拖帶技術(shù)microsoftpowerpoint課件

拖帶技術(shù)概述拖帶現(xiàn)象（EntrainmentPhenomenon）又稱心動過速的暫時性拖帶現(xiàn)象，是指心動過速發(fā)生時，用高于心動過速的頻率進行超速起搏，心動過速不存在保護性傳入阻滯時，心動過速的頻率升高到起搏頻率，當超速起搏停止或起搏頻率降低到原心動過速頻率以下時，心動過速的頻率降回到原來頻率的現(xiàn)象稱為拖帶現(xiàn)象。概述在經(jīng)典的解剖學折返環(huán)路中，可激動間隙較寬而固定，多為興奮期；而在功能性折返環(huán)路中（主導折返環(huán)），可激動間隙較窄，多為相對不應(yīng)期。心動過速的頻率越快，心動周期越短，可激動間隙越窄?？杉娱g隙越窄的心動過速，被電刺激終止的成功率越低?？杉娱g隙＝折返環(huán)路－折返波長概述因為心臟各部位（心房或心室）不應(yīng)期長度并不一致，故可激動間隙的正常值在不同心肌組織中也不相同。多數(shù)情況時，心房不應(yīng)期比心室不應(yīng)期短，因此對周期相同的心動過速，心房肌可激動間隙更寬，外來心房激動容易打入折返環(huán)終止心動過速；相反，心室肌可激動間隙較窄?？杉娱g隙總位于折返波波鋒的前方，使折返激動的波鋒隨時可使前方組織激動，折返才能繼續(xù)下去。如果可激動間隙被某些刺激侵入，使心肌可激動間隙除極后處于不應(yīng)期，進而使波鋒向前運動遇到不應(yīng)期而使心動過速和折返激動均停止。拖帶方法應(yīng)用連續(xù)超速起搏的方法可以進行心動過速拖帶，并能測定拖帶區(qū)。l.起搏頻率選擇起搏頻率時，有選擇起搏間期或起搏頻率兩種方法。（1）選擇起搏間期：先確定心動過速的間期（ms），再選擇比心動過速間期短10ms的起搏間期起搏。起搏后觀察能否拖帶心動過速，然后將起搏間期再減10ms進行起搏；（2）選擇起搏頻率：心動過速頻率確定后，選擇比心動過速頻率高5ppm的頻率作為起搏頻率。起搏后觀察有無拖帶，有效拖帶后可把起搏頻率再提高5ppm進行起搏。2.起搏持續(xù)的時間每級超速起搏持續(xù)時間2～60s。3.每級起搏遞增的步長當一級超速起搏有效拖帶后，起搏頻率升級后可再次做拖帶，升級的步長常選用5ppm或－10ms（起搏間期遞減）。4.拖帶區(qū)的測定為證實有無拖帶現(xiàn)象，可進行1～2級的超速起搏，心動過速確實能被拖帶時，檢查則可終止。測定拖帶區(qū)時，應(yīng)進行逐級超速起搏，直到超速起搏停止，心動過速也被終止時，說明拖帶區(qū)已過。拖帶方法5.超速起搏部位的選擇進行拖帶的起搏部位越靠近心動過速的折返環(huán)，引發(fā)拖帶的機率越大；多數(shù)情況下，起搏部位與折返環(huán)部位在一個電心腔中（指雙房單腔或雙室腔），如心房起搏可以拖帶房速、房撲，心室起搏可拖帶室速。少數(shù)情況時，應(yīng)用心房起搏也可拖帶室速。房室折返性心動過速的折返環(huán)包括心房及心室，因此，心房或心室超速起搏均可能拖帶旁路參與的心動過速。食管心房調(diào)搏直接刺激食管壁，但可間接起搏左房，因此，折返性房速、房撲、房室折返性心動過速均可經(jīng)食管心房調(diào)搏拖帶。房室結(jié)雙經(jīng)路引發(fā)的房室結(jié)折返性心動過速的拖帶有些特殊，其折返環(huán)位于房室結(jié)內(nèi)，心房肌和心室肌都不是折返的必需成分，但折返環(huán)有心房逆向傳導路徑，或心室順向傳導路徑，因此，經(jīng)心房或心室均能拖帶之。拖帶機制最早1977年發(fā)現(xiàn)拖帶時，僅僅只是描述了一個現(xiàn)象，但并不知道其內(nèi)在的機制。