急性冠脈綜合征診斷標準及治療

急性冠脈綜合征診斷標準及治療第一頁，共七十頁，2022年，8月28日急性ST段抬高型心肌梗死的診斷及治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷及治療鑒別診斷附錄第二頁，共七十頁，2022年，8月28日診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標準急性ST段抬高型心肌梗死第三頁，共七十頁，2022年，8月28日ACS臨床分類AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.入院ST段抬高胸痛擬診ECG心肌損傷標志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正常或不確定UA：不穩(wěn)定型心絞痛

NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死STEMI：ST段抬高心肌梗死第四頁，共七十頁，2022年，8月28日急性ST段抬高型心肌梗死癥狀胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜部、背部或肩部放射。有時疼痛部位不典型，可在上腹部、頸部、下頜等部位；疼痛常持續(xù)20min以上,通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感,常伴有呼吸困難、煩躁不安、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等；女性不典型胸痛較為常見，而老年人可能以呼吸困難為首發(fā)表現(xiàn)第五頁，共七十頁，2022年，8月28日急性ST段抬高型心肌梗死體征心率多增快，下壁心?？珊喜⑷華VB；心尖部第一心音減弱；可出現(xiàn)第三心音或第四心音，甚至出現(xiàn)奔馬律；除早期血壓可增高外，幾乎所有患者血壓都較前降低?？捎信c心律失常、休克或心力衰竭有關的相應體征第六頁，共七十頁，2022年，8月28日急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢查心電圖：

心電圖特征性改變：相鄰2個或以上的導聯(lián):ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐漸倒置的動態(tài)變化。部分患者在背向心肌梗死區(qū)的導聯(lián)可出現(xiàn)相反的改變,即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高,也可出現(xiàn)新發(fā)的束支傳導阻滯第七頁，共七十頁，2022年，8月28日急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢查心電圖：心電圖動態(tài)性改變起病數(shù)小時內，心電圖先出現(xiàn)高尖T波；數(shù)小時后，ST段出現(xiàn)弓背向上抬高，與直立的T波連接形成單相曲線；數(shù)小時至2d內出現(xiàn)病理性Q波,同時R波減低或消失；Q波在3d~4d內穩(wěn)定不變,以后70%~80%永久存在；在早期如不進行治療干預，ST段抬高持續(xù)時間較長，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪谩?shù)周至數(shù)月后,T波出現(xiàn)對稱性倒置,可持久存在,也可在數(shù)月至數(shù)年內逐漸恢復正常第八頁，共七十頁，2022年，8月28日第九頁，共七十頁，2022年，8月28日急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢查血清心肌損傷標記物：診斷心肌梗死的最佳血清標記物是cTnT、cTnI，如果不能檢測肌鈣蛋白，替代指標是CK-MB；STEMI血清心肌損傷標記物應有動態(tài)變化；如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，應連續(xù)測定血中存在時間短的心肌損傷標記物，例如肌紅蛋白、CK-MB等，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時間*標志物升高和檢測時間詳見附件第十頁，共七十頁，2022年，8月28日急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢查超聲心動圖：主要改變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)心室壁出現(xiàn)節(jié)段性運動減低、無運動甚至反向運動；超聲心動圖是診斷心肌梗死機械并發(fā)癥、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段第十一頁，共七十頁，2022年，8月28日急性ST段抬高型心肌梗死診斷標準1.臨床發(fā)作特點：持續(xù)劇烈胸痛>20分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解2.心電圖表現(xiàn)：相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv3.心臟損傷標志物心肌損傷標志物（肌酸激酶CK、CK同工酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTnT和cTnI、肌紅蛋白）異常升高注：符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標志物檢測的結果而延誤再灌注治療的開始；第十二頁，共七十頁，2022年，8月28日時間就是心肌，時間就是生命AMI的早期診斷和早期治療是提高患者生存率和改善生活質量的關鍵；急診應在10分鐘內完成臨床檢驗和18導聯(lián)ECG，做出AMI的診斷，詢問缺血性胸痛病史和即刻描記心電圖是篩查AMI的主要方法；老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌標志物檢查尤其是肌鈣蛋白對于AMI有重要的診斷價值第十三頁，共七十頁，2022年，8月28日診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標準急性ST段抬高型心肌梗死第十四頁，共七十頁，2022年，8月28日一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇溶栓后PCI第十五頁，共七十頁，2022年，8月28日急性ST段抬高型心肌梗死應立即使用的藥物急性STEMI的急診治療以再灌注(包括溶栓和急診PCI)為主，藥物治療為輔，目標是實現(xiàn)閉塞冠脈的再通緩解癥狀：無禁忌證的患者，立即舌下含用硝酸甘油，每5分鐘重復一次，總量不超過1.5mg抗血小板：確診后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服有阿司匹林禁忌及消化性潰瘍、消化道出血者，立即給予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d維持抗凝：

