中國頭頸部動(dòng)脈粥2017 課件

學(xué)習(xí)《中國頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化診治共識》

本項(xiàng)共識頭頸部動(dòng)脈包括頭部動(dòng)脈：顱內(nèi)段：頸內(nèi)動(dòng)脈與椎動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈頸部動(dòng)脈：

顱外段的頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈以及鎖骨下動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈頭頸部動(dòng)脈硬化的影像學(xué)診斷特點(diǎn)1、血管超聲診斷分類：高回聲斑塊低回聲斑塊等回聲斑塊異質(zhì)回聲斑塊（斑塊內(nèi)含有脂質(zhì)成分、壞死物質(zhì)或者出血。常提示易損斑塊）2、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD):通過測定血管的血流速度來估計(jì)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度。在檢測狹窄程度大于等于50%的大腦中動(dòng)脈敏感度及特異度較強(qiáng)。但準(zhǔn)確性受骨窗和操作者技術(shù)影響較大。對椎動(dòng)脈顱外段解剖位置較深，血管超聲可以檢查椎動(dòng)脈狹窄。血管超聲難以檢出鎖骨下動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈。頭頸部動(dòng)脈硬化分類原則根據(jù)動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)分類動(dòng)脈鈣化斑塊(血管超聲顯示或者富含纖維成分)潰瘍性斑塊（血管超聲顯示斑塊表面凹凸不平或凹陷＞2mm)斑塊內(nèi)出血斑塊附壁血栓根據(jù)動(dòng)脈狹窄程度分類輕度狹窄（＜50%）中度狹窄（50-69%）重度狹窄（＞70%）多發(fā)性頭頸部動(dòng)脈硬化（如果存在2處以上大于50%的動(dòng)脈狹窄或閉塞）規(guī)范性診斷：如多發(fā)性頭頸部動(dòng)脈硬化（4）：左側(cè)大腦中動(dòng)脈和前動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，右側(cè)頸動(dòng)脈顱外段中度狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈顱外段閉塞。頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的診斷分類顱外動(dòng)脈粥樣硬化顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)性頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化他汀類藥物研究瑞舒發(fā)他汀阿托伐他汀辛伐他汀普發(fā)他汀推薦意見1、對于頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚患者，無缺血性腦卒中，建議控制高血壓、糖尿病。血脂異常和吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素（I級推薦，A類證據(jù)）；如果血脂在正常范圍內(nèi)，不建議使用他汀類藥物治療（III級推薦，D類證據(jù)）.2、對于頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療（II級推薦，B類證據(jù)）.頸動(dòng)脈斑塊的治療他汀類藥物治療為主。其能通過降低血液中LDL-C含量，防止新生動(dòng)脈斑塊。但不能消除已有的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。推薦意見㈡、頸動(dòng)脈斑塊（有缺血性腦卒中）對于頸動(dòng)脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物（I級推薦，B類證據(jù)）。參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》頸動(dòng)脈顱外段狹窄的治療CEA(發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高）CAS（發(fā)生缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較高）=根據(jù)2010年BROTT等將2502例頸動(dòng)脈狹窄患者隨機(jī)分組為CEA和CAS組。推薦意見對于無癥狀頸動(dòng)脈狹窄或閉塞，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素（I級推薦，A類證據(jù)）。對于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，建議參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》（I級推薦，A類證據(jù)）。。對于頸動(dòng)脈狹窄的CEA/CAS治療，參照《中國缺血性腦血管血管內(nèi)介入診療指南2015》（I級推薦，A類證據(jù)）。推薦意見對于無癥狀椎動(dòng)脈狹窄，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素（I級推薦，A類證據(jù)）。對于癥狀性椎動(dòng)脈狹窄，建議參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》（I級推薦，A類證據(jù)）。對于椎動(dòng)脈狹窄的支架介入治療，參照《中國缺血性腦血管血管內(nèi)介入診療指南2015》（II級推薦，C類證據(jù)）。鎖骨下動(dòng)脈狹窄與頭臂動(dòng)脈狹窄的推薦治療對于無癥狀鎖骨下動(dòng)脈狹窄與頭臂動(dòng)脈狹窄，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素（I級推薦，A類證據(jù)）。對于癥狀性鎖骨下動(dòng)脈狹窄與頭臂動(dòng)脈狹窄，推薦抗血小板、他汀類藥物治療（II級推薦，C類證據(jù)）。對于狹窄（＞50%）并發(fā)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征時(shí)，參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》建議使用支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)（II級推薦，C類證據(jù)）。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療他汀類藥物對顱內(nèi)動(dòng)脈的治療作用存在爭議。值得注意的是，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者，血脂在正常范圍內(nèi)是否應(yīng)該使用他汀類藥物治療，目前國內(nèi)外尚無多中心前瞻性研究結(jié)果?？寡“逯委煂︼B內(nèi)動(dòng)脈狹窄沒有治療作用，但對顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起的缺血性腦卒中有預(yù)防作用。目前多數(shù)研究認(rèn)為癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的支架治療心血管時(shí)間發(fā)生率高。與藥物相比沒有優(yōu)勢。2005年美國FDA批準(zhǔn)：在藥物治療無效的情況下，Wingspan支架可以用于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血管介入治療。隨后美國開展了多中心研究。78例患者通過9個(gè)月的隨訪資料顯示：支架植入成功率99%，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率6.1%。2008年美國國立研究院（HIH)由其支助的Wingspan支架治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（＞70%）的研究納入129例顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，結(jié)果支架植入成功率為96.7%，腦卒中的發(fā)生率為14%，術(shù)后狹窄的發(fā)生率25%。SAMMPRIS研究發(fā)表于2011年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志一項(xiàng)關(guān)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄進(jìn)行支架治療的重要研究。顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄程度70-99%。該研究評估了支架治療后腦卒中發(fā)生率。入組451例患者被隨機(jī)分為藥物治療組和Wingspan支架支架治療組。推薦意見對于無癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素（I級推薦，A類證據(jù)）。對于有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞，建議參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)