與β-阻斷劑。心臟病低危且沒有服用β-阻斷劑的患者可以考慮應(yīng)用。沒有禁忌證，常規(guī)于CABG術(shù)前或術(shù)后早期應(yīng)用β-阻斷劑作以減少CABG術(shù)后心房顫動(dòng)。術(shù)前評(píng)價(jià)為冠心病或冠心病高危并且進(jìn)