主張所有STEMI患者，急性期均進行抗凝治療。β阻滯劑：無禁忌者立即使用β阻滯劑調脂藥物：無禁忌者立即使用他汀類藥物ACEI/ARB：無禁忌證患者立即使用ACEI類，對于不能耐受ACEI的患者，使用ARB第十六頁，共七十頁，2022年，8月28日一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇及依據(jù)溶栓后PCI第十七頁，共七十頁，2022年，8月28日急性ST段抬高型心肌梗死治療方案—直接PCI直接PCI（以下為優(yōu)先選擇指征）（1）具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時的所有患者；尤其是發(fā)病時間>3

小時的患者（2）高危患者。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時，休克<18小時，尤

其是發(fā)病時間>3小時的患者（3）有溶栓禁忌證者（4）高度疑診為STEMI者注：急診PCI指標：從急診室至血管開通，門-球時間（door-to-balloontime）<90分鐘起病12小時內實施急診PCI治療；時間超過12小時，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動力學不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應實施急診PCI治療第十八頁，共七十頁，2022年，8月28日一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇溶栓后PCI第十九頁，共七十頁，2022年，8月28日急性ST段抬高型心肌梗死治療方案—靜脈溶栓靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）從急診室到溶栓治療開始，門-針時間<30分鐘（1）無溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時的所有患者，尤其是發(fā)病≤3小時的患者（2）無條件行急診PCI（3）PCI需延誤時間（門-球時間>90分鐘）者溶栓藥物使用方法尿激酶：150萬單位，于30分鐘內靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次；鏈激酶或重組鏈激酶：150萬單位于1小時內靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次；重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：50mgrt-PA8mg靜脈注射，42mg在90分鐘內靜脈滴注，配合肝素靜脈應用，方法同上第二十頁，共七十頁，2022年，8月28日一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇溶栓后PCI第二十一頁，共七十頁，2022年，8月28日急性ST段抬高型心肌梗死治療方案—溶栓后早期PCI溶栓后PCI首次醫(yī)療接觸時間推薦類型證據(jù)水平成功溶栓(胸痛/不適得到緩解及ST段回落)后行常規(guī)PCI3～24hⅡaB溶栓失敗應考慮行挽救PCI盡快ⅡaA中國PCI指南2012（簡本）.中華心血管病雜志；2012，4月；40：271-277第二十二頁，共七十頁，2022年，8月28日診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標準急性ST段抬高型心肌梗死第二十三頁，共七十頁，2022年，8月28日急性ST段抬高型心肌梗死治療流程入院檢查或術前準備必查項目（1）心電、血壓監(jiān)護（2）血常規(guī)+血型（3）凝血功能（4）心肌損傷標志物（5）肝功能、腎功能、電解質、血糖（6）感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。第二十四頁，共七十頁，2022年，8月28日入院檢查或術前準備根據(jù)患者具體情況可查項目（1）血脂、D-二聚體、腦鈉肽（2）尿、便常規(guī)+潛血、酮體（3）血氣分析（4）床旁胸部X線片（5）床旁心臟超聲急性ST段抬高型心肌梗死治療流程第二十五頁，共七十頁，2022年，8月28日術后處理及監(jiān)測（1）在術后應入住重癥監(jiān)護病房（2）術后住院第1天需檢查項目：

