急性心肌梗死的早期識(shí)別何德化

急性心肌梗死的早期識(shí)別何德化第一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日234

心肌酶學(xué)及心電圖的重要性

鑒別診斷和注意事項(xiàng)提高對(duì)AMI典型及非典型臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)

主要內(nèi)容1

定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)第二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日234

心肌酶學(xué)及心電圖的重要性

鑒別診斷和注意事項(xiàng)提高對(duì)AMI典型及非典型臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)

主要內(nèi)容1

定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)第三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日定義指冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。其基礎(chǔ)病變大多數(shù)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病變?nèi)缂毙怨跔顒?dòng)脈栓塞等。第四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)①典型臨床表現(xiàn)，如持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間（常大于30分鐘）的胸痛或不適；②特征性的心電圖改變，如ST段呈弓背向上型抬高、出現(xiàn)寬而深的Q波和T波倒置；③實(shí)驗(yàn)室檢查，如心肌酶及肌鈣蛋白升高。第五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日234

心肌酶學(xué)及心電圖的重要性

鑒別診斷和注意事項(xiàng)

提高對(duì)AMI典型及非典型臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)

主要內(nèi)容1

定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)第六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日急性心梗典型表現(xiàn)先兆：主要表現(xiàn)為胸悶或胸痛較前加重，或起病前1～2周出現(xiàn)新發(fā)生的心絞痛。癥狀：1.原來(lái)穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運(yùn)動(dòng)耐量突然下降；2.心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間增加，或無(wú)明顯的發(fā)作誘因，或以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o(wú)效；3.心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)新的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、出汗，疼痛放射到新的部位，出現(xiàn)心功能不全或心律失常。第七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日急性心梗非典型表現(xiàn)①無(wú)痛型②心力衰竭型③休克型④心律失常型⑤腦循環(huán)障礙型⑥胃腸型⑦昏厥型⑧放射痛型⑨肺部感染型⑩精神癥狀及其他第八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日病例一男性，57歲，農(nóng)民主訴：陣發(fā)性上腹部疼痛3天，加重6小時(shí)現(xiàn)病史：近3天無(wú)誘因陣發(fā)性上腹部燒灼樣疼痛，數(shù)分鐘至半小時(shí)不等，6小時(shí)前睡眠中再發(fā)持續(xù)不緩解，伴有胸部悶漲感，氣短，惡心、嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，院外應(yīng)用口服胃藥未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。病來(lái)無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)咳嗽、咳痰，飲食欠佳，大便一次，為黃色稀便。既往體健。第九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日病例一查體：T37.1℃，P80次/分，R20次/分，BP120/90mmHg。神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率80次/分，音低鈍，無(wú)雜音。腹平軟，中上腹壓痛，無(wú)反跳痛，Murphy(±)，肝脾觸診不滿意，腸鳴音4次/分，雙下肢無(wú)浮腫。輔查：血常規(guī)，WBC略高，血尿淀粉酶正常，離子正常。腹部彩超：胰腺回聲欠均勻，慢性膽囊炎。立位腹平片：腸管少量積氣。腹部CT示：胰腺周?chē)芈暻肪鶆?，慢性膽囊炎，闌尾壁毛糙。入院6小時(shí)后以腹痛原因待查收入普外科。后行ECG示II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，心肌酶譜、肌鈣蛋白明顯升高，診斷急性下壁心肌梗死。第十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日病例二男性，62歲，退休。現(xiàn)病史：“感冒”為誘因凌晨1時(shí)左右在睡眠中突然發(fā)生咳嗽、氣喘、胸悶，難以平臥，咯少量黃白色泡沫痰，自行口服氨茶堿片，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)急診。既往史：有喘息型慢性支氣管炎病史10余年，曾有過(guò)夜間咳喘發(fā)作，但程度均較輕，無(wú)胸痛及明顯心律失常病史。第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日病例二查體：意識(shí)清，血壓88/42mmHg，唇發(fā)紺，端坐呼吸，有喘鳴聲，呼吸42次/分，大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺有廣泛哮鳴音及少量濕啰音，心律規(guī)則，心音低鈍，無(wú)雜音，心率114次/分。初步診斷喘息型慢性支氣管炎急性發(fā)作。予以舒喘靈氣霧劑吸入，靜滴氨茶堿、地塞米松、頭孢氨芐青霉素等治療無(wú)好轉(zhuǎn)。次日心電圖檢查為典型急性前壁心肌梗死。經(jīng)藥物強(qiáng)化治療后癥狀略緩解。第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日沒(méi)有明確的胸痛疼痛部位不典型臨床思維太局限漏診誤診的原因第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日心絞痛部位與放射部位第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日缺血性胸痛的牽涉痛心肌缺血缺氧→代謝產(chǎn)物增多→心臟內(nèi)自主神經(jīng)傳入纖維末梢，經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)從胸部第一、第二、第三、第四及第五節(jié)段進(jìn)入脊髓。肩部、上臂部的皮膚感覺(jué)神經(jīng)，也是從這些節(jié)段進(jìn)入脊髓的；第四、五指的皮膚傳入神經(jīng)，有時(shí)也由胸段第一節(jié)段入內(nèi)。進(jìn)了脊髓之后，兩者就形成了一個(gè)共同的通路進(jìn)入大腦。第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日泵功能異常的表現(xiàn)心排血量驟減：頭暈、暈厥、意識(shí)不清、無(wú)力、虛弱感、休克肺循環(huán)壓力升高：咳嗽、白痰、呼吸困難植物神經(jīng)功能改變：血壓、心率、出汗、面白、惡心、嘔吐。第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日AMI常見(jiàn)但容易被忽略的癥狀1、上腹痛伴惡心、嘔吐（急腹癥);2、牙痛、咽喉疼痛、面頰疼痛、頸痛、肩痛、雙上肢疼痛；3、喘息，呼吸困難；4、意識(shí)障礙、暈厥、抽搐；5、休克。第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日234

