心臟起搏器新進(jìn)展課件

心臟起搏器新進(jìn)展

自1958年第一臺永久全埋藏式起搏器植入人體后，50年來起搏器技術(shù)不斷發(fā)展、提高，起搏器的臨床應(yīng)用范圍及適應(yīng)證也在不斷地拓寬?，F(xiàn)代起搏器已成為心臟病學(xué)診斷與治療越來越重要的技術(shù)。起搏器的歷史首例起搏器設(shè)計工程師RuneElmqvist起搏器的歷史1986年MonacoCardiostim會議上三人共同受獎起搏器的歷史植入人體的首例起搏器起搏器的歷史起搏器的歷史1932年Hyman發(fā)條驅(qū)動脈沖發(fā)生器,72公斤1952年Zoll脈寬2ms75-150伏搶救2例III度AVB+AS癥1957年Weirich直接刺激心肌搶救III度AVB1958年Furman心內(nèi)膜起搏起搏器的歷史1932年1958年1961年1960年1960S1980S起搏器的歷史分代類型時間功能缺點第一代固律(率)型VOO1958年起搏起搏競爭性心律失常第二代 按需型VVI1968年起搏感知起搏器綜合征第三代生理型DDD1977年感知生理性起搏AAI綜合征DDD-PMTDDDR綜合征第四代

自動化1992年感知生理功能自動化

起搏價格較貴起搏器功能的進(jìn)展從生理性起搏獲得血液動力學(xué)益處80S-90S初90S中90S后現(xiàn)在房室同步性生理起搏概念的延展第一階段DDD起搏器優(yōu)于VVI的原因

左房輔助泵作用達(dá)到最佳狀態(tài)，改善左室前負(fù)荷正常人，心房的輔助泵的作用15％~45％，心衰病人的左室功能減退，多數(shù)合并舒張功能不全，因此，心房輔助泵的作用則更加重要生理起搏概念的延展收縮期舒張期心房輔助泵1、房室同步起搏2、變時性起搏3、心室同步起搏變時性起搏生理起搏概念的延展DDDDDDR1、房室同步起搏2、變時性起搏3、心室同步起搏變時性起搏生理起搏概念的延展DDDDDDR在長達(dá)20年的時間內(nèi)，DDDR起搏器被誤為最生理化的起搏器從生理性起搏獲得血液動力學(xué)益處80S-90S初90S中90S后現(xiàn)在房室同步性變時性生理起搏概念的延展第二階段1986死亡率、突發(fā)事件、心衰的發(fā)生率無差異MOST試驗:2010例患者植入DDDR或VVIR起搏器6年隨訪結(jié)果起搏技術(shù)遇到的新挑戰(zhàn)生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937MOST試驗:當(dāng)VP<40%時,右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰風(fēng)險增加54%RiskofHFHCumulative%VentricularPacingWithin95%confidenceRiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0起搏模式的生理化生理起搏概念的延展SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-293701234020406080100Cum%VPRiskofAFrelativetoDDDRpatientwithCum%VP=0MOST研究:DDDR+VP%越大=AF的風(fēng)險越大起搏模式的生理化既然上述研究中證實，右室心尖起搏比例的增加會帶來房顫心衰危險性的增加，那么是否右室心尖百分比的降低同樣意味減少房顫及心衰危險？病人:72±12歲;EF=58±10%隨訪時間:1.7±1.0年(研究委員會提早中斷了研究)起搏百分比(中位數(shù)):傳統(tǒng)DDDR組vs有減少心室起搏功能的DDDR組心房:71%vs.70%(p=0.96)心室:99%vs.9.1%(心室起搏減少了90%,Ｐ<0.001)SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.NEnglJMed2007;357:1000-8.SAVEPACe研究SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.NEnglJMed2007;357:1000-8.SAVEPACe

研究1、房室同步起搏2、變時性起搏3、心室同步性起搏心室同步性起搏生理起搏概念的延展生理性起搏發(fā)展的新方向被

2007年ESC明確指出：2007年的ESCPacingandCRTGuidelines針對病態(tài)竇房結(jié)功能不全的患者在選擇起搏治療方案時，第一次明確提出了MPV概念及最小化心室起搏的治療策略。

