手足口病課件

手足口病臨床救治及若干問題

若干問題診斷問題收治簡單流程救治團(tuán)隊(duì)組成主要表現(xiàn)及治療方案的選擇呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整

指南演變過程2008年4月30日:《腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008

年版）》。2008年11月19日:《手足口病診療指南（2008年版）》。2010年4月21日:《手足口病診療指南（2010年版）》(增加了臨床分型)。2011年4月29日:《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》診斷方面注意問題手、足、口、臀皮疹注意問題

極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合

病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病皰疹性咽峽炎病毒性腦炎或腦干腦炎（腸道病毒…..)

手足口病診斷中問題1.皰疹性咽峽炎及進(jìn)展快腦炎，不用報疫情，但觀察、治療同典型的手足口病。2.診斷手足口病時要同時注明那一期

2期：手足口病（重癥）、病毒性腦炎

3、4期：手足口?。ㄎＶ匕Y）、病毒性腦干腦炎。診治流程中注意問題

1期：門診治療，家庭隔離（2周）。

注意：1.報疫情（1期或普通型）

2.口頭及書面告知（如高熱不退、精神差、嗜睡或特別煩躁、頭痛、嘔吐、肢體抖動、抽搐、肢體活動障礙等表現(xiàn)之一隨診）

3.化驗(yàn)：血常規(guī)、CRP、血糖2期：收住院（普通病房）3、4期：收住院（重癥監(jiān)護(hù)病房）

第1期（手足口出疹期）主要表現(xiàn)：發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。門診治療：抗病毒（利巴韋林）+對癥家庭隔離：口頭及書面告知家長注意發(fā)展到重癥的早期表現(xiàn)及時就診。腦干MRI改變第2期治療要點(diǎn)1期治療基礎(chǔ)上+脫水劑1、20％甘露醇：0.5-1.0g/kg·次，q4-8h2、10％甘油果糖：0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h3、速尿：1-2mg/kg持續(xù)高熱、脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。第3期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)。臨床表現(xiàn)：心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢

發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞

（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。及時發(fā)現(xiàn)及正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。第3期治療要點(diǎn)第2期治療基礎(chǔ)上（脫水、利巴韋林、限液等）阻斷交感神經(jīng)興奮：米力農(nóng)氧療，必要時呼吸輔助通氣應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素第3期治療關(guān)鍵點(diǎn)20％甘露醇：0.25-0.5g/kg·次，間隔時間更短，必要時用5%白蛋白交替米力農(nóng)：負(fù)荷量50-75μg/kg，維持量

0.25-0.75μg/kg·min。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/kg·min。（經(jīng)驗(yàn)提示：血壓高不用積極處理）靜脈丙種球蛋白及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用應(yīng)用IVIG：1.0g/（kg·d）（連續(xù)應(yīng)用2天）。糖皮質(zhì)激素：（第3期和第4期）

甲基潑尼松龍1-2mg/kg·d，氫化可的松3-5mg/kg·d，地塞米松0.2-0.5mg/kg·d）；病情穩(wěn)定后，盡早停用；是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議。第4期治療要點(diǎn)3期治療基礎(chǔ)上

+呼吸機(jī)輔助通氣應(yīng)用升壓多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、

去甲腎上腺素等。升壓藥具體用法多巴胺：5-15μg/kg·min多巴酚丁胺：2-20μg/kg·min腎上腺素：0.05-2μg/kg·min去甲腎上腺素：0.05-2μg/kg·min血管加壓素：每4小時靜脈緩慢注射20μg

/kg，用藥時間視血流動力學(xué)改善情況而定

機(jī)械通氣模式及初選參數(shù)選擇壓力控制模式氧濃度：80%-100%（病情穩(wěn)定后小于60%）

PIP：20-30cmH2OPEEP：4-8cmH2Of：20-40次/分

VT：6-8ml/kg根據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

手足口病撤機(jī)指征1、胸片好轉(zhuǎn)(有效1-2天，維持1-2天)2、自主節(jié)律恢復(fù)3、腦水腫減輕，GCS上升4、其他重要臟器功能好轉(zhuǎn)5、血?dú)饣謴?fù)6、能咳痰手足口病撤機(jī)困難1、自主呼吸未恢復(fù)2、咳嗽反射弱或無3、合并嚴(yán)重的肺部感染4、呼吸肌麻痹毛細(xì)血管再充盈時間溫暖環(huán)境中毛細(xì)血管再充盈時間應(yīng)小于2秒熟記重癥病例早期識別要點(diǎn)1.持續(xù)高熱不退。2.精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。3.呼吸、心率增快。4.出冷汗、末梢循環(huán)不良。5.高血壓。6.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。7.高血糖。病房巡查要求巡查主要項(xiàng)目包括：體溫、意識、呼吸、心率、血壓、四肢末端循環(huán)情況等，做好記錄。普通病例：病房巡查每2-4小時一次，發(fā)現(xiàn)重癥病例早期表現(xiàn)，應(yīng)及時轉(zhuǎn)到重癥病例病房處理及觀察。重癥病例：病房每30-60分鐘一次，發(fā)現(xiàn)危重癥表現(xiàn)，應(yīng)及時轉(zhuǎn)到ICU病房搶救及上呼吸機(jī)。1期：發(fā)熱+皮疹或皰疹性咽峽炎門診治療：對癥+抗病毒ICU治療2期+米力農(nóng)+IVIG+腎上腺皮質(zhì)激素；20%甘露醇q2-4h，必要時加用白蛋白或呼吸機(jī)住院治療：