心肌酶學(xué)及心電圖的重要性

鑒別診斷和注意事項(xiàng)提高對(duì)AMI典型及非典型臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)

主要內(nèi)容1

定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日一次肌鈣蛋白正?？梢猿庑墓?？肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小時(shí)后升高，cTnI于11～24小時(shí)達(dá)高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小時(shí)達(dá)高峰，10～14天降至正常。肌酸激酶同工酶CK-MB起病4小時(shí)后增高，16-24小時(shí)達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常。8-10小時(shí)為100%敏感時(shí)間。同一部位再次梗死時(shí)升高不明顯。第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日心電圖正常能除外心梗嗎？典型的ST段抬高或Q波可能數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。超急期T波高聳ST段斜上型抬高易被忽略。非ST段抬高型心梗死亡率更高。多支病變的心電圖可以正常。第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日

AMI早期心電圖表現(xiàn)

一、缺血性T波改變

二、損傷性ST段改變

三、急性損傷性阻滯

四、缺血性J波第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日一、缺血性T波改變1.特點(diǎn)AMI最早出現(xiàn)的心電圖改變，可與胸痛同時(shí)出現(xiàn)，典型T波改變或在胸痛持續(xù)幾分鐘到幾小時(shí)后出現(xiàn)。典型者T波增高變尖,呈帳頂狀或尖峰狀,隨缺血加重與抬高的ST段融合,形成不同形態(tài)的ST-T改變;部分患者T波僅有輕微形態(tài)和振幅變化;也可出現(xiàn)T波低平、倒置。Tp-e間期:是指T波頂峰至終末的間期,是反映心室跨壁復(fù)極離散度的量化指標(biāo)。急性心梗早期常增大。第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日典型T波改變患者，男性，64歲 圖A：前壁心肌梗死超急性期冠造示前降支閉塞再通后記錄圖B：V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段轉(zhuǎn)上斜型下降0.10-0.25mV，T波顯著下降,顯示陳舊性下壁心肌梗死波形第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日T波輕微改變患者，女性，70歲。胸痛伴大汗淋漓5min入院。既往有高血壓、冠心病史。圖A：起病1.5h查心電圖，cTnT陰性。圖B：起病7h查心電圖，cTnT3.44ng/mL，為廣泛前壁心肌梗死。第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日T波倒置患者，女性，65歲，夜間突發(fā)胸痛急診，原有高血壓和糖尿病史。圖為急診當(dāng)日心電圖?？梢?jiàn)：V2~V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置，其中V2~V5導(dǎo)聯(lián)為T(mén)波深倒置。冠狀動(dòng)脈造影：左前降支近段90%狹窄，中段80%狹窄；左回旋支遠(yuǎn)段70%狹窄；右冠狀動(dòng)脈近段80%狹窄。