心電圖（術后24小時之內要動態(tài)監(jiān)測心電圖，評估心電圖ST段回落、T波的變化）

心肌損傷標志物（6小時測一次，至發(fā)病24小時）

血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、凝血功能、血生化

血氣分析、BNP、C-反應蛋白或hsCRP、Ｄ-Dimer

心臟超聲心動圖、胸部X線片（3）根據(jù)患者病情需要，開展相應的檢查及治療，如外周血管超聲等項目急性ST段抬高型心肌梗死治療流程—PCI第二十六頁，共七十頁，2022年，8月28日ACS患者急性期和長期心血管風險高，藥物治療需要規(guī)范化AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.急性期（8類藥）長期二級預防抗缺血和其它治療硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB、他汀等非藥物干預戒煙、控制體重、適度運動等抗血小板治療阿司匹林、氯吡格雷等藥物治療（5類藥）抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等ACEI/ARB，β受體阻滯劑，他汀等抗凝治療肝素、低分子肝素等控制心血管危險因素降壓、調脂、血糖管理等急性ST段抬高型心肌梗死治療用藥第二十七頁，共七十頁，2022年，8月28日雙抗治療為STEMI患者帶來顯著的急性期獲益

CLARITY研究是雙盲、隨機、安慰劑對照的國際多中心研究。研究對象是發(fā)病12小時以內的STEMI患者。隨機分組后在使用溶栓、肝素和ASA的同時，一組加氯吡格雷300mgLD/75mgMD，另一組加安慰劑。28n=1,752n=1,739溶栓,肝素和ASA150~325mg氯吡格雷300mg負荷劑量/75mg每日維持安慰劑隨機主要終點（2~8天）:血管造影發(fā)現(xiàn)動脈閉塞(TIMI血流分級0/1級),或動脈造影前發(fā)生死亡/心梗次要終點(30天）：心血管死亡、再發(fā)心?；驅е滦栊醒\重建的缺血復發(fā)給予研究藥物直至行動脈造影(28天)或出院(至多8天)臨床隨訪直至第30天SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.第二十八頁，共七十頁，2022年，8月28日2~8天動脈閉塞或死亡或心梗%CLARITY研究結果：在急性期溶栓治療同時使用氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA的雙抗治療，可顯著減少早期死亡、心梗和動脈閉塞的發(fā)生。RRR=36%P＜0.001雙抗治療可使STEMI患者2~8天缺血風險下降36％SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.n=1752n=1739第二十九頁，共七十頁，2022年，8月28日CLARITY研究結果：STEMI患者急性期溶栓治療同時使用雙抗治療30天，顯著降低死亡、心梗或緊急血運重建的發(fā)生率。30天心血管死亡或心?；蜓\重建%14.1%11.6%雙抗治療30天顯著降低STEMI患者缺血風險達20％時間(天)051015051015202530安慰劑+ASA氯吡格雷+ASAOR=20%*p=0.03*終點事件累積發(fā)生率包括心血管源性死亡，心肌梗死再發(fā)以及由于缺血再發(fā)作需要緊急接受血管成形術。OddsRatio(OR)：在心血管死亡，再?；驅е戮o急血運重建的缺血復發(fā)方面的危險比SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.第三十頁，共七十頁，2022年，8月28日入院時+PCI術前300mg氯吡格雷負荷劑量可帶來更大獲益JAMA,2005;294:1224-1232PCI-CLARITY研究是在CLARITY研究中接受PCI治療的STEMI患者，共1863例。結果顯示：入院時和PCI術前給予氯吡格雷300mg負荷劑量可以最大程度降低事件發(fā)生率。按患者入院后是否接受氯吡格雷負荷劑量預處理和是否在PCI術前給予氯吡格雷300mg負荷劑量進行分組。主要終點：30天心血管死亡、PCI后再?；蜃渲械氖录l(fā)生率。30天心血管死亡、PCI后再梗或卒中的事件發(fā)生率第三十一頁，共七十頁，2022年，8月28日診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標準急性ST段抬高型心肌梗死第三十二頁，共七十頁，2022年，8月28日急性ST段抬高型心肌梗死健康教育在住院期間，有條件者進行健康教育，重視復發(fā)風險二級預防阿司匹林100mg長期使用；氯吡格雷75mg使用12個月；無禁忌證時，使用?受體阻滯劑；若有心功能不全、高血壓或糖尿病，使用ACEI或ARB健康教育生活方式治療：絕對戒煙；減輕體重，強調控制飲食和適量運動；指導心臟康復控制危險因素如降脂、降壓、控制血糖的相關治療；積極治療高血壓，一般患者血壓控制<140/90mmHg；