（MPV=MinimizationofPacinginVentricular）

0%40%生理起搏概念的延展MVPAAIR+初始MVPAAIDDD;AAI(R)DDD(R)模式轉(zhuǎn)換為DDI(R)僅僅一跳AAI(R)DDD(R)AT/AFEpisodestarts：檢測pp間期，及房性心律失常監(jiān)測頻率AVConductionCheckpositive：AV傳導(dǎo)測試成功，轉(zhuǎn)為AAIRAVConductionCheckfailed再檢測–Intervall(1,2,4,8,Minutesuptomax.16hrs)AVConductionCheckLossofconduction：回望4個周期中，2個心室事件丟失AT/AFEpisodestarts檢測pp間期，及房性心律失常監(jiān)測頻率AT/AFends1、減少心室不同步性的右室起搏DDD+房室結(jié)優(yōu)先功能AV間期固定滯后AV間期固定時間搜索AV間期動態(tài)滯后AAI+DDD模式轉(zhuǎn)換AAIsafeRMVP2、心室同步化起搏CRT希氏束起搏等心室同步性起搏生理起搏概念的延展起搏器植入部位的進(jìn)展起搏部位的生理化房間隔的起搏室間隔起搏右心室流出道起搏心房多部位起搏心室多部位起搏起搏部位的生理化適合心房不同步（房顫）起搏部位的生理化適合心室不同步（心衰）COMPANION試驗

NYHAIII或IV級NSR，QRS>120ms，PR間期>150msLVEF<35%，LVEDD>60mm理想的藥物治療—β-受體阻滯劑（至少3個月）—利尿劑、ACEI/ARB、安體舒通（1個月）； +/-地高辛

COMPANION試驗死亡＋住院死亡＋心血管事件住院死亡＋心衰事件住院死亡心臟起搏新進(jìn)展無導(dǎo)線超聲心臟起搏生物學(xué)起搏無導(dǎo)線超聲心臟起搏無導(dǎo)線超聲心臟起搏

目前起搏器電極導(dǎo)線置入過程和術(shù)后有一定的合并癥電極斷裂

為解決這一問題的無導(dǎo)線超聲心臟起搏已完成動物實驗并進(jìn)入臨床中方法：電極置入：特殊起搏電極無導(dǎo)線能刺激心肌超聲接受及轉(zhuǎn)換電能器超聲波發(fā)射器原理：發(fā)放超聲波被電極接收器接收，并轉(zhuǎn)換為電能，起搏心臟無導(dǎo)線超聲心臟起搏特殊電極動物實驗結(jié)果（2006）可行性心房、心室的30個部位起搏有效轉(zhuǎn)換后脈沖電壓等于高于普通電壓安全性熱損傷較低超聲波穿過的組織損傷小超聲波發(fā)射與有效刺激有延遲超聲發(fā)射電脈沖形成傳導(dǎo)延遲無導(dǎo)線超聲心臟起搏

臨床試驗結(jié)果：

2007年JACC香港圣瑪麗醫(yī)院報告：24例，77/80個部位持續(xù)性奪獲，起搏閾值：1.01±0.64V病人無不適竇律右室左室雙室無導(dǎo)線超聲心臟起搏評價無導(dǎo)線超聲心臟起搏使人看到了起搏新能源及無導(dǎo)線起搏的希望與曙光臨床應(yīng)用還需進(jìn)一步研究電極的長期固定微型超深波發(fā)射儀及置入無導(dǎo)線超聲心臟起搏心臟生物學(xué)起搏

定義：應(yīng)用生物學(xué)方法（基因治療或干細(xì)胞技術(shù)）構(gòu)建心臟新的起搏點，替代受損的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，為緩慢性心律失常的治療提供新的手段。

2003年Rosen教授最早提出這一概念微電極陣列記錄到發(fā)自胚胎干細(xì)胞的沖動起搏大鼠心室細(xì)胞心臟生物學(xué)起搏基因治療干細(xì)胞治療心臟生物起搏的兩種策略基因+干細(xì)胞心臟生物學(xué)起搏胚胎干細(xì)胞體外分化為心