腹膜透析第二十五章

透析是通過半透膜將水和溶質(zhì)從一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)到另一側(cè)的一種方式這個(gè)過進(jìn)一步的滲透作用將被，這時(shí)候就達(dá)到了平衡。半透膜的過程。因?yàn)橛心Σ亮Φ拇嬖?，這種類型的傳輸就被稱為溶質(zhì)拖拽。對(duì)流允許額外的溶質(zhì)被而這了擴(kuò)散的移動(dòng)而移動(dòng)至一個(gè)適當(dāng)?shù)臐舛忍荻?。因?yàn)楹Y分效應(yīng)（thesievingeffect）在主體液體流動(dòng)的影響下，不同的電荷、不同元素的陽(yáng)離子、陰離子試著去半透膜）溶質(zhì)的轉(zhuǎn)移并不與單個(gè)溶質(zhì)濃度況。正常情況下，腹腔里量的液體。腹膜透析的技術(shù)就是利用了溶液能許注入，駐留，排出的時(shí)間。通過修正透析的處方（或方案，溶質(zhì)和溶劑525-1。表25- (45min-(5-(25-表25- 氨中間代謝產(chǎn)物（如：乳酸、酸）（500-5000）（腹膜透析的目標(biāo)是把尿毒癥腎的排泄功能受損）的溶質(zhì)從血液轉(zhuǎn)毒癥血液中很多其他的潛在物質(zhì)也可能在透析過程中被移除溶質(zhì)也可能被析清除可以被計(jì)算為CDQD/CP.（QD=流出的廢水透析液的體積/駐留時(shí)間CP=在交流中點(diǎn)時(shí)的血漿濃度25-325-4.表25- 分子大 表25- 30-45分鐘腹膜透析是獸醫(yī)的最實(shí)用透析方式在一些相關(guān)機(jī)構(gòu)中可以進(jìn)行血液透癥的表現(xiàn)（分子量500-5000）效率更低。在表格25-5和表格25-5腹膜透26章具體討論。技術(shù)專長(zhǎng)和有著24小時(shí)護(hù)理設(shè)施的中心區(qū)。不幸的是，臨動(dòng)物的透析是通常不被考慮直到動(dòng)物是接近于假如腹膜透析在犬貓的嚴(yán)重急性內(nèi)源性腎衰表25- 腹膜透 +++—+——++—+—透析由透析液的體積和透析作用時(shí)間所決定在連續(xù)透析或連續(xù)腹膜中，CAPD性腹膜透析通常是410個(gè)小時(shí)而在急性連續(xù)透析中駐留時(shí)間是小于1小時(shí)。急性腹膜透析通常被使用1至4天去維持一個(gè)潛在性疾（在短期內(nèi)管腎臟功能的動(dòng)物上使用4至30天。在很多上，CAPD可起長(zhǎng)期的腎臟功能CAPD極少被嘗試應(yīng)用在獸醫(yī)學(xué)上。指示用急性和長(zhǎng)期性腹膜透析的情況是被列在表格25-6和25-7上，之后嚴(yán)重急性高血鉀，代謝性酸可透析的毒素和藥物（如攝取乙二醇＜24h，巴比妥酸鹽）嚴(yán)重的長(zhǎng)期血鉀過高、代謝性酸蛋白、低鹽食物時(shí)能夠存活5天。通過以25-30ml/min的頻率和20h/d單獨(dú)管道連續(xù)腹膜灌注和排水的15只雙邊腎臟切除狗減少了尿素氮濃度（下簡(jiǎn)寫為BUN）從100-250mg/dl到20-50/ml.隨后，持續(xù)的腹腔8-10小時(shí)用以維持。三只狗在這個(gè)研究中存活了6、9、13天，原因是歸咎于而不是30-7017號(hào)針的反復(fù)穿刺，透析液是允許在腹腔中至少保留3小時(shí)。肌濃度是4.7-.7mg/dl,N濃度是58-93mg/ml,6.-9.0mg/l,接近正常的肌酐和N濃度可以通過每天8-16小時(shí)的交換來達(dá)到。