外科病歷書(shū)寫(xiě)與體檢課件

外科病歷書(shū)寫(xiě)及體檢病歷是診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)得到有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療工作總結(jié)。具有法律效應(yīng)病歷反映疾病全過(guò)程，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。反應(yīng)醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平、臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作業(yè)績(jī)的主要依據(jù)。一、病歷組成1.體溫單5.會(huì)診單10.三大常規(guī)報(bào)告2.醫(yī)囑單（長(zhǎng)期、臨時(shí)）6.特殊治療記錄11.特殊化驗(yàn)報(bào)告（生化、凝血····）3.入院記錄（住院病歷）7.護(hù)理評(píng)估單12.病理檢查報(bào)告4.病程記錄（術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同

8.特別護(hù)理記錄13.病歷首頁(yè)

意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄等）9.器械檢查報(bào)告（心電圖、超聲····）14.門(mén)診病歷二、基本規(guī)則1、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院病歷（經(jīng)上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充修改、確認(rèn)并簽字以示負(fù)責(zé)后，可不再寫(xiě)入院記錄，但上級(jí)醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)首次病程記錄）；進(jìn)修醫(yī)師、本院工作滿(mǎn)一年以上的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄。

2、病歷用藍(lán)黑/碳素墨水書(shū)寫(xiě)需復(fù)寫(xiě)的資料可用圓珠筆書(shū)寫(xiě)（出院記錄）修改、簽名用紅筆3、門(mén)診病歷及時(shí)書(shū)寫(xiě)；急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書(shū)寫(xiě)4、住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)與患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成6、修正方法：應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用“”標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法修正。修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷應(yīng)保持原記錄清楚可辨，修改后簽名，并注明修改時(shí)間，修改病歷應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成?！啊?。2003-02-26××××××”7、疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱(chēng)應(yīng)符合ICD-10規(guī)范要求。如：尿感、功血。8、各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，采用8位數(shù)表示。急診、搶救記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24小時(shí)制：“2003－01－20，15：08”9、各種表格欄填寫(xiě)完整，無(wú)內(nèi)空者劃“－”各張病歷用紙眉欄、頁(yè)碼均須填寫(xiě)完整。10、凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過(guò)敏藥物的名稱(chēng)。11、各項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師審核簽名在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線(xiàn)相隔。12、各種檢查報(bào)告單應(yīng)分類(lèi)按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。首頁(yè)示范首頁(yè)示范首頁(yè)示范

三、住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明及要求空格填法：一個(gè)項(xiàng)目多個(gè)空格，只在第一空格處填寫(xiě)：“－”（如：－年月日）；醫(yī)療付款方式的空格打鉤；其他欄目有空格則填寫(xiě)適當(dāng)數(shù)字。入院時(shí)的情況危：生命體征不平穩(wěn)，直接危脅生命，需立即搶救急：病情緊急，但不影響生命者，但必須及時(shí)處置者一般：除上述兩種情況以外。入院診斷主治醫(yī)師認(rèn)可的診斷出院診斷之主要診斷只有一個(gè)疾病本次住院過(guò)程中對(duì)身體危害最大、花費(fèi)精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)，即本次重點(diǎn)治療的疾病選擇特異性疾病，指明疾病的具體情況已確定病因及病變部位診斷，不應(yīng)使用癥狀診斷，應(yīng)將癥狀與病因合并書(shū)寫(xiě)（如：胃潰瘍并出血）產(chǎn)科的主要疾病則是主要并發(fā)癥或伴隨疾病，否則用“單胎順產(chǎn)”出院診斷之二其他診斷：除主要診斷和院內(nèi)感染院內(nèi)感染：為主要疾病時(shí)，可填在主要疾病中，但在醫(yī)院內(nèi)感染欄目中還重復(fù)填寫(xiě)病理診斷和尸檢診斷病理診斷：各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查、手術(shù)切除標(biāo)本的病理診斷尸檢診斷：尸體解剖的主要疾病診斷。臨床與病理出院診斷為腫瘤，無(wú)論病理診斷為良惡性，均為符合出院診斷為炎癥，無(wú)論是特異性感染或非特異性感染，均為相符病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷之一相符者計(jì)為符合病理診斷未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)者為不肯定。搶救次數(shù)與成功標(biāo)準(zhǔn)指對(duì)生命體征不平穩(wěn)患者的搶救對(duì)于危重患者的連續(xù)性搶救使其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算經(jīng)搶救成功的患者，病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危重情況需要搶救，按第二次搶救計(jì)算有數(shù)次搶救，最后一次死亡，則前幾次為成功，最后一次為失敗慢性消耗性疾病的臨終前救護(hù)，不按搶救次數(shù)計(jì)算每一次搶救均有病程記錄，否則不按搶救計(jì)算危重病診斷和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按省廳危重病診斷標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