直到1984年，WaldoAL在一個室速的病例中，才真正闡明拖帶的機制。該病例為手術(shù)后室速發(fā)作的患者，伴有1:1逆向傳導激動心房，提示通過起搏心房或許能終止室速，尤其是對于這種頻率較慢（141bpm），且耐受性較好的室速。圖3示中央峽部的“8字”折返表示室速折返環(huán)路，此圖是第1幅描述此類折返環(huán)路的示意圖。圖3A中，圖（a）表明自發(fā)室速波鋒在折返環(huán)路中的傳導路徑；圖（b）示略快于室速頻率的心房起搏（150ppm），此時來源于起搏刺激的心室波鋒能夠打入折返環(huán)路的可激動間隙，并沿順向和逆向兩個方向向外傳導。逆向波鋒與前一跳的順向波鋒發(fā)生碰撞，在心電圖上產(chǎn)生融合波；順向波鋒進入折返環(huán)路早，因此能夠奪獲折返環(huán)路，并重整心動過速至起搏頻率。由于在折返環(huán)路中傳導的順向波鋒，要直到它遇到下一跳的逆向波鋒時才會出現(xiàn)阻滯，因此，在起搏過程中，心電圖表現(xiàn)為固定融合的QRS波。也就是說，心室是由兩個不同來源起搏刺激的波鋒同時激動，而心動過速的連續(xù)重整則是由每一跳的順向波鋒產(chǎn)生。拖帶的機制可總結(jié)為：用高于心動過速頻率的起搏刺激引起心動過速拖帶發(fā)生時，每次起搏刺激的順向波鋒重整心動過速至起搏頻率，逆向波鋒與前一跳的順向波鋒發(fā)生碰撞，甚至產(chǎn)生阻滯。拖帶的四個判定標準固定融合進行性融合局部傳導阻滯致室速終止和激動傳導變化進行性融合的腔內(nèi)電圖表現(xiàn)顯性拖帶和隱匿性拖帶心動過速時，用高于心動過速頻率的起搏刺激未終止心動過速，而使心動過速的頻率提高到起搏頻率，起搏停止后，觀察并分析心電圖或心腔內(nèi)電圖。發(fā)生拖帶時，伴有融合波群稱為顯性拖帶（manifestedentrainment），導致融合的原因是因為部分激動來源于刺激部位，部分激動來源于刺激經(jīng)過的緩慢傳導區(qū)。隱匿性拖帶（concealedentrainment）是指發(fā)生拖帶時不伴融合波群。所有的激動均來源于折返環(huán)緩慢傳導區(qū)的出口。機制隱匿性拖帶在臨床中應(yīng)用較為廣泛，對其機制的了解十分重要，其機制主要包括以下兩種類型。（1）峽部內(nèi)起搏：逆向激動進入緩慢傳導區(qū)不能傳出，所以體表心電圖不表現(xiàn)出融合。圖8解釋了8字折返室速環(huán)路中隱匿性拖帶的第1種機制：在折返環(huán)峽部內(nèi)部起搏。在該部位起搏，起搏頻率略快于自身室速頻率，起搏刺激的順向波鋒奪獲折返環(huán)，并且產(chǎn)生重整，但逆向波鋒因峽部的緩慢傳導及與前一次刺激的順向波鋒發(fā)生碰撞而產(chǎn)生阻滯。因此，在心動過速起搏拖帶時，只有極小一部分區(qū)域是由逆向波鋒激動，而其他大部分部位均由來自同一傳導路徑的順向波鋒激動，所以，在體表心電圖中并不表現(xiàn)融合波形，即隱匿性拖帶。此時即使終止心動過速，也沒有拖帶判定標準的任何表現(xiàn)。末次起搏刺激時，順向波鋒繞折返環(huán)路運動，心動過速重新開始。理解隱匿性拖帶的這種機制非常重要，特別是在峽部依賴性心房撲動和伴有峽部室速的消融治療中。該機制還體現(xiàn)在圖12中A、B、C部位起搏時。圖9表示的是隱匿性拖帶另一種機制-緩慢傳導區(qū)順向傳導的遠端部位起搏。但是該種說法并未得到廣泛認可。在圖9中，在室速折返環(huán)緩慢傳導區(qū)的順向傳導遠端部位分別進行150、155和160ppm心室起搏，由于起搏刺激可進入可激動間隙，并重整頻率，因此心動過速被拖帶。