急性呼吸衰竭課件

兒童急性呼吸衰竭（acuterespiratoryfailure）

呼吸疾病是兒科最常見(jiàn)的疾病之一，也是導(dǎo)致兒童死亡的主要原因。小于1歲死亡的小兒中有1/2、小于15歲的死亡兒童中有1/3死于呼吸衰竭。所以及時(shí)正確地識(shí)別和治療呼吸衰竭，將大大提高兒科病人的生存率并改善預(yù)后。概述機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換過(guò)程為呼吸。由3部分組成：外呼吸、氣體的運(yùn)輸、內(nèi)呼吸什么是呼吸(respiration)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（延髓）周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)（膈神經(jīng)）呼吸肌胸壁肺上呼吸道支氣管樹(shù)肺泡肺毛細(xì)血管床

呼吸系統(tǒng)組成相對(duì)舌體較大相對(duì)會(huì)厭較大聲門(mén)位置相對(duì)高兒童氣道呈漏斗形，而成人氣道呈柱狀容易興奮迷走神經(jīng)易產(chǎn)生呼吸道梗阻易產(chǎn)生呼吸抑制兒童呼吸道解剖生理兒童呼吸道解剖生理呼吸中樞發(fā)育不成熟呼吸肌和軟骨發(fā)育不完全氣管內(nèi)徑相對(duì)狹窄腺體分泌粘液少；纖毛運(yùn)動(dòng)功能差肺血管豐富、彈力組織發(fā)育差肺容量小、潮氣量小、呼吸儲(chǔ)備能力差起病的急緩--急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭動(dòng)脈血?dú)夥治?-Ⅰ型呼吸衰竭或Ⅱ型呼吸衰竭病變部位--中樞性呼吸衰竭或周?chē)院粑ソ邇和毙院粑ソ叩姆诸?lèi)

PaO2＜8.0kPa(60mmHg)，PaCO2正常或低于正常時(shí)為低氧血癥型或Ⅰ型呼衰。PaO2＜8.0kPa(60mmHg)，PaCO2≥6.67kPa(50mmHg)時(shí)為高碳酸血癥型或Ⅱ型呼衰。

兒童急性呼吸衰竭的分型肺泡通氣不足通氣/血流灌流（V/Q）失調(diào)肺內(nèi)分流量增加彌散功能障礙兒童急性呼吸衰竭的病理生理兒童急性呼吸衰竭的病理生理限制性通氣不足呼吸肌活動(dòng)障礙：腦部病變或藥物、神經(jīng)肌肉疾病胸壁順應(yīng)性降低：胸廓骨骼或胸膜病變肺的順應(yīng)性降低：肺淤血、水腫、纖維化；Ⅱ型肺泡上皮受損或發(fā)育不全兒童急性呼吸衰竭的病理生理阻塞性通氣不足氣道阻塞有中央性和外周性兩類(lèi)中央氣道：聲門(mén)至氣管隆凸間的氣道外周氣道：內(nèi)徑小于2mm的細(xì)支氣管兒童急性呼吸衰竭的病理生理V/Q比值失衡V/Q＜0.84

氣道阻塞或狹窄：支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫肺與胸廓順應(yīng)性降低：ARDS、肺炎、肺不張

V/Q＞0.84

休克、肺血管栓塞、肺血管受壓或扭曲、肺毛細(xì)血管床減少?gòu)浬⒐δ苷系K肺泡膜面積減少：肺實(shí)變、肺不張、肺葉切除。肺泡膜厚度增加：肺水腫、肺纖維化、肺泡透明膜形成。血液與肺泡接觸時(shí)間過(guò)短。兒童急性呼吸衰竭的病理生理

從中樞神經(jīng)系統(tǒng)到進(jìn)行氣體交換的肺毛細(xì)血管床，以及到組織和細(xì)胞攝取及利用氧的過(guò)程中，任何環(huán)節(jié)異常都會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生中樞性、神經(jīng)源性、神經(jīng)肌源性疾病胸廓、胸壁疾病上、下氣道疾病肺部疾病其他兒童急性呼吸衰竭的病因中樞性、神經(jīng)源性、神經(jīng)肌源性疾病呼吸中樞抑制：鎮(zhèn)靜或麻醉藥物、ICP↑呼吸肌麻痹：神經(jīng)肌源性：脊肌萎縮、格林-巴利、脊髓外傷肌源性：重癥肌無(wú)力，脊灰炎并發(fā)肌無(wú)力危象兒童急性呼吸衰竭的病因兒童急性呼吸衰竭的病因上氣道阻塞喉炎會(huì)厭炎上氣道異物過(guò)敏下氣道阻塞哮喘毛細(xì)支氣管炎氣道畸形血管環(huán)兒童急性呼吸衰竭的病因肺部疾病感染性肺炎、化學(xué)性肺炎、吸入性肺炎肺纖維化肺水腫：心源性肺水腫、ARDS兒童急性呼吸衰竭的病因其他循環(huán)系統(tǒng)：休克血液系統(tǒng)疾?。簢?yán)重貧血、異常血紅蛋白代謝性疾病：嚴(yán)重代酸、代謝率增加細(xì)胞氧攝取異常：氰化物中毒兒童急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)原發(fā)病呼吸系統(tǒng)：周?chē)院羲ィ汉粑щy中樞性呼衰：呼吸節(jié)律改變低氧血癥：發(fā)紺、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、腎高碳酸血癥：頭痛、煩躁、肌震顫；神經(jīng)精神異常、循環(huán)系統(tǒng)、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥狀水電解質(zhì)紊亂兒童急性呼吸衰竭的診斷病史

