心境障礙的診斷及干預(yù)策略

心境障礙的診斷及干預(yù)策略第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日概述

心境障礙又稱情感性精神障礙，是以明顯而持久的心境地高漲或低落為主的一組精神障礙,并有相應(yīng)的思維和行為改變。

3種主要的臨床類型:

躁狂癥抑郁癥雙相障礙第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)情感低落思維明顯緩慢意志活動呈顯著持久的抑制

(嚴(yán)重抑郁發(fā)作的患者常伴有消極自殺的觀念或行為,自殺死亡率可達(dá)15%-25%。）軀體癥狀

（睡眠障礙、乏力、食欲減退、體重下降、便秘、身體任何部位的疼痛、性欲減退、陽痿、閉經(jīng)等。軀體不適體訴可涉及各臟器，如惡心、嘔吐、心悸、胸悶、出汗等。）其他

（抑郁發(fā)作時也可出現(xiàn)人格解體、現(xiàn)實解體及強迫癥狀）第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)（附：老年性抑郁）

老年性抑郁患者除有抑郁心境外，還表現(xiàn)有：（1）突出的焦慮煩燥情緒（2）精神運動性遲緩和軀體不適體更為明顯（3）認(rèn)知功能損害癥狀（如計算力、記憶力、理解和判斷能力下降），類似癡呆表現(xiàn)（4）軀體不適體訴以消化道癥狀較為常見，如食欲減退、腹脹、便秘等（5）容易產(chǎn)生疑病觀念，進(jìn)而發(fā)展為疑病、虛無和罪惡妄想。第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)（附：惡劣心境障礙）

惡劣心境障礙指一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，而從不出現(xiàn)躁狂。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，患者有求治要求，但無明顯的精神運動抑制或精神病性病癥狀，生活不受嚴(yán)重影響。曾稱之為“抑郁性神經(jīng)癥”而歸入神經(jīng)癥中。第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)（附：惡劣心境障礙）

（1）大多數(shù)時間里，感情心情沉重、沮喪；（2）對工作無興趣，缺乏信心，悲觀失望，常感到精神不振、疲乏、能力降低等（3）抑郁程度加重時也會有輕生的念頭（4）工作、學(xué)習(xí)和社會功能無明顯受損，常有自知力，主動要求治療。第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)（附：惡劣心境障礙）

（5）惡劣心境障礙患者興趣并不完全喪失，原來十分感興趣的事仍可勉強去做；（6）對前途雖感悲觀，但經(jīng)勸說鼓勵，仍會有好轉(zhuǎn)，一般不會有絕望感；雖有乏力或精神不振，但不會出現(xiàn)嚴(yán)重的思維和行為抑制。第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)（附：惡劣心境障礙）

（7）常伴隨有焦慮、強迫癥狀的出現(xiàn)。（8）軀體癥狀訴說也較常見，常伴有頭痛、背痛、四肢痛等慢性疼痛癥狀，尚有自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀，如胃部不適、腹瀉或便秘等。（9）睡眠障礙以入睡困難、噩夢、睡眠較淺為特點，但無明顯早醒、晝夜節(jié)律改變及體重減輕等生物學(xué)方面改變的癥狀。第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)（附：惡劣心境障礙）

（10）惡劣心境障礙患者抑郁常持續(xù)2年以上，期間無長時間的完全緩解，如有緩解，一般不超過2個月。（11）此類抑郁發(fā)作與生活事件和性格都有較大關(guān)系。第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日診斷抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]以心境低落為主，并至少有下列4項：1）興趣喪失、無愉快感。2）精力減退或疲乏感。3）精精運動性遲滯或激越。4）自我評價過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感。5）聯(lián)想困難或自覺思考能力下降。6）反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為。7）睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多。8）食欲降低或體重明顯減輕。9）性欲減退。第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日診斷

抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)

[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]

社會功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果。（1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。（2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。

[排除標(biāo)準(zhǔn)]

排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日診斷（附：惡劣心境的診斷標(biāo)準(zhǔn)）

[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]

持續(xù)存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，同時無躁狂癥狀。

[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]

社會功能受損較輕，自知力完整或較完整。

[病程標(biāo)準(zhǔn)]

符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年，在這2年中，很少有持續(xù)2個月的心境正常間歇期。第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日診斷（附：惡劣心境的診斷標(biāo)準(zhǔn)）

[排除標(biāo)準(zhǔn)]

（1）心境變化并非軀體病{如甲狀腺機能亢進(jìn)癥}，或精神活性物質(zhì)導(dǎo)致的直接后果，也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀。（2）排除各型抑郁（包括慢性抑郁或環(huán)性情感障礙），一旦符合相應(yīng)的其他類型情感障礙標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)作出相應(yīng)的其他類型診斷。（3）排除抑郁性人格障礙。第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日診斷抑郁發(fā)作的診斷量表