然而，盡管如此，同時在165ppm起搏時，心動過速可終止，但是沒有任何一條拖帶標準的表現(xiàn)。當在緩慢傳導區(qū)順向傳導的遠端部位進行150ppm心室起搏時（圖9A~C），每一次起搏刺激均可進入折返環(huán)的可激動間隙。逆向波鋒在緩慢傳導區(qū)發(fā)生單向阻滯；順向波鋒重整心動過速至起搏頻率。當起搏停止時，末次起搏刺激的順向波鋒繼續(xù)維持心動過速，但QRS波形態(tài)未發(fā)生變化，其圖形與整個起搏過程中相同，即未滿足拖帶第一條判定標準。當給予155或160ppm心室起搏時（圖9D~G），由于起搏周期短于150ppm起搏，所以每一次起搏刺激的波鋒進入折返環(huán)更早，但是逆向波鋒的阻滯仍發(fā)生的同一部位。順向波鋒與之前相似，繼續(xù)激動心室，維持心動過速。因此，在以上不同的起搏頻率下，QRS波形態(tài)并未發(fā)生改變，即拖帶第2條判定標準進行性融合也并未體現(xiàn)。此后，當起搏頻率更快（165ppm）時，逆向波鋒仍被阻滯，但同一次起搏刺激的順向波鋒也可能被阻滯在緩慢傳導區(qū)，因此，室速終止。然而，僅僅只有當起搏停止時，才能知道室速是否終止，這是由于通過圖形無法判定有無拖帶第3條標準的表現(xiàn)。總之，在緩慢傳導區(qū)順向傳導的遠端部位起搏，出現(xiàn)顯性拖帶的表現(xiàn)的可能性小。該種機制也體現(xiàn)在圖12中D、E部位起搏時。拖帶應(yīng)用心動過速中，若存在拖帶，則肯定為折返機制形成；沒有拖帶，仍不能除外折返的可能。拖帶應(yīng)用室速的拖帶標測與導管消融

1993年Stevenson在心肌梗塞后的室速8字形折返病例中，通過聯(lián)合運用隱匿性拖帶、起搏后間期（PPI）及起搏部位的局部激動時間（S-QRS）判斷起搏刺激是位于折返環(huán)上或是其他部位，有助于確定關(guān)鍵峽部及射頻消融治療的有效靶點，提高射頻消融的成功率。（1）8字折返：8字形折返最早是由ElSherif及同事于1977年在缺血心肌中發(fā)現(xiàn)并提出的一種特殊形式的折返，此后，又由Stevenson進一步論證及完善。8字形折返由順時針和逆時針兩個方向運轉(zhuǎn)的波組成，像單個折返環(huán)一樣，8字形折返中每個波沿自己環(huán)的方向運轉(zhuǎn)，各自的環(huán)形運動環(huán)繞著功能性及解剖性兩種障礙。在這兩個折返波的聚合處有一線性阻滯區(qū)將兩個環(huán)分開并形成一個傳導緩慢的共同通道，共同通道的作用近似兩個功能性障礙形成的峽部，代表折返環(huán)路的慢傳導區(qū)（圖10）。（2）起搏后間期：起搏后間期（postpaceinterval，PPI）是指在刺激發(fā)放通道上記錄，刺激部位發(fā)放的最后一個刺激到恢復心動過速時第1個波起點的間期。它反映最后一個刺激沖動從起搏的部位順向波鋒傳至折返環(huán)，環(huán)繞折返環(huán)1周后再返回至起搏部位的時間，即PPI=心動過速周長（TCL）+2倍起搏部位到折返環(huán)的時間（d）在實際應(yīng)用中，拖帶時測量PPI最大的作用在于判定起搏部位和折返環(huán)之間的距離，可大致判斷起搏刺激是位于折返環(huán)上或是其他部位。當刺激位于折返環(huán)上時，起搏部位到折返環(huán)的時間為0（即d=0），所以PPI=TCL（圖12A、B、C、F部位）；當刺激位于折返環(huán)外時，PPI=TCL+2×d，所以PPI>TCL（圖12D、E、G部位）。即PPI-TCL差值代表起搏部位到折返環(huán)的傳導時間，當刺激部位離折返環(huán)越遠，該差值越大。