四、入院記錄的書(shū)寫(xiě)及要求1、主訴

癥狀+部位+時(shí)間(如：轉(zhuǎn)移性右下腹痛9小時(shí))能導(dǎo)致第一診斷＜20字特殊情況下，寫(xiě)出本次住院的目的如：確診胃癌二年，入院第三次化療切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后二年，入院取內(nèi)固定

B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，要求入院手術(shù)

舉例主訴：上腹部持續(xù)性疼痛2小時(shí)?，F(xiàn)病史：中午喝白酒6兩左右，飯后2小時(shí)突發(fā)上中腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，疼痛如刀割樣，向腰背部放射。伴惡心、嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，非噴射狀。無(wú)心慌及冷汗。起病后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測(cè)體溫38.5℃，血壓110/80mmHg，對(duì)癥治療無(wú)明顯緩解后來(lái)我院治療。入院時(shí)，二便正常。3、既往史既往健康狀況疾病史傳染病史預(yù)防接種史手術(shù)史外傷史輸血史藥物過(guò)敏史視診

：外形、腹壁靜脈、胃腸型蠕動(dòng)波、皮疹、手術(shù)疤痕觸診

：腹壁緊張度、壓痛反跳痛、肝膽脾觸診、腹部腫塊

（大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面、邊界、壓痛、活動(dòng)度）、振水音叩診

：腹部移動(dòng)性濁音、肝臟叩診、腎臟叩診、膀胱叩診聽(tīng)診

：腸鳴音

腹部體檢視診

：大小、對(duì)稱(chēng)觸診

：雙手觸診（前、后）、單手觸診

腫塊（大小、質(zhì)地、表面、邊界、壓痛、隨吞咽活動(dòng)度）分度I度——不能看出腫大但能觸及

II度——能看到腫大、能觸及但在胸鎖乳突肌以?xún)?nèi)

III度——超過(guò)胸鎖乳突肌聽(tīng)診

：血管音甲狀腺體檢乳腺體檢視診：對(duì)稱(chēng)性、外觀(guān)、乳頭、皮膚回縮觸診：

體位——坐位或仰臥位觸診順序——外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、乳頭腫塊——大小、質(zhì)地、表面、邊界、活動(dòng)度腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)觸診肛門(mén)指檢適應(yīng)癥：肛腸疾病、胃腸惡性腫瘤、前列腺疾病、某些婦科疾病等常用體位：胸膝臥位、左側(cè)臥位、截石位觸診內(nèi)容：肛門(mén)括約肌緊張度、粘膜是否光滑、有無(wú)波動(dòng)感、有無(wú)腫塊（距肛緣距離、定位、大小、質(zhì)地、表面、活動(dòng)度、觸痛）、退出后指套有無(wú)血跡或膿液6、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

腹部B超（2002-12-21，玄武醫(yī)院）：急性膽囊炎、膽囊結(jié)石伴膽總管上段輕度擴(kuò)張。

舉例：記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和器械檢查及其結(jié)果。7、診斷（1）、初步診斷（2）、入院診斷（3）、修正診斷確定診斷補(bǔ)充診斷（1）初步診斷