合并慢性腎病者應將血壓控制<130/80mmHg；積極治療糖尿病，HbA1C<6.5%；長期使用他汀類藥物，使LDL-C達到<2.6mmol/L(100mg/dl)（高風險人群），進一步降低至<1.82mmol/L(70mg/dl)（極高風險人群）第三十三頁，共七十頁，2022年，8月28日急性ST段抬高型心肌梗死出院標準患者出院前應對其進行健康教育、危險因素控制等二級預防宣講1生命體征平穩(wěn)2血流動力學穩(wěn)定3心電穩(wěn)定4心功能穩(wěn)定5心肌缺血癥狀得到有效控制第三十四頁，共七十頁，2022年，8月28日ST段抬高型心肌梗死的診斷及治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷及治療鑒別診斷附錄第三十五頁，共七十頁，2022年，8月28日診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標準非ST段抬高型急性冠脈綜合征第三十六頁，共七十頁，2022年，8月28日非ST段抬高型急性冠脈綜合征癥狀UA有以下臨床表現(xiàn):靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時，持續(xù)時間通常在20min以上，其中包括變異性心絞痛，通常為自發(fā)性,其特點是一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解；初發(fā)心絞痛：1個月內新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存；惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個月內心絞痛惡化加重,發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低NSTEMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴重,持續(xù)時間更長。也有一些患者臨床癥狀不典型，尤其是老年人,以較嚴重的胸悶、氣短為首要癥狀第三十七頁，共七十頁，2022年，8月28日非ST段抬高型急性冠脈綜合征體征常伴隨胸痛出現(xiàn)心率加快和血壓增高；高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加，也可能出現(xiàn)第三心音、心動過緩或心動過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關閉不全等體征第三十八頁，共七十頁，2022年，8月28日非ST段抬高型急性冠脈綜合征輔助檢查心電圖：對可疑NSTE-ACS患者應立即行心電圖檢查心電圖ST-T動態(tài)變化是診斷NSTE-ACS的可靠手段，但是心電圖正常，不能完全排除ACSNSTE-ACS患者靜息心電圖可出現(xiàn)相鄰2個或以上的導聯(lián)ST段下移≥0.1mV和T波倒置，NSTEMI的心電圖ST段下移和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程，偶有一過性束支傳導阻滯UA和NSTEMI的鑒別除了心電圖外，應根據(jù)血清心肌損傷標記物水平是否升高第三十九頁，共七十頁，2022年，8月28日非ST段抬高型急性冠脈綜合征輔助檢查血清心肌損傷標記物：血清心肌損傷標記物包括肌紅蛋白、CK-MB、cTnT或cTnI；應密切觀察心肌損傷血清標記物,注意其動態(tài)變化；如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，應連續(xù)測定血中存在時間短的心肌損傷標記物，例如肌紅蛋白、CK-MB等，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時間*標志物升高和檢測時間詳見附件第四十頁，共七十頁，2022年，8月28日非ST段抬高型急性冠脈綜合征輔助檢查超聲心動圖：在急性期,超聲心動圖有助于發(fā)現(xiàn)缺血性室壁運動異常,并評估左室收縮功能和患者的臨床預后第四十一頁，共七十頁，2022年，8月28日非ST段抬高型急性冠脈綜合征輔助檢查冠狀動脈造影：NSTE-ACS患者具有以下情況時應視為冠狀動脈造影的強適應證:心絞痛反復發(fā)作,胸痛持續(xù)時間較長，藥物治療效果不滿意者可考慮及時行冠狀動脈造影，以決定是否急診介人治療或急診CABG；活動耐量明顯減低；梗死后心絞痛；陳舊性心肌梗死合并新發(fā)的由非梗死區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛；嚴重心律失常、LVEF<40%或充血性心力衰竭第四十二頁，共七十頁，2022年，8月28日不穩(wěn)定心絞痛診斷標準1.臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解2.心電圖表現(xiàn)：心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）3.心臟損傷標志物心肌損傷標志物不升高或未達到心肌梗死診斷水平注：心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低、抬高（變異型心絞痛）和T波倒置、低平、高尖等動態(tài)改變。應當注意，表現(xiàn)為正常的心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診斷，一定要動態(tài)觀察心電圖，發(fā)作胸痛時的心電圖缺血改變最有助于診斷；不穩(wěn)定心絞痛的心肌損傷標志物可以輕度升高或不升高。這與心肌損傷的程度有關。反復缺血性胸痛可以導致心肌損傷累積，使cTnT/I、CK-MB水平升高，但達不到心肌梗死的診斷標準第四十三頁，共七十頁，2022年，8月28日非ST段抬高型心肌梗死診斷標準心肌損傷標志物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項心肌缺血證據(jù)者即可診斷：1缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）2心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）NSTMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴重，持續(xù)時間更長；也有一些老年人，以較嚴重的胸悶、氣短為首要癥狀；與STEMI不同，此類患者心電圖不表現(xiàn)為ST段抬高，而是ST段壓低和T波倒置等