達(dá)到90%要通過40分鐘，達(dá)到98%要通過60分鐘（圖25-1）相反的，在另一個(gè)在狗的實(shí)驗(yàn)研究中，2個(gè)小時(shí)才能夠尿素平衡。25-1:40分鐘內(nèi)85%65%的平衡。擴(kuò)散曲線的平坦形狀40分鐘的平衡時(shí)期或駐留時(shí)間或者時(shí)間更少一些是最有效的。肌酐和磷的平衡是在40分鐘內(nèi)能夠完成65%，80%能夠在60分鐘內(nèi)完成，直到2h才能達(dá)到完全的平衡。肌酐和磷的平衡時(shí)間越長(zhǎng)，表明溶質(zhì)的分子質(zhì)量越大。40-60分鐘的駐留被認(rèn)為是理想的溶質(zhì)移除時(shí)間，因?yàn)槿苜|(zhì)的最快速的擴(kuò)散發(fā)生30分鐘內(nèi)。通過使用PAKER透析導(dǎo)管它是可以在7個(gè)連續(xù)交流的時(shí)間里將BUN的濃度從250mg/dl降低到100 mg/dl,肌酐濃度從15mg/dl降低到6mg/dl,,在5小時(shí)的交流后，血鉀濃度可以從接近8.0Eq/L降低到小于5.0Eq/L。駐留30-60分鐘和至少4個(gè)小時(shí)的連續(xù)交流被認(rèn)為對(duì)于明顯的改變無(wú)5BUN70-903783天（54天2L右旋透析液的葡萄糖濃度是變動(dòng)的去低血壓和重量增加對(duì)于包含1.5-4.%10h12-16h時(shí)透析液廢水量是比注入量少的。伴隨著駐留時(shí)間的延長(zhǎng)身體中丟失至透析液的蛋白質(zhì)會(huì)加劇，對(duì)于包含1.5%的右旋葡萄糖的透析溶液會(huì)丟失5g/d4.5%7.5g/d。在雙側(cè)腎切除的犬中，BUN濃度是維持在80-90mg/dl，肌酐濃度是8-9mg/dl51withCAPD34使用柱片管的慢性非臥床性腹膜透析每天四次交換透析液會(huì)使兩條雙側(cè)速4967N20-70mg/dl,4-8mg/dl.（L-L-氨酸，L-丙氨酸）4CAPD期間，右旋葡萄糖在透析液中51.5%4.5%Dianeal健康護(hù)理中心被實(shí)施。對(duì)于1.5%和4.5%的右旋葡萄糖溶液透析液滲透液在8h內(nèi)逐漸減透液中葡萄糖的吸收當(dāng)滲透液的滲透壓接近的滲透壓時(shí)超過濾就幾乎停止。在4.5%的右旋葡萄糖滲透液中，葡萄糖的濃度和滲透壓2到3個(gè)小時(shí)內(nèi)急劇的減少，相反在1.5%右旋葡萄糖滲透液中的變化是更平緩的。使用駐留4個(gè)1.5%484.5%的右旋葡14571134ml的超濾液。在另一項(xiàng)狗的研究中，葡萄糖從身體液中要花費(fèi)2至6個(gè)小時(shí)，這取決于在透析液1813號(hào)針進(jìn)行排出，3患尿毒癥的狗的腹膜透析的臨床描述了成功的使用了12號(hào)針和1.5英寸1至2次的交換過程中。在這些中，透析通常持續(xù)3至4天。大多數(shù)治療狗對(duì)于由1,2-亞乙基二醇引起的非少尿性內(nèi)源性腎衰竭（以下簡(jiǎn)33BUN濃度從接近200mg/dl減少至90mg/dl,肌酐濃度從9.0mg/dl降至6.0mg/dl。據(jù)的一個(gè)少尿的急性內(nèi)源性腎衰竭（AIRF）狗，每次經(jīng)柱片管用1.5L透析21BUN188106mg/dl,12.0mg/dl9.4mg/dl15.0mg/dl12.2mg/dl.CAPD2L4次連4725天。25215該研究中，大多數(shù)的透析指標(biāo)是AIRF，每天6到24，40ml/kg的透析液體積進(jìn)行在1.5天和3.0天的透析后肌酐的平均值減，28%64%，而BUN36%64%25-4（前面。