呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 課件

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，簡(jiǎn)稱VAP）屬于院內(nèi)獲得性肺炎（Nosocomialpneumonia，簡(jiǎn)稱NP）的一個(gè)特殊類型。根據(jù)VAP發(fā)生時(shí)間的早晚，可將VAP劃分為兩類，即早發(fā)VAP和晚發(fā)VAP。早發(fā)VAP——機(jī)械通氣開(kāi)始后5天內(nèi)發(fā)生的VAP晚發(fā)VAP——機(jī)械通氣5天后發(fā)生的VAP也有學(xué)者主張將機(jī)械通氣第4天作為早發(fā)和晚發(fā)VAP的時(shí)間界值。

1、VAP的流行病學(xué)

2、VAP的病原學(xué)導(dǎo)致VAP的致病菌譜和若干因素有關(guān)，包括患者的基礎(chǔ)疾病、住院/ICU時(shí)間長(zhǎng)短、先前所使用的抗菌藥物及所應(yīng)用的診斷方法等。

革蘭氏陰性桿菌（Gram-negativebacilli，GNB）是導(dǎo)致VAP最主要的致病菌。許多研究都表明，60%以上的VAP由需氧GNB引起。常見(jiàn)的GNB依次為：銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、變形桿菌、埃希氏大腸桿菌、克雷白桿菌、流感嗜血桿菌等。近年來(lái)，革蘭氏陽(yáng)性菌的比例有所上升。其中以金黃色葡萄球菌多見(jiàn)。歐洲的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，836例VAP中31%由金黃色葡萄球菌導(dǎo)致。

多種病原菌導(dǎo)致的混合感染在VAP中占相當(dāng)比例。晚近一項(xiàng)研究顯示124例VAP中，由單一病原菌致病的有65例（52%），另59例（48%）為混合感染。在混合感染病例的致病菌中，42例（34%）有兩種病原菌，10例（8%）有三種病原菌，7例（6%）有四種病原菌。

3、影響VAP病原菌分布的因素

3.1基礎(chǔ)疾病

慢性阻塞性肺?。–OPD）患者易合并流感嗜血桿菌、卡他莫拉漢菌和肺炎雙球菌所導(dǎo)致的VAP；肺囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張癥患者易合并由銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的VAP；創(chuàng)傷和神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者易合并金黃色葡萄球菌所致的VAP。

3.2早發(fā)/晚發(fā)VAP

4、VAP的發(fā)病機(jī)制

VAP發(fā)病涉及兩個(gè)環(huán)節(jié)，即病原菌的

定植和誤吸。4.1Johanson等研究發(fā)現(xiàn)，微生物在口咽部的定植在氣管插管患者中很普遍，并指出細(xì)菌的定植是VAP的"前奏"。該研究顯示，ICU內(nèi)213例患者中有95（45%）人在住院一周內(nèi)，從口咽部標(biāo)本培養(yǎng)出需氧革蘭氏陰性桿菌（GNB），其中22例（23%）后來(lái)發(fā)生VAP；而118例沒(méi)有GNB定植的患者中僅4例（3.4%）發(fā)生肺炎。下列因素如基礎(chǔ)病情嚴(yán)重、住院/ICU時(shí)間長(zhǎng)、先前用過(guò)廣譜抗菌藥、營(yíng)養(yǎng)不良、氣管插管、原有慢性肺部疾病等均增加了GNB定植的機(jī)會(huì)。氣管插管破壞了上下呼吸道之間的自然屏障，使在口咽部、副鼻竇、聲門下區(qū)、牙菌斑、氣管插管氣囊周圍的定植菌通過(guò)誤吸進(jìn)入遠(yuǎn)端氣道和肺。如果肺的防御機(jī)制不能抵抗細(xì)菌的侵襲力，終將發(fā)生肺炎。4.2胃內(nèi)的定植菌轉(zhuǎn)移可能是另一個(gè)氣道內(nèi)GNB的來(lái)源。分子生物學(xué)研究表明，84%的晚發(fā)VAP的病原菌在肺炎發(fā)生以前都可以在胃中找到。無(wú)論病原菌從腸道上行至胃還是從口咽部下行至胃，在特定條件下胃可作為病原微生物繁殖和儲(chǔ)備的場(chǎng)所。而胃內(nèi)環(huán)境酸性的堿化是細(xì)菌繁殖的先決條件。因此抗酸治療已被證實(shí)是院內(nèi)獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素之一。