動態(tài)變化第四十四頁，共七十頁，2022年，8月28日診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標準非ST段抬高型急性冠脈綜合征第四十五頁，共七十頁，2022年，8月28日ACS危險分層有效指導臨床決策ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標志物特征，發(fā)生嚴重心血管不良預后的風險差異很大；二分法危險分層（如正?；蛏叩募♀}蛋白，ECG正?；虍惓＃┑臏蚀_性不夠；危險分層有助于正確選擇早期治療策略(介入或藥物)“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired.”臨床需要更為合適、準確，且簡單實用的危險分層工具FoxKA,etal.BMJ.2006;333:1091.ATYan,etal.AMHeartJ.2004;148:1020–1007.第四十六頁，共七十頁，2022年，8月28日危險級別GRACE評分院內死亡風險(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3危險級別GRACE評分出院后6個月死亡風險(%)低?！?8<3中危89-1183-8高危>118>8ACS患者的危險評估標準“GRACEACS風險模型”網(wǎng)頁版計算器可以從iphone的appstore和安卓系統(tǒng)的電子市場下載免費的GRACErisk計算器GRACE危險評分是多指標、多級分值的評分系統(tǒng)包括年齡、心率、血壓、ECG、心肌酶等常規(guī)指標，及Killip分級、心臟驟停、肌酐

值等相關危險因素第四十七頁，共七十頁，2022年，8月28日ACS危險分層對治療策略的影響國內外權威指南推薦：首次評估應在入院24小時內完成，復查應在出院前1周內進行急性期有助于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略(保守或介入治療)對于STEMI患者：應該積極進行再灌注治療，PCI能有效降低STEMI總體死亡率對于NSTE-ACS患者：中高危患者，建議選擇早期PCI治療；低危者，建議早期保守治療在病情相對穩(wěn)定后采取更為個體化的長期二級預防治療中華醫(yī)學會心血管病學分會.中華心血管病雜志.2009;37(1):4-25.急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療中國專家共識組.中華內科雜志.2009;48(9):793-8.AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.第四十八頁，共七十頁，2022年，8月28日非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療方案選擇危險分層（見診斷部分）藥物治療冠脈血運重建治療保守治療在強化藥物治療的基礎上，中高危患者優(yōu)先選擇PCI或CABG對于低?；颊撸瑑?yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進行負荷試驗，擇期冠脈造影和血運重建第四十九頁，共七十頁，2022年，8月28日危險分層藥物治療冠脈血運重建治療保守治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療方案選擇第五十頁，共七十頁，2022年，8月28日非ST段抬高型急性冠脈綜合征應立即使用的藥物緩解癥狀：無禁忌證的患者，立即舌下含用硝酸甘油，每5分鐘重復一次，總量不超過1.5mg抗血小板：確診后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服有阿司匹林禁忌及消化性潰瘍、消化道出血者，立即給予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d維持抗凝：

主張所有STEMI患者，急性期均進行抗凝治療。β阻滯劑：無禁忌者立即使用β阻滯劑調脂藥物：無禁忌者立即使用他汀類藥物ACEI/ARB：無禁忌證患者立即使用ACEI類，對于不能耐受ACEI的患者，使用ARB第五十一頁，共七十頁，2022年，8月28日危險分層藥物治療冠脈血運重建治療保守治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療方案選擇第五十二頁，共七十頁，2022年，8月28日有下列情況時，可于2小時內緊急冠狀動脈造影，對于沒有嚴重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI者，實施PCI治療：

①在強化藥物治療的基礎上，靜息或小運動量時仍有反復的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標志物升高（TNT或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣反流；⑤血流動力學不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動過速*在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發(fā),在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩(wěn)定的患者,可應用主動脈內球囊反搏術（IABP)。非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療方案選擇—PCI第五十三頁，共七十頁，2022年，8月28日對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選；