第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷T波高聳的鑒別診斷急性心肌缺血（一過(guò)性改變）高鉀血癥（帳篷狀）急性心包炎（伴ST凹面向上抬高）急性心包積血（伴ST段壓低）腦血管意外（T增高增寬，QT延長(zhǎng)）左室舒張期負(fù)荷過(guò)重（伴左胸導(dǎo)聯(lián)R波增高）早期復(fù)極綜合癥（無(wú)動(dòng)態(tài)變化，運(yùn)動(dòng)可使其轉(zhuǎn)為正常）左束支傳導(dǎo)阻滯（僅見(jiàn)于V1-V3導(dǎo)聯(lián)）迷走神經(jīng)張力增高（心率緩慢，ST抬高，T波寬大）第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日急性心肌缺血性高聳T波患者，男，52歲，冠心病。圖A為對(duì)照心電圖圖B：心肌缺血40S時(shí)心電圖，TV2-4高聳。圖C：癥狀緩解過(guò)程中，增高的T波有所下降。圖D：癥狀緩解以后，心電圖恢復(fù)。第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日高鉀血癥患者，男，34歲，慢性腎炎，腎功能衰竭，腎移植術(shù)后無(wú)尿。血鉀5.9mmol/L。竇性心律，心率92bpm，RV5=3.1mV，TV2-V4高尖呈帳篷狀。第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日急性心包炎患者，男性，35歲，主訴胸痛伴氣促兩天，吸氣和臥位時(shí)明顯，低熱。入院時(shí)心電圖：II、III、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)T波髙尖，ST段凹面向上抬高。第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日早期復(fù)極綜合癥圖中可見(jiàn)V3-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J波和ST段凹面向上明顯抬高，T波直立，下壁導(dǎo)聯(lián)亦可見(jiàn)ST-T改變第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日左束支阻滯患者，男性，47歲，冠心病。心電圖示：竇性心律，PR間期0.17S，QRS時(shí)限0.17S，V1-V3呈QS型，QS異常增深，Ⅰ、aVL呈頂部有切跡的R型，V6呈Rs型，VAT＞60ms。第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日二.損傷性ST段改變1.ST段改變的時(shí)間常緊隨T波改變而出現(xiàn),并隨缺血損傷的加重,其形狀和振幅快速演進(jìn)。第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日

二.損傷性ST段改變2、典型表現(xiàn)：隨缺血損傷程度加重出現(xiàn)凹面向上—斜直形—凸面向上—單相曲線樣抬高（嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑形、巨R形）標(biāo)準(zhǔn)：V2、3↑≥0.2mV(J點(diǎn))

其它↑≥0.1mV第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日典型表現(xiàn)凹面向上斜直形凸面向上單相曲線樣嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑形、巨R形第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日凹面向上型ST段抬高:

此型ST段抬高的特異性不高,這種改變多見(jiàn)于Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)?；颊吣行?，胸痛4小時(shí)入院冠脈造影示：右冠脈中段閉塞入院時(shí)心電圖示Ⅱ、Ⅲ、avF

導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上型抬高。第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日斜直型ST段抬高:患者，男，45歲

V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段

呈斜直型抬高

ST段斜直形升高是AMI早期心電圖最重要表現(xiàn),即面向梗死導(dǎo)聯(lián)ST段斜上型升高,與其相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)ST段呈反向改變。

出現(xiàn)時(shí)間：ST段傾斜型升高于發(fā)病數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生,一般平均為2h內(nèi)出現(xiàn)。第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日凸面向上型（弓背向上）ST段抬高患者男性，58歲，持續(xù)劇烈胸痛5h入院心電圖示：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高急性廣泛前壁心肌梗死第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日特點(diǎn)：ST向上快速凸起與明顯增高的T波融合（可達(dá)8-16mm)；其前R波短小（低于ST段、時(shí)間<40ms)與ST-T共同形成墓碑樣改變。意義：見(jiàn)于前降支近段或多支病變；1周內(nèi)并發(fā)癥、死亡率高，預(yù)后不良。

墓碑形ST段抬高第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日

巨R形ST段抬高特點(diǎn)：A.ST段明顯抬高與R波降支和T波融成一斜線下降，R-ST-T酷似“巨R波”

B.QRS：ST抬高導(dǎo)聯(lián)S波減小或消失，QRS時(shí)間可增寬

C.

導(dǎo)聯(lián)：外膜區(qū)、背離區(qū)、遠(yuǎn)離區(qū)

D.

時(shí)間：一過(guò)性出現(xiàn)在早期（偶到急性期）意義：是嚴(yán)重急性缺血損傷的心電圖表現(xiàn)；心率快（P重于T）易誤診為VT。

遠(yuǎn)離區(qū)導(dǎo)聯(lián)可分辨QRS-ST-T有助鑒別第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日巨R波形ST段抬高

竇速酷似室速第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日

三、急性損傷阻滯

⑴

是AMI早期損傷心肌延遲除極的表現(xiàn)特點(diǎn)：●R波升速緩慢（VAT>0.45S)

振幅↑（損傷區(qū)延緩除極不再被對(duì)側(cè)心室肌除極向量抵消)QRS時(shí)限輕增（>0.10S）

●伴ST段上斜型抬高和T波高尖

●僅一過(guò)性在壞死性Q波出現(xiàn)前⑵罕見(jiàn)：一過(guò)性Q波

第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日患者女性,69歲,以陣發(fā)性胸骨后緊縮感反復(fù)發(fā)作1個(gè)月,加重5d入院。圖A:入院時(shí)正常心電圖，QRS時(shí)限0.08S.圖B:發(fā)作時(shí)心電圖，V2~V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0·15~0·45mV,QRS時(shí)限增寬為0.10s,V2、V3導(dǎo)聯(lián)S波減小,呈M型,V4~V6導(dǎo)聯(lián)R波降支出現(xiàn)粗鈍第四十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日

四、缺