但在實際的應(yīng)用中，由于心臟基質(zhì)的變化致傳導改變（如心梗后）及記錄測量的誤差，通常認為PPI-TCL≤30ms，起搏刺激位于折返環(huán)上或其附近，且是維持折返環(huán)的必須成分。起搏部位的局部激動時間：室速拖帶的臨床應(yīng)用中，另一個常用的指標是起搏部位的局部激動時間（S-QRS），即最后一個刺激信號至體表心電圖最后一個被拖帶的QRS波群起始的時間，表示從起搏部位到折返環(huán)出口的傳導時間。通過比較它與自發(fā)心動過速時該部位心內(nèi)電圖記錄到的局部電位至體表心電圖QRS波群起始的時間（EGM-QRS）的差異，也有助于判定起搏刺激的部位。當刺激位于折返環(huán)上時，S-QRS=EGM-QRS（圖12A、B、C、F部位）；當位于其他部位時，那么S-QRS與EGM-QRS可不等（圖12D、E、G部位）。關(guān)鍵峽部是具有緩慢傳導特性的局部區(qū)域，為導管消融治療的有效靶點。Stevenson等發(fā)現(xiàn)，判定某位點位于折返環(huán)關(guān)鍵峽部的標準包括：①隱匿性拖帶；②PPI-TCL≤30ms；③S-QRS（>60ms且<70%TCL）=EGM-QRS（圖12中A、B、C部位）。同時，Logistic回歸分析也證實，上述三條標準及存在孤立的舒張中期電位或連續(xù)性電活動，對室速消融成功有重要預(yù)測價值。心房撲動的拖帶標測及導管消融心房撲動（房撲）的發(fā)生多為折返機制，常為大折返環(huán)路，存在可激動間隙，程序刺激可進入此間隙，產(chǎn)生拖帶。房撲可分為典型房撲和不典型房撲兩種。典型房撲又稱為峽部依賴性房撲，為右房內(nèi)圍繞三尖瓣環(huán)的逆鐘向大折返心動過速，經(jīng)過下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間的峽部緩慢傳導，在該部位可產(chǎn)生隱匿性拖帶、PPI-TCL≤30ms，也是成功線性消融的部位。研究證實，射頻消融此峽部可治愈典型房撲，其成功率達95%。不典型房撲是指折返環(huán)不經(jīng)過下腔靜脈和三尖瓣環(huán)峽部的心動過速，也稱為非峽部依賴性房撲。折返環(huán)位置不固定，可位于左心房，也可位于右心房，常需三維標測系統(tǒng)確定折返的關(guān)鍵徑路及結(jié)合拖帶標測技術(shù)確定關(guān)鍵峽部。某些室上性心動過速的鑒別由于房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）和間隔旁路參與的順向型房室折返性心動過速（間隔旁路ORT）具有相似的心房激動順序（在希氏束或冠狀竇口處心房激動最早），需要進行鑒別診斷。（1）PPI-TCL間期及SA-VA間期：Michaud等發(fā)現(xiàn)，心室起搏拖帶的PPI以及刺激-心房（SA）間期有助于不典型AVNRT（快-慢型）與間隔旁路ORT的鑒別。SA間期為右心室起搏最后的心室刺激信號至最后1個起搏拖帶的高位右心房激動。VA間期為QRS起點至高位右心房電圖起點的間期。PPI-TCL代表刺激沖動在起搏點至折返環(huán)之間的往返時間，而SA-VA反映沖動從起搏點至折返環(huán)的逆向傳導時間。由于AVNRT的折返環(huán)僅限于房室結(jié)內(nèi)及其周邊，而間隔旁路ORT的折返環(huán)包括心房肌和心室肌成分，因此與AVNRT相比，右心室起搏點與間隔旁路ORT的折返環(huán)相距較近，PPI-TCL和SA-VA必然較短（圖13、圖14）。當SA-VA間期>85ms或PPI-TCL>115ms時，心動過速為不典型AVNRT；反之，則為間隔旁路ORT。