呼吸困難或呼吸急促精神狀態(tài)的改變：煩躁、昏睡、乏力或疲勞原發(fā)病的癥狀：異物吸入、感染病史？體征T↑或↓、HR↑→↓、RR↑→↓、BP↑→↓、SPO2↓呼吸作功增加：吸凹、鼻煽、運(yùn)用輔助呼吸肌呼吸作功失代償：矛盾呼吸、點(diǎn)頭呼吸、抽泣呼吸肺部體征：望、觸、叩、聽(tīng)其他：青紫、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間兒童急性呼吸衰竭的治療一般治療保持呼吸道通暢（1）正確的體位開(kāi)放氣道（2）清除口咽分泌物或其他異物（3）建立口咽或鼻咽氣道供氧必要時(shí)建立人工氣道氣道濕化加強(qiáng)監(jiān)護(hù)開(kāi)放氣道兒童急性呼吸衰竭的治療兒童急性呼吸衰竭的治療供氧兒童急性呼吸衰竭的治療球囊-面罩加壓給氧兒童急性呼吸衰竭的治療氣管插管兒童急性呼吸衰竭的治療-—機(jī)械通氣指針Ⅰ型、Ⅱ型呼衰，經(jīng)氣道護(hù)理和無(wú)創(chuàng)氧療失敗。嚴(yán)重的反復(fù)呼吸暫停發(fā)作。心肺復(fù)蘇后。神經(jīng)肌肉麻痹疾病引起呼吸微弱。嚴(yán)重的中樞性呼衰。嚴(yán)重頻繁抽搐影響呼吸。原發(fā)病非呼吸系統(tǒng)，但需維持良好呼吸功能以保證氧供和通氣者。兒童急性呼吸衰竭的治療其他臟器功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)：床旁EKG、心臟超聲、血壓、CRT

有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：CVP、有創(chuàng)動(dòng)脈壓等腦功能：瞳孔、意識(shí)、EEG、腦功能監(jiān)測(cè)肝腎功能監(jiān)測(cè)和保護(hù)維持水電解質(zhì)與酸堿平衡營(yíng)養(yǎng)支持病因治療積極抗感染治療治療中樞系統(tǒng)原發(fā)病治療神經(jīng)源性疾病和肌病解除氣道梗阻其他原發(fā)病的治療兒童急性呼吸衰竭的治療新進(jìn)展高頻通氣無(wú)創(chuàng)通氣NO吸入治療PS替代治療：體外膜肺氧合ECMO液體通氣兒童急性呼吸衰竭的治療兒童急性呼吸衰竭的治療高頻震蕩通氣高頻通氣（HFV）為機(jī)械通氣的一種形式，是以小潮氣量、高頻率方式進(jìn)行通氣。兒科主要用于新生兒重癥呼吸衰竭的治療，尤其用于需高正壓通氣的嚴(yán)重呼吸衰竭的早產(chǎn)兒。與常規(guī)機(jī)械通氣(cmv)相比，HFV優(yōu)越性主要在于減少氣道中的壓力波動(dòng)，HFV時(shí)因能募集更多的肺泡使肺處于均勻充氣及合適容量狀態(tài)，故減少了cmV過(guò)程中短期及長(zhǎng)期并發(fā)癥如氣漏及慢性肺部疾病(CLD)兒童急性呼吸衰竭的治療兒童急性呼吸衰竭的治療無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIPPV）NIPPV：

優(yōu)點(diǎn)：無(wú)需插管，較有創(chuàng)通氣更易為患者接受，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等與機(jī)械通氣有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥也隨之減少。缺點(diǎn)：呼吸機(jī)與患者之間沒(méi)有密閉的人工氣道相連接，NIPPV無(wú)法對(duì)危重患者提供有效的氣道管理，并會(huì)因?yàn)楸牵妫┱致鈫?wèn)題影響通氣效果。兒童急性呼吸衰竭的治療NIPPV在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用：

1.阻塞性通氣功能不良（COPD急性加重、哮喘急性發(fā)作、囊性