溶質(zhì)的交換，但是，交換僅限于腹腔毛細(xì)血管和終端動(dòng)脈。據(jù)估計(jì)僅有0.2%的在腹摸透析中，淋巴管的作用已經(jīng)受到一些關(guān)注，倘若淋巴是穩(wěn)定的，他粒子的等滲吸收CAPD期間的超濾及溶質(zhì)清除的減少是由于大量的淋巴液管吸收的結(jié)果。隔膜上的終末淋巴管是負(fù)責(zé)腹腔中大部分的淋巴，而網(wǎng)膜的孔（大于1520納米，大概50100納米但是這些孔的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)并不白質(zhì)通過水通過靜水壓移動(dòng)通過這個(gè)屏障占據(jù)孔總表面積得接近5%到7%。46納米寬限制蛋白的通過，但是允許小分子量溶質(zhì)如葡萄糖、肌酐的通過。這些孔占據(jù)90至93%的總孔表面積，水通過腹腔屏障部分是通過經(jīng)典的Starlingforces（也就是靜水壓和滲透壓的差異0.8納米水通道，水通過該通道時(shí)通過滲透。這些通道占據(jù)總孔表面積1%到2%40%可以導(dǎo)致間皮微絨毛的丟失，同時(shí)可以增加細(xì)胞間空隙的直徑。在上，腹膜膜透析的有效性可以隨著而改變。對(duì)比成年狗，不足一個(gè)月大的小狗有著更在腹膜的透析液溶質(zhì)中通過腹膜的溶質(zhì)和水的轉(zhuǎn)移是取決于透析液溶的滲透壓可以通過調(diào)整透析液中葡萄糖的濃度從最小1.5%到最大值4.25%而得到改變（25-8。高滲透析液增加了溶質(zhì)清除，通過在超過濾、毛細(xì)血管舒通道的的改變。在使用了4.25%右旋葡萄糖透析液增加了溶質(zhì)的清除，這可以維持包含1.5%的右旋葡萄糖透析液或低滲透析液的持續(xù)交換。使用4.25%的右4.25%的葡萄糖透析液和1.5%的右旋葡萄糖透析液被推薦作為增加透析能力而不引起脫水的一種方法。商業(yè)透析液與1.5%的右旋葡萄糖的乳酸林格氏液的對(duì)比情況，見表格25-8對(duì)比DianealPD-1*鈉鈣鎂鉀000氯乳酸鹽葡萄糖滲透壓 PD-22500ml裝的可供利用25-9對(duì)比市場(chǎng)上可利用透析液（1.5%DianealPD-1PD-2）1.5%葡萄糖的乳酸林格氏液PD-鈉鈣鎂0鉀00氯乳酸鹽葡萄糖滲透壓 500，750，1000，1500，2000，2500，3000，5000ml裝的的可供選擇?；偷鞍踪|(zhì)的交叉連接，IV型膠原的沉積，最后會(huì)導(dǎo)致腹膜擴(kuò)散屏障的加厚和CAPD的另外的不利作艾考糊精（腹膜透析藥）是一個(gè)葡萄糖聚合物（1，4鍵連接在一起8-16小時(shí)。2到30010個(gè)殘基。大分子量的艾考糊277mOsm/Kg.氨基酸溶液已經(jīng)被使用作為替代滲透成分可以為接受CAPD的 透析液中蛋白丟失通常是高的）去提供營(yíng)養(yǎng)支持。一天使用一次1.1%的氨基酸溶液代表了在營(yíng)養(yǎng)提供和尿毒癥加劇和代謝性酸的最佳劑量（使用2%的氨基酸溶液可以導(dǎo)致酸。60%-90%的調(diào)節(jié)氨基酸是通過腹膜吸收，同時(shí)使得血漿必需和非必需氨基酸狀況的標(biāo)準(zhǔn)化、積極的氮平衡、增加了白蛋白濃度。治療過程中使用了氨基酸溶液的的血鉀和血磷濃度減少，還發(fā)現(xiàn)了促代謝合成的出現(xiàn)。1%的氨基酸溶液有365mOsm/kg的滲透壓。這樣的溶液不會(huì)對(duì)腹膜的傳輸造成有害影響，可以提供一個(gè)相當(dāng)于1.5%的葡萄糖溶液所產(chǎn)生的超過濾。