初步診斷：主要疾病次要疾病伴發(fā)疾病難以診斷的疾病“…？”某癥狀待診或待查如：發(fā)熱待查（1）腸結(jié)核？

（2）入院診斷

與初步診斷相同：

主治醫(yī)師：×××

年月日

與初步診斷不同：入院診斷：1、

2、主治醫(yī)師：醫(yī)師簽名年月日注意住院過(guò)程中增加新診斷或轉(zhuǎn)入科對(duì)轉(zhuǎn)出科診斷的修改，不宜在住院病歷、入院記錄上增補(bǔ)或修正，只在接收記錄、出院記錄、病案首頁(yè)上書(shū)寫(xiě)，同時(shí)于病程記錄中說(shuō)明其依據(jù)。（3）修正診斷

癥狀待診初步診斷、入院診斷不完善修正診斷術(shù)前、術(shù)后診斷不符合

修正診斷：1、

2、醫(yī)師職稱(chēng)：醫(yī)師簽名年月日（住院醫(yī)師用籃筆）五、病程記錄及其他記錄書(shū)寫(xiě)要求病程記錄是指繼住院病歷或入院記錄后，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。

（一）、查房記錄（二）、交（接）班記錄（三）、轉(zhuǎn)科、接收記錄（四）、病例討論記錄（五）、手術(shù)記錄（六）、麻醉記錄（七）、出院（死亡）記錄（一）、查房記錄1、首次病程記錄2、住院醫(yī)師查房記錄3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄1、首次病程記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及格式（1）內(nèi)容患者一般情況。入院原因。病史摘要。初步診斷，診斷依據(jù)。鑒別診斷。診療計(jì)劃。（2）要求當(dāng)日當(dāng)班（8小時(shí)內(nèi)）完成（3）格式首次病程記錄包含兩種格式：診斷明確患者首程格式診斷不明確患者首程格式診斷明確患者首程格式：2003－01－20

患者，×××，性別，年齡，入院原因。摘要記述和分析疾病特征。初步診斷，診斷依據(jù)。診療計(jì)劃。醫(yī)師簽名診斷不明患者首程格式：2003－01－20

患者，×××，性別，年齡，入院原因。摘要記述和分析疾病特征。擬診依據(jù)及主要鑒別診斷。診療計(jì)劃。醫(yī)師簽名2、住院醫(yī)師查房記錄（1）記錄內(nèi)容：患者自覺(jué)癥狀的變化新癥狀的出現(xiàn)及體征改變并發(fā)癥的發(fā)生病情轉(zhuǎn)歸的預(yù)見(jiàn)、診療計(jì)劃

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及分析

重要醫(yī)囑的更改及事由他科會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況患方的要求及意見(jiàn)（2）記錄時(shí)間

危重患者隨時(shí)記，每天至少1次

病情穩(wěn)定患者每3天記1次

病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者

最長(zhǎng)5天記1次

手術(shù)后患者連續(xù)記錄3天

（3）記錄格式

2003－01－22

患者自覺(jué)癥狀。醫(yī)師的查體情況。實(shí)驗(yàn)室、器械檢查結(jié)果及分析判斷。會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況。重要醫(yī)囑的更改及事由。對(duì)病情、預(yù)后、主要治療反應(yīng)和預(yù)見(jiàn)?；颊呋蚱浣H屬及有關(guān)人員的反應(yīng)及請(qǐng)要求。向患者或者其近親屬、代理人等介紹病情的談話(huà)要點(diǎn)（必要時(shí)可請(qǐng)其簽字）。

2003-01-25

××××××3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（1）記錄內(nèi)容：病史、體征的補(bǔ)充診斷依據(jù)鑒別診斷的分析診療計(jì)劃國(guó)內(nèi)外診療新進(jìn)展（2）記錄時(shí)間新病人、手術(shù)后病人

48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房記錄。疑難、危重病人需及時(shí)有科主任或副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)人員的查房記錄。普通病人

每周要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)于查房結(jié)束后及時(shí)完成，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審閱簽名（3）記錄格式

