醫(yī)學(xué)答辯4課件

Contents一、研究背景二、研究目的三、研究對(duì)象及方法四、結(jié)果五、討論及結(jié)論六、致謝研究背景腦小血管?。⊿VD）：泛指顱內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈病變引起的疾病；臨床上通常指直徑為30~800um之間的穿通小動(dòng)脈病變引起的腦血管疾病。SVD近年的熱點(diǎn)患病率日益↑隱匿性、持續(xù)進(jìn)展性損害特征VCI甚至癡呆VaD中50%為SVD源性的2008年國際卒中大會(huì)：小卒中=大問題研究背景研究背景尼膜地平：透過血腦屏障強(qiáng)，選擇性作用于腦血管；減輕鈣離子超載，擴(kuò)張小動(dòng)脈改善腦血流量。目前公認(rèn)的治療血管性認(rèn)知功能障礙的首選藥物研究背景丁苯酞軟膠囊：我國自主研發(fā)的一類新藥；對(duì)急性腦梗死治療有效；已被《中國腦血管病防治指南2010》推薦使用。但丁苯酞1.是否能改善SVD患者的認(rèn)知功能？2.認(rèn)知功能的改善是否伴有缺血局部血流灌注的改善？迄今不明研究背景對(duì)象與方法收集2012年1月-2013年2月我院神經(jīng)內(nèi)科住院及門診有認(rèn)知功能減退主訴且CT或MRI證實(shí)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者70人。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡在45—80歲之間；既往有或者無明確的卒中病史；影像學(xué)提示有多發(fā)的腔隙性腦梗死（2個(gè)或以上）或者廣泛的白質(zhì)病變，或者并存。但是臨床上不符合Binswanger病診斷標(biāo)準(zhǔn)；漢密爾頓抑郁量表＜17分，排除抑郁癥；治療前征得病人及其家屬的同意，并簽知情同意醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查同意排除標(biāo)準(zhǔn)：有明確病因，如炎癥、腫瘤、中毒導(dǎo)致的白質(zhì)病變；由顱內(nèi)大動(dòng)脈疾病、顱外頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、心源性栓塞或其他原因引起的小梗塞;有明確其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知損害病史，如AD、帕金森病、正常顱壓腦積水；合并有嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病及甲狀腺疾病者；存在交流障礙而影響認(rèn)知功能評(píng)價(jià)者如失明、耳聾；對(duì)造影劑（碘海醇）過敏者不能簽署同意書。病歷資料及病史采集一般情況，危險(xiǎn)因素：高血壓，糖尿病，血脂異常，HCY，吸煙史，飲酒史影像學(xué)檢查神經(jīng)精神心理量表評(píng)估腦CT灌注檢查統(tǒng)計(jì)結(jié)果計(jì)量資料：采用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩樣本符合方差齊性檢驗(yàn)的采用t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以上數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果68例患者完成實(shí)驗(yàn)，脫落2例，丁苯酞組一例因經(jīng)濟(jì)原因脫失，尼膜同組中一例外出務(wù)工失訪。安全性分析：在治療過程中，丁苯酞組中有一例患者出現(xiàn)燒心癥狀，堅(jiān)持服藥后癥狀消失。尼膜同組中有一例患者出現(xiàn)頭暈、血壓下降，調(diào)整其正在服用的降壓藥后不良反應(yīng)消失。表-2：基線MMSE各亞項(xiàng)比較（）分組定向力記憶力注意和計(jì)算回憶能力語言能力空白組n=188.28±1.021.94±0.423.83±0.860.78±0.657.94±0.64對(duì)照組n=258.36±0.962.08±0.573.88±0.780.68±0.697.84±0.47治療組n=258.20±0.962.04±0.543.88±0.830.76±0.727.88±0.60F0.1690.360.0210.130.177P值0.8440.6990.9790.8790.838表-3：基線MOCA各亞項(xiàng)比較（）分組視空間/執(zhí)行力命名注意及計(jì)算語言延遲記憶抽象定向力空白組n=182.11±0.582.72±0.465.22±0.731.89±0.471.78±0.730.50±0.515.06±0.64對(duì)照組n=252.20±0.762.84±0.365.20±0.711.76±0.521.60±0.700.48±0.505.02±0.58治療組n=252.24±0.722.84±0.375.24±0.661.76±0.521.56±0.710.52±0.515.01±0.57F0.1780.1690.0210.4230.2940.0380.058P值0.8380.8450.980.6570.7460.9620.944表-4：三組治療前后MMSE及MOCA總分比較（）分組MMSE

MOCA治療前治療后

治療前治療后空白組n=1822.78±1.9923.05±1.7619.28±1.6719.56±1.54對(duì)照組n=2522.84±2.0624.84±2.4ab