1%的氨基酸溶液的PH值位6.7，和包含40mEq/L的乳酸鹽作為應(yīng)對(duì)氨基酸溶液導(dǎo)致的代謝性酸的緩沖液碳酸氫鹽的濃度可使保持穩(wěn)態(tài)。堿前體被添加進(jìn)入透析液去對(duì)抗代謝性酸碳酸氫鹽溶液比乳酸鹽溶液以去葡萄糖的焦聚，該過程熱過程中有著較高的PH值。不幸的是，包含高乳酸鹽和低PH值的溶液引起細(xì)胞內(nèi)酸和腹膜的損傷。透析液中乳酸鹽濃度（35-45mEq/L）通常足以糾正的尿毒癥酸。醋酸鹽也不是被作為堿正代謝性酸而不應(yīng)寄希望于很快就可以糾正酸或者糾正嚴(yán)重的代謝性酸。系統(tǒng)的堿調(diào)節(jié)這這些情況下是需要的。透析前的可能是由于尿毒癥的嚴(yán)重的代謝性紊亂（如血鉀過多、代謝性酸脫水醫(yī)源性水（體內(nèi)水分過多因?yàn)檫^度的液體療法引起、 （GFR高鉀血癥、代謝性酸、流體不平衡和尿毒癥癥狀，那么透析就可以是不需要的。減少的GFR和隨后尿毒癥溶質(zhì)的積累可能是由于一系列的腎前、腎內(nèi)，和的液體療法是在19章中被討論。AIRF動(dòng)物;后性氮血癥不能馬上進(jìn)行手術(shù)治療的情 術(shù)是急腹膜透析，當(dāng)?shù)却骨淮┐痰慕Y(jié)果時(shí)。透析的各種指征都被列在表格25-6和表25-7（見前面。功能衰竭動(dòng)物（有著潛在的腎臟疾病）的長(zhǎng)期管理。一些有著長(zhǎng)期腎可以發(fā)生，但并不經(jīng)常嘗試該方法。積極的藥物治療（19章）法，BUN或 的去調(diào)節(jié)有臨床尿毒癥狀態(tài)的動(dòng)物的水化狀態(tài)，因?yàn)榇藭r(shí)BUN濃度是在100mg/dL以上， 肌酐濃度為10mg/dL。透析對(duì)于中度氮質(zhì)血癥可能是無(wú)效的，因?yàn)槟壳癈APD的期望結(jié)果是有40至80mg/dL的BUN濃度和4至7mg/dl的 肌酐濃度（如圖25-2A-D）。25-2B急性腹膜透析25-2.繼續(xù)維持的腹膜透析狀況（C和D）使用，可進(jìn)行間歇性針穿刺，在2至3天內(nèi)每天交換2至4次的急性透析可以幫 極少的急性腹膜透析跡象包括過低熱、過高熱、血鈣過高癥、透析如巴1,2-亞乙基二醇。偶爾，有生命的水腫且對(duì)利尿劑治療，置過程中的無(wú)菌手術(shù)技術(shù)，和無(wú)菌手套的使用劑的應(yīng)用，透析液的導(dǎo)管的， 導(dǎo)管是腹膜透析的關(guān)鍵就像希臘神話28202cm刺造成的損傷和在充分流出透析液中的調(diào)整和重復(fù)穿刺以使廢棄透析液持續(xù)（持續(xù)的腹膜透析的并發(fā)癥。麻醉。但是，它是去對(duì)進(jìn)入點(diǎn)進(jìn)行密封，這也就可能致使了滲透液的外漏或?qū)е隆３怂墓潭ㄎ稽c(diǎn)，導(dǎo)管在腹膜腔中是自由活動(dòng)的，所以網(wǎng)膜移動(dòng)過 科恩小兒急性腹膜透析管是由一個(gè)可彎曲窗口管和一個(gè)金屬探針組成用利多卡因進(jìn)行局部注射入導(dǎo)管放置的位置（在肚臍部2m，腹正中線的一側(cè)），在放置導(dǎo)管前 要被清空尿在拉皮膚回去制造一個(gè)皮下通道后引入針被放置，探針穿過引入針。這個(gè)針被移除，留下探針被落在里面，然后被導(dǎo)管穿過，輕輕的環(huán)繞幾圈以方便導(dǎo)管 腹膜在確定所有的導(dǎo)管窗口位于腹部?jī)?nèi)和在管的放置 處完成荷包縫合后探針才被移除雖然是作為急性途徑但是該導(dǎo)管系統(tǒng)曾在狗身上成功使用30天。（圖25-3）。