2003－01－21×××副主任醫(yī)師查房記錄

……。上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析。入院診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，診療計(jì)劃。國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展。

××××××舉例2003-01-22××主治醫(yī)師查房記錄

……?！痢林髦吾t(yī)師查房認(rèn)為：患者以發(fā)熱起病，具有發(fā)熱、頭痛、嘔吐三大腦膜炎主要癥狀，頸抵抗、病理癥陽(yáng)性，說(shuō)明中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染明確存在。結(jié)合腦電圖提示的腦實(shí)質(zhì)廣泛輕度異常，和腦脊液檢查提示的壓力高、外觀(guān)清、蛋白增高的結(jié)果，該患者考慮為：結(jié)核性腦膜炎。治療上先給予異煙肼、吡嗪酰胺、鏈霉素三聯(lián)抗癆治療；同時(shí)作好對(duì)癥處理，針對(duì)患者頭痛、癲癇發(fā)作可采取甘露醇脫水、大侖丁抗癲癇；因患者抗癆藥物和甘露醇同時(shí)使用，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝腎功能和電解質(zhì)。

××××××

（二）交（接）班記錄交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄由接班醫(yī)師在接班后24小時(shí)內(nèi)完成交班記錄緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，接班記錄緊接交班記錄書(shū)寫(xiě)，不另立一頁(yè)，要求在橫行適中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”字樣交班內(nèi)容：主要病情、診斷治療經(jīng)過(guò)、手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)、計(jì)劃進(jìn)行而尚未實(shí)施的操作、特殊檢查和手術(shù)、目前病情和存在的問(wèn)題、今后的診療意見(jiàn)、解決方法和其他注意事項(xiàng)接班記錄：在復(fù)習(xí)病歷基礎(chǔ)上，再重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)和體格檢查，簡(jiǎn)明扼要，著重書(shū)寫(xiě)今后的診療具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)入院3天內(nèi)的病例可不書(shū)寫(xiě)“交接班記錄”，但接班醫(yī)師應(yīng)接班24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)較詳細(xì)的病程記錄。（三）、轉(zhuǎn)科、接收記錄1、轉(zhuǎn)科記錄

完成時(shí)間轉(zhuǎn)科前完成。

書(shū)寫(xiě)格式不需另立專(zhuān)頁(yè)，但要有標(biāo)識(shí)。

書(shū)寫(xiě)內(nèi)容

書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括：

入院日期、轉(zhuǎn)科日期患者一般情況主要病情入院診斷診治經(jīng)過(guò)目前情況注意事項(xiàng)

2、轉(zhuǎn)入記錄

完成時(shí)間轉(zhuǎn)科后24小時(shí)完成

書(shū)寫(xiě)格式另立專(zhuān)頁(yè)要有標(biāo)識(shí)

書(shū)寫(xiě)內(nèi)容書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括：

入院日期、轉(zhuǎn)入日期患者一般情況轉(zhuǎn)入前病情轉(zhuǎn)入原因轉(zhuǎn)入后的問(wèn)診、體檢及重要檢查結(jié)果轉(zhuǎn)入后診斷治療計(jì)劃（四）、病例討論記錄疑難病例討論記錄、手術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄除死亡討論記錄外，不另頁(yè)，要有標(biāo)識(shí)，在橫行適中應(yīng)有“疑難（手術(shù)前）病例討論記錄”疑難病例討論記錄由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、職稱(chēng)、病情簡(jiǎn)介，診治難點(diǎn)，與會(huì)討論難點(diǎn)。記錄者簽名，主持人總結(jié)并簽名。手術(shù)前討論記錄甲、乙類(lèi)手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前討論。擬施手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上人員主持手術(shù)前討論記錄記錄內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員的姓名、職稱(chēng)、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方式、手術(shù)體位、入路、切口、手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)、預(yù)后估計(jì)、麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施。記錄人簽名、主持人總結(jié)并審簽。死亡討論記錄科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持時(shí)間：患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行內(nèi)容：討論日期、地點(diǎn)、主持人和參加人員的姓名、職稱(chēng)、職務(wù)，患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時(shí)間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）參加者發(fā)言紀(jì)要、重點(diǎn)記錄診斷意見(jiàn)、死亡原因分析、搶救措施意見(jiàn)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及本病國(guó)內(nèi)外診治進(jìn)展等記錄者簽名、主持人總結(jié)并審簽。手術(shù)前小結(jié)經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審簽，緊接病程記錄，在橫行適中位置標(biāo)明：手術(shù)前小結(jié)內(nèi)容：1、一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡、婚姻、床號(hào)、住院號(hào)） 2、病歷摘要 3、術(shù)前診斷 4、診斷依據(jù) 術(shù)前小結(jié)內(nèi)容5、手術(shù)指征 6、擬手術(shù)名稱(chēng)、方式、手術(shù)日期7、擬行麻醉方式8、術(shù)前準(zhǔn)備情況：術(shù)前討論、手術(shù)審批、手術(shù)意見(jiàn)書(shū)、其他術(shù)前準(zhǔn)備9、如為表格式，由按表格要求填寫(xiě)。 （五）手術(shù)記錄