診斷量表主要有兩大類：診斷用和癥狀評估用。診斷量表用于輔助疾病診斷，條目繁多，耗時較長；癥狀量表用于測量癥狀的嚴(yán)重程度，一般條目較少。（1）診斷（用）量表與DSM-4配套的定式臨床診斷檢查提綱（SCID）與ICD-10配套的神經(jīng)精神病學(xué)臨床評定量表（SCAN）與CCMD-3配套的健康問題與疾病定量測試法（RTHD）（上述診斷量表較少作為臨床常規(guī)應(yīng)用，更多用于研究）第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日診斷抑郁發(fā)作的診斷量表（2）癥狀量表（嚴(yán)重程度評定量表）可分為自評和他評兩類漢密頓抑郁量表（Hamiltondepressionscale,HAMD）：是目前臨床上應(yīng)用最普遍的抑郁癥狀他評量表漢密頓焦慮量表（Hamiltonanxietyscale,HAMA）蒙哥馬利（MontgomeryAsbeng）抑郁量表（MADRS）：共10個項目，主要用于評定抗抑郁治療的療效。抑郁自評量表(self-ratingdepressionscale,SDS)：是應(yīng)用最廣的抑郁癥狀自我測評工具之一，簡便易用，常用于抑郁癥狀的篩選。第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日治療

抑郁發(fā)作的治療

藥物治療心理治療

ECT治療第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日治療抑郁障礙的治療原則

1、急性期（1）盡力減輕和緩解急性癥狀，縮短病程，若非難治性患者，一般6-8周應(yīng)達(dá)到此目的。（2）抗抑郁藥應(yīng)盡早使用，同時注意監(jiān)測藥物治療不良反應(yīng)。（3）抗抑郁藥療效不佳時可并用其他藥，如抗精神病藥、部分抗癲癇藥如卡馬西平、丙戊酸鹽、妥泰等。第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日治療

（4）用抗抑郁藥物療效不理想者，也可并用抗抑郁藥增強劑，如吲哚洛爾，或鈣離子通道阻滯劑，如維拉帕米、尼莫地平等。（5）藥物治療無效或有禁忌證時，可盡早考慮電抽搐治療。（6）心理治療和社會干預(yù)的目標(biāo)是減少應(yīng)激性生活事件。（7）以適合患者的方式提供健康教育。第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日治療2、恢復(fù)期（鞏固治療期）（1）減少對患者的應(yīng)激，改善癥狀，降低復(fù)發(fā)可能性和增強患者適應(yīng)社區(qū)生活的能力。如應(yīng)用抗抑郁藥已使病情緩解，應(yīng)續(xù)用同量3-6個月，再考慮減量維持治療。（2）心理治療起支持作用。（3）應(yīng)注意避免使患者完成高水平職業(yè)工作或?qū)嵤┥鐣δ?，以防止增加癥狀波動風(fēng)險。第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日治療3、康復(fù)期（維持治療期）

（1）維持治療期，可以在密切觀察下對原始療措施進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，或減少藥物治療劑量（可為治療劑量的一半）。但使用接近治療劑量者比低于治療劑量防復(fù)發(fā)效果為好。第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日治療

（2）初發(fā)患者經(jīng)過1-2年維持治療，可試驗性停藥。多次反復(fù)發(fā)作者，維持治療至少5年甚至終身。維持治療對慢性化，自殺傾向，復(fù)發(fā)傾向患者尤為重要。第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日治療

抑郁發(fā)作單藥（抗抑郁藥）治療完全緩解鞏固治療維持治療部分緩解或不緩解增加單藥劑量無緩解換用另一單藥無緩解合并用藥無緩解聯(lián)合使用碳酸鋰等無緩解電休克治療（注：有嚴(yán)重自殺傾向的患者應(yīng)盡早使用電休克治療）第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日治療

抗抑郁藥物的選用

（1）伴有明顯激越的抑郁（如女性更年期抑郁癥）：在治療中可考慮選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑（賽樂特、文拉法辛，及阿米替林、氯米帕明等）。在治療的早期，可考慮并用氯硝西泮（2-4mg/d）或羅拉（1-4mg/d）。第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日治療

（2）伴有強迫癥狀的抑郁：常使用TCA中的氯咪帕明，以及舍曲林、帕羅西汀。通常使用的劑量較大，療程較長。如舍曲林150-250mg/d，氯咪帕明150-300mg/d。（3）伴有精神病性著狀的抑郁：使用抗抑郁藥的同時，可并用抗精神病藥，如奮乃靜、舒必利等。癥狀消失后，繼續(xù)治療3-6月，若癥狀未再出現(xiàn)，可考慮減藥，以至停藥。第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日治療

（4）伴有軀體疾病的抑郁，可選用不良反應(yīng)少，安全性高的SSRI類，如西酞普蘭（喜普妙）等。第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日治療

難治抑郁癥的治療難治抑郁癥的標(biāo)準(zhǔn)：

1、符合CCMD-3抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2、用現(xiàn)有的2種或2種以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥，經(jīng)足夠劑量（治療量上限，必要時測血藥濃度）、足夠療程治療（6周以上），仍無效或收效甚微者。第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日治療

藥物治療原則：

（1）增加抗抑郁藥的劑量增加原用的抗抑郁藥的劑量，至最大治療劑量的上限。在加藥過程中應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，有條件的，應(yīng)監(jiān)測血藥濃度。但對TCA的加量，應(yīng)持慎重態(tài)度，嚴(yán)密觀察心血管的不良反應(yīng)，避免過量中毒。第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日治療