對于早期冠脈造影提示病變不需要或不適合實施PCI干預的患者如狹窄程度<50%，僅小面積可能受累，病變或患者自身條件不允許，應積極藥物治療或考慮CABG非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療方案選擇—CABG第五十四頁，共七十頁，2022年，8月28日危險分層藥物治療冠脈血運重建治療保守治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療方案選擇對于危險程度不高，沒有高危特征的患者可先行單純藥物治療，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治療等第五十五頁，共七十頁，2022年，8月28日入院檢查或術前準備必查項目是保證介入治療安全、有效開展的基礎。術前必須完成。對于檢查的異常結果應予以分析，適當干預和糾正；對于檢查發(fā)現(xiàn)有介入治療禁忌證，或合并其他疾病不宜在本次住院期間進行介入治療的患者，應考慮實施介入治療之外的其他治療必查項目（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標志物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（3）胸片、心電圖、超聲心動圖非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療流程第五十六頁，共七十頁，2022年，8月28日術前準備上述相關檢查，有助于鑒別診斷和預測預后：腦鈉肽（BNP）顯著升高的患者，遠期預后差，死亡率高；D-二聚體升高合并低氧血癥往往提示肺栓塞的可能性大；

血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白升高，可能存在急性炎癥反應，特別是免疫系統(tǒng)疾病活動期。

這些患者均不適合介入治療。根據(jù)患者具體情況可查項目（1）血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗（3）心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療流程—PCI第五十七頁，共七十頁，2022年，8月28日術后（1）介入術后必要時住重癥監(jiān)護病房；（2）介入術后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查；（3）介入術后第1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標志物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時根據(jù)需要復查：大便潛血、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析；（4）根據(jù)患者病情，必要時行血流動力學監(jiān)測和IABP支持；（5）觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療流程—PCI第五十八頁，共七十頁，2022年，8月28日ACS患者急性期和長期心血管風險高，藥物治療需要規(guī)范化AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.急性期（8類藥）長期二級預防抗缺血和其它治療硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB、他汀等非藥物干預戒煙、控制體重、適度運動等抗血小板治療阿司匹林、氯吡格雷等藥物治療（5類藥）抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等ACEI/ARB，β受體阻滯劑，他汀等抗凝治療肝素、低分子肝素等控制心血管危險因素降壓、調脂、血糖管理等非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療用藥第五十九頁，共七十頁，2022年，8月28日n=6,259n=6,303UA/NSTEMI患者波立維300mg負荷劑量/75mg每日維持安慰劑隨機雙盲治療3~12個月，平均隨訪時間為9個月癥狀發(fā)作24小時內入院（n=12562)阿司匹林75~325mg阿司匹林75~325mg出院隨訪1個月隨訪3個月隨訪6個月隨訪9個月隨訪12個月隨訪CURE研究是雙盲、隨機、安慰劑對照的國際多中心研究。主要終點:

心血管死亡、非致死性心梗、腦卒中。雙抗治療給UA/NSTEMEI患者帶來顯著獲益研究對象是發(fā)病24小時內的UA/NSTEMI患者，隨機分組后一組接受氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA的治療，另一組接受安慰劑+ASA的治療。NEnglJMedVol.345:494-502August.162001第六十頁，共七十頁，2022年，8月28日雙抗治療顯著降低UA/NSTEMI患者急性期和長期風險隨訪月數(shù)治療12個月相對風險降低20%

p＜0.001阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林0.000.020.040.060.080.100.120.14036912累積危險比獲益在用藥幾小時即可出現(xiàn)CURE研究結果：氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療組24小時即可顯著降低缺血風險；持續(xù)雙抗治療1年相對風險降低20%。NEnglJMedVol.345:494-502August.162001第六十一頁，共七十頁，2022年，8月28日雙抗治療使藥物治療和血運重建患者同樣獲益CURE研究亞組分析：研究中2/3（64%，7985例）的患者接受藥物治療，1/3（36%，4577例）的患者接受血運重建(PCI和/或CABG)治療；雙抗治療12個月使藥物治療組和血運重建組患者同樣顯著獲益。RRR20%0%FoxKA,MehtaSR,PetersR,etal.Circulation.2004;110(10):1202-8.第六十二頁，共七十頁，2022年，8月28日診斷治療方案選擇及