護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)解讀與臨床實(shí)踐課件

護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)解讀與臨床實(shí)踐護(hù)理分級(jí)范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級(jí)的方法、依據(jù)和實(shí)施要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)綜合醫(yī)院。?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。解釋各級(jí)綜合醫(yī)院——包括一、二、三級(jí)綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)院——包括各?？漆t(yī)院（在無(wú)?？漆t(yī)院護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)前參照?qǐng)?zhí)行。類同綜合醫(yī)院中的婦、兒、五官科）；“老年護(hù)理院”因部分其機(jī)構(gòu)收治的老人屬性不是“患者”，則可視為護(hù)理院的性質(zhì)或老人實(shí)際狀況參照?qǐng)?zhí)行。1.護(hù)理分級(jí)：患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別解釋：①“和”即二者均考慮：病情+自理能力

②“或”即在特定情況下考慮其中的某一方面

②“或”即在特定情況下考慮其中的某一方面重癥救治！案例1:

患者男性，25歲，咳嗽咳痰，發(fā)熱三天，2016年4

月12日晚8點(diǎn)入急診科，T：39.5℃，P：116次/分，

R:28次/分，BP：84/40mmHg，診斷：大葉性肺炎中毒性休克，收入ICU救治，病危，特級(jí)護(hù)理。②“或”即在特定情況下考慮其中的某一方面自理能力！

案例2:

患者男性，92歲，家屬代訴：咳嗽咳痰發(fā)熱三天，2016年3月5日上午8點(diǎn)門診就診，收入神經(jīng)內(nèi)科，入院診斷：肺炎、老年癡呆。入院時(shí)有鼻飼管和留置尿管，大便失禁，四肢活動(dòng)障礙，T：37.5℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg，一級(jí)護(hù)理。Barthel指數(shù)BarthelIndex（BI）對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量，總分范圍在0～100。表1自理能力分級(jí)

B1指數(shù)評(píng)定細(xì)則（共10個(gè)指標(biāo)）1、進(jìn)食用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物，對(duì)碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）

5分：需部分幫助（前述某個(gè)步驟需要一定幫助）

0分：需極大幫助或完全依賴他人或留置胃管。

2、洗澡

5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過程。

0分：在洗澡過程中需他人幫助。

3、修飾包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。

5分：可自己獨(dú)立完成。

0分：需他人幫助。4、穿衣包括穿/脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等。

10分：可獨(dú)立完成。

5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）。

0分：需極大幫助或完全依賴他人。5、控制大便

10分：可控制大便。

5分：偶爾失控，或需要他人提示。

0分：完全失控。

6、控制小便

10分：可控制小便。

5分：偶爾失控，或需要他人提示。

0分：完全失控，或留置導(dǎo)尿管。

9、平地行走

15分：可獨(dú)立在平地上行走45m。

10分：需部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具）。

5分：需極大的幫助（行走時(shí)較大程度上依賴他人攙扶，坐在輪椅上自行在平地上移動(dòng)）。

0分：完全依賴他人。

10、上下樓梯

10分：可獨(dú)立上下樓梯。

5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐等）。

0分：需極大幫助或完全依賴他人護(hù)理級(jí)別：依據(jù)患者病情和自理能力分：特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理分級(jí)方法一、患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)解釋1.以特定的時(shí)間界定了“住院患者”不包括門診、急癥急救及留觀，門診血透等患者2.“應(yīng)”——應(yīng)該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)。3.“住院患者”即因病而入院，故護(hù)理級(jí)別制定首先由醫(yī)生確定病情等級(jí)：有無(wú)“病?；虿≈亍钡燃?jí)描述，若有“病?；虿≈亍笆紫雀鶕?jù)病情確定護(hù)理等級(jí)；若無(wú)”病?；虿≈亍钡燃?jí)描述的患者可根據(jù)患者實(shí)際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復(fù)者。三、將病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)進(jìn)行評(píng)定，確定患者護(hù)理分級(jí)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者或分級(jí)。解釋：“動(dòng)態(tài)調(diào)整”1.前提是必須結(jié)合患者病情和（或）自理能力綜合考慮2.因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)

無(wú)時(shí)間、頻率的限定（貫穿于住院期間）。病情和（或）自理能力的任意一項(xiàng)變化均需重新評(píng)估后及時(shí)調(diào)整至符合患者病情和（或）自理能力相對(duì)應(yīng)的護(hù)理級(jí)別。日常生活活動(dòng)能力評(píng)估頻率：