**此結(jié)論讓我們明白什么叫菌群易位？腸道菌群易位是因?yàn)檎`吸形成的。?。?、1手術(shù)

術(shù)后患者是VAP的高危人群，占ICU內(nèi)VAP的三分之一。其中又以心胸外科和頭部創(chuàng)傷的術(shù)后患者為主。吸煙、營(yíng)養(yǎng)狀況差、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等因素將增加術(shù)后患者合并VAP的危險(xiǎn)。

5.2抗菌治療

抗菌治療對(duì)VAP的影響是雙方面的。一方面，Sirvent等的研究顯示，開(kāi)始機(jī)械通氣治療同時(shí)預(yù)防性應(yīng)用一代頭孢菌素，前8天內(nèi)可降低早發(fā)VAP的發(fā)病率。但隨后的研究顯示，抗菌藥物對(duì)通氣支持患者的這種保護(hù)作用在2-3周內(nèi)即消失；持續(xù)應(yīng)用抗菌藥物尤其是廣譜抗菌藥物可誘導(dǎo)耐藥菌株的出現(xiàn)和繁殖，增加發(fā)生難治性VAP的危險(xiǎn)性。一項(xiàng)研究將567例機(jī)械通氣患者分為兩組，一組在過(guò)去2周曾使用過(guò)廣譜抗菌藥物，另一組在過(guò)去2周內(nèi)未使用過(guò)或僅使用過(guò)局部抗菌藥。結(jié)果顯示，前一組患者中65%并發(fā)由銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌屬所導(dǎo)致的VAP，后一組僅19%。所以ICU中不宜濫用廣譜抗菌藥物預(yù)防VAP，否則發(fā)生多重耐藥菌導(dǎo)致的難治性VAP的危險(xiǎn)性將顯著增加。

5.5經(jīng)鼻胃管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、患者體位

幾乎所有接受機(jī)械通氣治療的患者都需要通過(guò)經(jīng)鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、及時(shí)胃腸減壓以防止胃擴(kuò)張。多項(xiàng)研究表明經(jīng)鼻胃管是VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，因?yàn)樗梢栽黾邮彻芊戳骱驼`吸的危險(xiǎn)，并利于細(xì)菌在口咽部定植。由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加了微生物在胃內(nèi)定植和胃腸反流的機(jī)會(huì)，同樣增加了合并VAP的危險(xiǎn)。胃-食管反流和誤吸與患者的體位也有明確的關(guān)系。與平臥位相比，胃-食管反流在半臥位較少發(fā)生，故機(jī)械患者間斷采取半臥位可在一定程度上防止胃內(nèi)定植菌的誤吸。

5.4氣管插管、重復(fù)插管和氣管切開(kāi)

氣管插管本身可破壞人體自身的免疫防御機(jī)制，造成插管部位局部損傷和炎癥，增加致病菌定植和誤吸。（氣管插管的氣囊周圍被微生物、生物被膜或蛋白多糖包裹。隱藏在生物被膜中的病原菌很難被抗菌藥物徹底殺滅，成為潛在的VAP致病菌。高容-低壓氣囊較低容-高壓氣囊而言，發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性小些。但不論何種類型氣囊，若氣囊周圍漏氣則很容易使氣囊以上部位聚集的分泌物沿著縫隙進(jìn)入下氣道，因此保證合適的氣囊內(nèi)壓對(duì)防止誤吸很重要。）短期內(nèi)重復(fù)氣管插管將使發(fā)生VAP的危險(xiǎn)增加2倍。至于早期進(jìn)行氣管切開(kāi)是否能夠降低VAP發(fā)生的危險(xiǎn)性尚無(wú)定論，還需要進(jìn)一步研究。

5.5呼吸機(jī)裝置

污染的呼吸機(jī)管路是VAP致病菌來(lái)源之一。傳統(tǒng)的加熱濕化裝置易在管路中凝水，其中常有微生物定植。因此熱濕交換器（HME）成為學(xué)者們關(guān)注的焦點(diǎn)。這種交換器在管路中不易凝水，而且是一次性的，減少了微生物的污染。但大多有關(guān)加熱濕化裝置和HME的比較研究并未顯示后者能減少VAP的發(fā)生。鑒于經(jīng)常更換呼吸機(jī)管路也不能有助于減少VAP的發(fā)生，美國(guó)疾病控制中心（CDC）在相關(guān)指南中已經(jīng)闡明：患者在接受機(jī)械通氣治療期間，“沒(méi)有必要定期更換呼吸機(jī)管路”。?!!?