（2）抗抑郁藥物并用增效劑

1）抗抑郁藥和鋰鹽合用，鋰鹽的劑量通常在750-1000mg/d。一般在合用治療后的7-14天見效，鋰鹽的劑量不宜太大。

2）三環(huán)類抗抑郁藥與甲狀腺素聯(lián)用，晨加服三碘甲腺原氨酸（T3）25μg/d，1周后加至37.5-50μg/d，可在1-2周顯效，療程1-2個月，不良反應(yīng)小，但可能有心動過速、血壓升高、焦慮、面紅。第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日治療3）抗抑郁與丁螺環(huán)酮（Buspiron）聯(lián)用，丁螺環(huán)酮的劑量逐漸增加至30-60mg/d，分3次口服。

4）抗抑郁藥與苯二氮卓類（BZD）藥物聯(lián)用，可緩解焦慮，改善睡眠，有利于疾病康復(fù)。

5）抗抑郁藥與新型抗精神病藥藥聯(lián)用，如維思通（1-2mg/d）、奧氮平（5-10mg/d）。主要用于精神病性的難治性抑郁。

6）抗抑郁藥與抗癲癇藥聯(lián)用，如卡馬西平（）、丙戊酸鈉(0.4-0.8g/d)。第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日治療

（3）兩種不同類型或不同藥理機制的抗抑郁藥的聯(lián)用。

1）TCA與SSRI聯(lián)用，如白天用SSRI，晚上服多塞平，阿米替林。SSRI和TCA聯(lián)用因藥代學(xué)的相互作用，可引起TCA血藥濃度升高，可能會誘發(fā)中毒，聯(lián)用時TCA的劑量應(yīng)適當(dāng)減小。

2）TCA和MAOI聯(lián)用，一般不主張將兩藥聯(lián)用，因為有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。

3）TCA和安非他酮聯(lián)用。

4）抗抑郁藥并用電抽搐治療。第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日治療心理治療

（1）各種心理治療的方法都可以應(yīng)用，以認(rèn)知治療效果較好（2）心理治療的目標(biāo)是改善病態(tài)的認(rèn)知方式，提高心理應(yīng)激的應(yīng)付能力第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日治療

ECT治療（1）有精神病性癥狀的抑郁癥（2）有強烈自殺意念的抑郁癥（3）嚴(yán)重精神運動性抑制的抑郁癥（4）ECT治療后繼續(xù)藥物鞏固治療（5）精神?？七M(jìn)行第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日神經(jīng)科疾病中的抑郁癥狀

第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的抑郁發(fā)生率神經(jīng)系統(tǒng)疾病抑郁發(fā)生比例

說明腦卒中15~60%（左半球額葉)癲癇15~40%（額葉）自殺危險率是普通人群的4-5倍腦腫瘤52~78%

尤以額葉部位多見腦外傷18~66%帕金森氏病20~60%多發(fā)性硬化6~63%

自殺危險率是普通人群的14倍第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日腦卒中與抑郁障礙

卒中后抑郁發(fā)生率從18-79%不等，但多在40-50%左右，以輕、中度抑郁為主，重度抑郁約占10%。臨床上以絕望、睡眠障礙、運動阻滯、易激惹、焦慮及軀體化癥狀為主要表現(xiàn)。卒中后抑郁，可選用西酞普蘭及氟西汀等SSRI類藥物治療。第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日癲癇與抑郁障礙

（1）癲癇發(fā)作前、發(fā)作中、發(fā)作后及發(fā)作間歇期均可出現(xiàn)各類精神障礙，其中包括抑郁障礙。癲癇發(fā)作間歇期的抑郁障礙最為常見，通常是中到重度抑郁。而且，這些患者常有故意的藥物過量及自殺企圖史。第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日癲癇與抑郁障礙

（2）除使用抗癲癇藥治療外，可合并使用抗抑郁藥。新型的單胺氧化酶抑制劑嗎氯貝胺對癲癇伴發(fā)的抑郁有效。對于癲癇發(fā)作間歇期出現(xiàn)的抑郁障礙，其處理原則與非癲癇患者基本相同。另外，一些抗癲癇藥如苯妥英鈉及苯巴比妥可誘發(fā)抑郁障礙；而一些抑郁藥（三環(huán)及四環(huán)類藥物）可降低癲癇閾值，誘發(fā)癲癇。第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日帕金森病（PD）與抑郁障礙

在伴有抑郁障礙的PD病人中，約一半符合重性抑郁障礙的診斷，略少于一半符合心境惡劣的診斷（輕度抑郁）。一些抗帕金森藥物（金剛烷胺、溴隱亭、卡比多馬、左旋多巴）可加重抑郁和精神障礙。第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日帕金森?。≒D）與抑郁障礙

治療可使用抗PD藥物、抗抑郁藥物或ECT，后者也可減輕PD的運動癥狀。如果需要使用抗精神藥物，無錐體外系副反應(yīng)的氯氮平或奧氮平是有