1.入院時(shí)評(píng)估

2.術(shù)后再次評(píng)估

3.自理能力發(fā)生變化時(shí)需評(píng)估

4.住院期間給予留置尿管或胃管時(shí)需評(píng)估

5.病情變化（或更改護(hù)理級(jí)別時(shí)）需隨時(shí)評(píng)估

注：評(píng)估日期欄只需寫XX月XX日。分級(jí)依據(jù)具備以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：

1.維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；

2.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者

3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。解釋：該條款均以患者疾病的嚴(yán)重程度（危重、搶救、監(jiān)護(hù)）來(lái)確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求,未提及生活自理能力。案例1:

患者男性，25歲，咳嗽咳痰，發(fā)熱三天，2016年4

月12日晚8點(diǎn)入急診科，T：39.5℃，P：116次/分，

R:28次/分，BP：84/40mmHg，診斷：大葉性肺炎中毒性休克，收入ICU救治，病危，特級(jí)護(hù)理。具備以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；3.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；4.自理能力重度依賴的患者。解釋：該條款中對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于特級(jí)護(hù)理范疇之后（特級(jí)以維持生命、搶救；危重——變化并監(jiān)護(hù)搶救；大或復(fù)雜、嚴(yán)重）此條款關(guān)鍵界定于“急救”之后的重癥患者。此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸，其嚴(yán)重程度及變化還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及不可測(cè)性，故1.2.3還是以病情危重度來(lái)確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求。4在無(wú)病情影響情況下的自理能力等級(jí)重度依賴確定護(hù)理級(jí)別依據(jù)。案例1:

患者男性，25歲，咳嗽咳痰，發(fā)熱三天，2016年4月12日晚8點(diǎn)入急診科，T：39.5℃，P：116次/分，R:28次/分，BP：84/40mmHg，診斷：大葉性肺炎、中毒性休克，收入ICU救治，病危。經(jīng)ICU診治后，2016年

4月15日的上午病程記錄生命體征恢復(fù)正常，血常規(guī)提示：WBC9X109/L，胸片提示：左下肺有少量陰影。轉(zhuǎn)出ICU，病重，一級(jí)護(hù)理。綜合病人狀況：已脫離急救狀態(tài)的重癥患者。級(jí)別調(diào)整：Ⅰ級(jí)護(hù)理自理能力50分“中度依賴”，依照護(hù)理常規(guī)中活動(dòng)要求進(jìn)行評(píng)估。符合一級(jí)“標(biāo)準(zhǔn)”病情趨向穩(wěn)定的重癥患者隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者具備以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：1.病情趨于穩(wěn)定/未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；2.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；3.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。解釋：條款對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于“一級(jí)”范疇之后的轉(zhuǎn)歸狀態(tài)（一級(jí)：趨于穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)隨時(shí)變化）。此處“未明確診斷”應(yīng)與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續(xù)發(fā)熱或不明原因反復(fù)的腹瀉等）。在無(wú)病情影響狀況下3

自理能力中度依賴作為定級(jí)依據(jù)。病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者，可以確定為三級(jí)。解釋：此級(jí)別條款明確了疾病的等級(jí)程度“穩(wěn)定、康復(fù)”?！扒摇薄ɑ蛟试S自理能力存在的輕度依賴（如待甲狀腺手術(shù)患者——盲人患者，可能存在部分日常活動(dòng)的依賴。實(shí)施要求1.臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。依據(jù)《護(hù)士條例》參照《護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》根據(jù)醫(yī)生對(duì)患者病情、診療計(jì)劃及護(hù)士對(duì)患者自理能力的客觀評(píng)估，制定護(hù)理級(jí)別實(shí)施對(duì)患者有針對(duì)性的護(hù)理（針對(duì)性的護(hù)理=個(gè)性化護(hù)理）2.應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排相應(yīng)能級(jí)的護(hù)士。3.護(hù)理分級(jí)應(yīng)與護(hù)士人力合理配置相結(jié)合，并納入績(jī)效考核等管理體系。4.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)的要求，完善分級(jí)護(hù)理的規(guī)章制度，加強(qiáng)住院患者的分級(jí)護(hù)理管理。一級(jí)護(hù)理①每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。③根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療，給藥措施。④保持各種導(dǎo)管通暢，清潔。按時(shí)更換引流袋詳細(xì)記錄引流量及色澤，必要時(shí)消毒處理。⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級(jí)護(hù)理①每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。③根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療，給藥措