該導(dǎo)管被放置在腹部，以彎曲的方式貼近的底部和固定在兩放置在體壁上，用來避免減少上行的可能性。使用該到管，狗的長(zhǎng)期透析可圖25-3：帕克腹膜透析套環(huán)。從頂部到底部依次是不銹（A）、套管針（B）、不銹（由vetafil縫線環(huán)繞）（C），硅橡膠套管（D）組成。套管是密切的和錐形塑料適配器以及B-D隔膜帽luer-lok插頭密切相連 。該管是由硅膠制造，并由數(shù)個(gè)柱管以及由它分開的平行片部所構(gòu)成（圖25-管（pillars）能夠預(yù)防被網(wǎng)膜、纖維素、腹腔造成的流出阻礙。片管被放置緊貼腹壁，導(dǎo)管上的兩塊滌綸邊可允許纖維組織生長(zhǎng)并防止細(xì)菌的上行。 提高污水透析液的排出。所有的動(dòng)物都應(yīng)進(jìn)行腎組 檢測(cè)，以便建立診斷部被放置靠近骨盆邊緣，它的管通過腹壁上一個(gè)2-3cm的刺破切口而 刺切口的地方將導(dǎo)管植入皮下至頂部大約6至8cm的距離。第二個(gè)滌綸套被放膚經(jīng)常用尼龍線或Vetafil線進(jìn)行閉合。放置導(dǎo)管的手術(shù)進(jìn)程如圖25-5A所示，進(jìn)程總結(jié)是在表格25-10.25-1025-10 6- 6（A）透析導(dǎo)管要用肝素化鹽水沖洗數(shù)次以防止血液凝塊造成的阻塞透析導(dǎo)管要用肝素化鹽水沖洗數(shù)次以防止血液凝塊造成的阻塞(256)10-20l/kg的24和高血鉀條件下，透析可以進(jìn)行的更早些。市場(chǎng)上已不再使用Vetcath和Lifecath柱片管。新的硅橡膠管由兩個(gè)滌綸套勢(shì)T25-7A和B）。這些溝槽提供最小的液體轉(zhuǎn)運(yùn)的阻力，同17個(gè)狗上，T760天沒出現(xiàn)網(wǎng)膜阻Tenck-hoffs24天就會(huì)由于網(wǎng)膜附著于側(cè)孔而圖：Ash圖：AshT-。（B）AshT-足單個(gè)對(duì)鈉、氯、鉀和堿的需要。透析液和血液的濃度梯度決定了溶質(zhì)是被從血液中移出還是移入到1.5、2.5、4.25%1.5%葡萄糖的透析液應(yīng)用的最經(jīng)常，但當(dāng)超過濾或者糾正體內(nèi)水分過多（水腫），或者當(dāng)?shù)募?xì)胞外液嚴(yán)重高滲造成污水排出不充分時(shí)，可以使用2.5、4.25的透析液來進(jìn)行透析。由于水的超過濾（ultrafiltrationofsolute-freewater）高血鈉癥可能會(huì)發(fā)生。所以，在透析液的選可以使用乳酸林格氏液、0.45%NaCl或者0.9%NaCl作為市場(chǎng)上可利用透 透析液要求添加葡萄糖為配制1.5%的葡萄糖溶液，30ml的50%的葡萄糖溶液是被分裝到每一個(gè)1升的透析液。為完成2.5%的葡萄糖溶液配制需要50ml的葡萄糖液被分裝到每一個(gè)1升的透析液中；同樣，為完成4.25%的葡萄糖溶液配制，需要85ml這樣的溶液。鎂在透析的最初幾天假如出現(xiàn)厭食癥，鎂應(yīng)該被加入到透析液中。為了達(dá)1.5mEq/L的濃度，7.15mg的MgCl2應(yīng)加入到透析液中。氯化鎂溶液并不是很碳酸氫鹽作為一種堿源，被加入到含0.45%或0.9%的NaCl簡(jiǎn)易國(guó)產(chǎn)透析液需要達(dá)到3040mEq/LHC03-濃度乳酸林格氏液中含有濃度為28mEq/L的乳酸鹽作為堿性物質(zhì)，NaHC03不能被加入其中，因?yàn)橛写偈谷樗崃指袷弦寒a(chǎn) 透析液在灌注之前都要添加1000U/L的肝磷脂，鉀在CAPD中使用的商業(yè)透析液通常不含鉀。