6.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床表現(xiàn)

6.1.癥狀

常見(jiàn)的癥狀包括發(fā)熱和膿性的呼吸道分泌物。但是，在創(chuàng)傷和術(shù)后的患者，需注意鑒別發(fā)熱可能是非感染性的。接受機(jī)械通氣治療的患者在沒(méi)有VAP存在時(shí)，其呼吸道分泌物也可為膿性，但非膿性的氣道分泌物往往可以排除VAP。總之，在應(yīng)用抗菌藥物的情況下，原來(lái)正常的體溫出現(xiàn)波動(dòng)，氣道分泌物性質(zhì)發(fā)生變化，都應(yīng)該懷疑VAP，并立即給予相應(yīng)的檢查。

6.4其他實(shí)驗(yàn)室檢查

外周血象

病原學(xué)檢查方法：

(1)血培養(yǎng)

(2)氣管內(nèi)吸引

(3)盲法采樣，包括

盲法保護(hù)性標(biāo)本刷（blindPSB），盲法支氣管肺泡灌洗（blindBAL），盲法保護(hù)性支氣管肺泡灌洗（blindPBAL）

(4)經(jīng)纖維支氣管鏡方法采樣，包括

支氣管肺泡灌洗（BAL），保護(hù)性支氣管肺泡灌洗（PBAL），保護(hù)性標(biāo)本刷（PSB）

(5)開(kāi)胸肺活檢（OLB）

7.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

7.1.VAP的臨床診斷依據(jù)

①胸片上出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影或原有浸潤(rùn)影持續(xù)進(jìn)展；

②發(fā)熱＞38.3℃；

③外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高＞10～12×109/mL；

④膿性呼吸道分泌物。

其中①為必須條件，結(jié)合②③④中的兩到三條，可建立臨床診斷。該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為69%，特異性為75%。7.2.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎鑒別診斷

7.2.1

引起發(fā)熱的其他部位感染

導(dǎo)管相關(guān)性感染、鼻竇炎、泌尿系統(tǒng)感染、腹膜炎、難辨梭狀芽胞桿菌性腸炎、傷口感染、腹腔內(nèi)膿腫、原發(fā)性菌血癥。

7.2.2引起發(fā)熱的非感染因素

發(fā)熱最常見(jiàn)的非感染因素見(jiàn)于ARDS患者，多由活動(dòng)性的肺纖維化引起?；颊呖杀憩F(xiàn)為發(fā)熱、外周血白細(xì)胞增高，胸片可顯示浸潤(rùn)影，目前，肺纖維化只能靠排除其他疾病而確診。對(duì)于那些機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)2周，胸片無(wú)好轉(zhuǎn)、血?dú)夥治鰺o(wú)改善的發(fā)熱患者應(yīng)想到肺纖維化的可能。另一些引起發(fā)熱的非感染因素還有胰腺炎、下肢深靜脈血栓（DVT）、藥物熱。

7.2.3引起胸片異常的其他病因

一項(xiàng)研究分析了317例接受機(jī)械通氣治療的患者胸片浸潤(rùn)影的病因，結(jié)果如下：肺炎110例（35%）、肺不張71例（22%）、充血性心力衰竭23例（7%）、ARDS14例（4%）、肺栓塞2例（0.6%）、肺纖維化2例（0.6%）、肺出血1例、肺癌1例、非細(xì)菌性肺炎4例（1.3%）。其他研究也證實(shí)，除肺炎外，肺不張和充血性心力衰竭是導(dǎo)致肺部浸潤(rùn)影的最常見(jiàn)病因。

8.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎抗菌治療

7.1VAP的經(jīng)驗(yàn)性治療

7.2抗病原微生物治療

金黃色葡萄球菌（MSSA）

首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平；替代：頭孢唑啉或頭孢呋辛、克林霉素、氟喹諾酮類。MRSA首選：（去甲）萬(wàn)古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星；替代：（須經(jīng)替外藥敏試驗(yàn)）：氟喹諾酮類、碳青霉烯類或壁霉素。腸桿菌科（大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等）

首選：第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類（參考藥敏試驗(yàn)可以單用）。替代：氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。流感嗜血桿菌

首選：第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類。替代：β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林/