（1）完成時(shí)間

手術(shù)后及時(shí)（當(dāng)日當(dāng)班）完成

（2）書(shū)寫(xiě)責(zé)任者手術(shù)者。第一助手（特殊情況下），需手術(shù)者簽名。

術(shù)后病程記錄另立一頁(yè)，在橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)后記錄”由術(shù)者或一助于術(shù)后即時(shí)完成內(nèi)容：手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)中診斷、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、引流物、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)特別注意觀(guān)察的事項(xiàng)等術(shù)后連記三天、后按病程記錄要求進(jìn)行傷口情況及拆線(xiàn)日期應(yīng)在術(shù)后病程記錄中反映。（六）麻醉記錄麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。另立專(zhuān)頁(yè)內(nèi)容包括：患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名局部麻醉，除需麻醉監(jiān)測(cè)外，可不填寫(xiě)麻醉記錄單。麻醉后隨防記錄麻醉后對(duì)患者進(jìn)行隨防應(yīng)達(dá)到72小時(shí)，麻醉并發(fā)癥及處理情況應(yīng)分別記錄在麻醉記錄單和病歷的病程記錄中，72小時(shí)內(nèi)完成麻醉后隨防記錄和麻醉總結(jié)（七）出院（死亡）記錄

完成時(shí)間：

出院記錄：患者出院時(shí)及時(shí)完成死亡記錄：患者死亡后24小時(shí)內(nèi)

書(shū)寫(xiě)格式：按表格規(guī)定要求填寫(xiě)完整

強(qiáng)調(diào)3個(gè)方面：診療經(jīng)過(guò)

出院時(shí)情況隨防要求

各項(xiàng)病程記錄時(shí)間要求

當(dāng)日當(dāng)班（8小時(shí)內(nèi)）完成：首次病程記錄手術(shù)記錄（診療操作記錄）疑難、危重病人的上級(jí)醫(yī)師查房記錄

當(dāng)日（24小時(shí)內(nèi)）完成：入院記錄轉(zhuǎn)科、接收記錄交（接）記錄

各項(xiàng)病程記錄時(shí)間要求

48小時(shí)內(nèi)完成：新病人、主治醫(yī)師查房記錄手術(shù)后病人

一周內(nèi)完成：死亡病例討論記錄

各項(xiàng)病程記錄時(shí)間要求住院醫(yī)師查房記錄：

危重患者——

隨時(shí)記，每天至少1次

病情穩(wěn)定患者——

至少3天記1次

病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者——

最長(zhǎng)5天記1次

手術(shù)后患者——

連續(xù)記錄3天需要關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（一）知情同意書(shū)的問(wèn)題

1、知情同意書(shū)的使用范圍特殊檢查特殊治療手術(shù)治療實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療醫(yī)療美容2、使用權(quán)限院方：主治醫(yī)師患方：患者本人患者近親屬患者法定代理人或關(guān)系人被授權(quán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人3