無(wú)鉀透析液是在初始透析中治以被加入到無(wú)鉀透析液中，最終達(dá)到4mEq/L的濃度。這樣可以 在24到48小時(shí)的急性透析后的低鉀血癥。添加KCl的量的變化取決于低鉀血癥的嚴(yán)重性和每日透析交換的次數(shù)，假如條件需要，10至20mEq/L的KCl可被 鈣推薦進(jìn)行暖化透析液。調(diào)節(jié)透析液的溫度是為了避免透析血管的收縮。盛放1125-1125-11 通過重力作用每分鐘進(jìn)行200-300ml/min的透析液快速灌注，動(dòng)物是可以很好的耐受的。灌注250、500、750、1000或2000ml的不同體積是按照接近40mL/kg（體重）的劑量進(jìn)行的。通常情況下，透析液的流入要在5至10分鐘內(nèi)進(jìn) 體積也應(yīng)當(dāng)被減少商業(yè)透析液通常被盛放在250ml至5L的透析袋中以供利用。當(dāng)這袋溶液只有一部分是被用來灌注，它是可以通過一條Y-型連接系統(tǒng)進(jìn)行灌注（有著適當(dāng)?shù)腎V擴(kuò)張裝置的三路活塞系統(tǒng)）并經(jīng)另一個(gè)調(diào)節(jié)裝置將污水排出 的發(fā)生率。使用Y-型連接系統(tǒng)也會(huì)有利于無(wú)菌技術(shù)的。（1g液體=1ml液體想從一個(gè)1L的袋子中獲取100ml的透析液只需要此袋子的重量減少100g即可。5kgBuretrol儲(chǔ)有生命的疾病干擾，如高血鉀、代謝性酸等，就需要每小時(shí)都要進(jìn)行交換直至達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。對(duì)于AIRF動(dòng)物可能要求連續(xù)12到48小時(shí)的交換直至氮質(zhì)48小時(shí)（每天25-12初始駐留時(shí)間：25-12初始駐留時(shí)間：45 由于一些液體被失水病體吸收或者在腹部發(fā)生了液體的螯合。在隨后的用1.5%90%的廢水透析液或是（2513.25-13導(dǎo)致廢水透析液的回收。25-4并發(fā) 發(fā)生低蛋白 漏是更少發(fā)生了（圖25-8）。在多次交換過程中，體蛋白丟失進(jìn)入透析液導(dǎo)致了低蛋白的發(fā)生，而腹膜炎會(huì)加劇該過程的發(fā)生。在導(dǎo)管放置1至2天后，廢水透析液可以帶有些血液顏色。廢水透析液的總 培養(yǎng)（厭氧和需氧狀況）。在渾濁的情況下，每周進(jìn)行污水透析液的2至3次的每微升是少于50個(gè)白細(xì)胞的，并且大多數(shù)是單核細(xì)胞。細(xì)菌 析液渾濁是與白細(xì)胞總數(shù)大于100至200個(gè)/u.L密切相關(guān)的，并且其中大部分 該項(xiàng)技術(shù)中，吸取60ml的廢水透析液通過0.2微米的過濾器，然后把過濾器放 5接下來的步驟是進(jìn)行碘沖洗（2515）：將廢水透析液從腹部排出，然0.9%l1L0.9%l0.2ml/L碘液(P碘液)P0.9%l.40.9%l.2%P液的量要加倍（04代替0.2ml/24停止碘液沖洗，改用抗生素添加至透析液中。0.2ml/L碘USP0.9%4 細(xì)菌性腹膜炎可能會(huì)出現(xiàn)精神不振、厭食、發(fā)熱、腹部疼痛、痢疾和癥狀。導(dǎo)致狗在透析期間患腹膜炎的主要為革蘭氏陽(yáng)性菌，但在另一個(gè)中卻是革蘭氏菌。當(dāng)確診腹膜炎可用廣譜抗生素進(jìn)行治療，在其他抗生素的藥敏試 中，建議每個(gè)2L的透析液中加入250mg的頭孢劑