19.12±1.7921.56±1.98ab治療組n=2522.72±1.9725.28±2.25ab19.16±1.7522.04±2.09ab注：a與空白組比較，P<0.05；b與同組治療前比較，P<0.01。表-6：空白組治療前后MOCA各亞項(xiàng)評(píng)分比較（）時(shí)間視空間/執(zhí)行力命名注意及計(jì)算語言延遲記憶抽象定向力治療前2.11±0.582.72±0.465.22±0.731.89±0.471.78±0.730.50±0.515.06±0.64治療后2.22±0.542.78±0.435.16±0.791.94±0.541.83±0.710.56±0.625.06±0.73P值0.160.330.330.340.580.321.00表-7：治療組治療前后MMSE各亞項(xiàng)評(píng)分比較（）

時(shí)間定向力記憶力注意和計(jì)算力回憶能力語言能力治療前8.20±0.962.04±0.543.88±0.830.76±0.727.88±0.60治療后8.56±1.042.76±0.444.28±0.791.60±0.588.16±0.62P值0.6030.0010.0020.0010.008表-8：治療組治療前后MOCA各亞項(xiàng)評(píng)分比較（）時(shí)間視空間/執(zhí)行力命名注意及計(jì)算語言延遲記憶抽象定向力治療前2.24±0.722.84±0.375.24±0.661.76±0.521.56±0.710.52±0.515.01±0.57治療后3.24±0.782.96±0.205.44±0.652.04±0.452.40±0.820.76±0.445.16±0.69P值0.0000.0830.0290.0050.0000.0110.664表-10：對(duì)照組治療前后MOCA各亞項(xiàng)評(píng)分比較

()時(shí)間視空間/執(zhí)行力命名注意及計(jì)算力語言延遲記憶抽象定向力治療前2.20±0.762.84±0.365.20±0.711.76±0.521.60±0.700.48±0.505.02±0.58治療后2.92±0.702.96±0.205.52±0.652.24±0.521.84±0.620.64±0.495.40±0.65P值0.0000.0830.0030.0010.0310.1030.083表-11：三組治療后MMSE各亞項(xiàng)評(píng)分比較()

注：a與空白組比較，P<0.05；b與對(duì)照組比較，P<0.05。分組定向力記憶力注意和計(jì)算回憶能力語言能力空白組n=188.22±1.002.06±0.643.78±0.940.83±0.628.00±0.59對(duì)照組n=258.68±1.072.84±0.37a4.12±0.831.16±0.758.04±0.45治療組n=258.56±1.042.76±0.44a4.28±0.791.60±0.58ab8.16±0.62CBF16.01治療前治療后CBV

1.87MTT9.2CBF20.42CBV2.13MTT8.21圖1、丁苯酞治療前后灌注參數(shù)比較注:CBF的單位:ml/(100g.min);CBV的單位:mI/100g;MTT的單位:s.SVD主要分布于皮質(zhì)下白質(zhì)及（或）腦室旁周圍廣泛白質(zhì)區(qū)域。白質(zhì)病變損害了其連接功能，導(dǎo)致各功能區(qū)聯(lián)絡(luò)中斷，產(chǎn)生神經(jīng)行為功能障礙。討論討論側(cè)腦室周圍白質(zhì)疏松：可能直接破壞了記憶信息處理速度及執(zhí)行功能相關(guān)的額葉-皮質(zhì)下環(huán)路。SVD患者治療一月后，丁苯酞及尼莫地平組均有改善認(rèn)知。MMSE及MOCA亞項(xiàng)分析研究表明，丁苯酞對(duì)SVD患者認(rèn)知障礙的改善主要體現(xiàn)在視空間及執(zhí)行力、抽象、注意力及計(jì)算力、語言和延遲記憶力等認(rèn)知域。丁苯酞較尼莫地平對(duì)SVD源性的認(rèn)知障礙中延遲記憶亞項(xiàng)改善作用更強(qiáng)。從而進(jìn)一步提示丁苯酞對(duì)SVD源性的認(rèn)知障礙的治療作用。是否與丁苯酞改善腦灌注有關(guān)？

SVD認(rèn)知障礙患者中首次采用腦CT灌注來評(píng)價(jià)患者局部（基底節(jié)區(qū)層面）血流量的變化，分析數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，丁苯酞可明顯的提高腦局部血流量，這可能與丁苯酞增加缺血區(qū)有效灌注微血管數(shù)量及促進(jìn)血管新生從而加強(qiáng)該區(qū)的血流循環(huán)有關(guān)?？赡苁嵌”教軌蚋纳芐VD患者認(rèn)知功能的機(jī)制之一。本研究存在一些不足之處，首先：樣本偏少，可能會(huì)影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果的準(zhǔn)確性；第二：由于樣本量有限，未對(duì)SVD患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行進(jìn)一步的分析；第三：由于費(fèi)用成本、患者依從性及研究時(shí)間所限，CTPI研究納入的樣本量較