龍崗區(qū)經(jīng)濟與科技發(fā)展專項資金支持文化產(chǎn)業(yè)發(fā)展扶持申請表專用-后期制作企業(yè)落戶扶持

表25專用條款項目（核準(zhǔn)制）龍崗區(qū)經(jīng)濟與科技發(fā)展專項資金支持文化產(chǎn)業(yè)發(fā)展扶持申請書（后期制作企業(yè)落戶扶持）項目名稱：單位名稱（蓋章）：單位負(fù)責(zé)人手機：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：單位地址：電子郵箱：傳真：申報日期：年月日（本表適用于《深圳市龍崗區(qū)經(jīng)濟與科技發(fā)展專項資金支持文化產(chǎn)業(yè)發(fā)展實施細(xì)則》第二十五條第<七>項）深圳市龍崗區(qū)文化產(chǎn)業(yè)促進中心填表聲明與保證本單位在填寫本申請書之前，已經(jīng)完全了解《深圳市龍崗區(qū)經(jīng)濟與科技發(fā)展專項資金支持文化產(chǎn)業(yè)發(fā)展實施細(xì)則》（下稱《實施細(xì)則》）的相關(guān)規(guī)定，并保證遵守其中的全部內(nèi)容，并自愿做出以下聲明和保證：（1）本申請資料僅為向龍崗區(qū)文化產(chǎn)業(yè)促進中心（以下簡稱“區(qū)文促中心”）申請龍崗區(qū)經(jīng)濟與科技發(fā)展專項資金項目資助的目的而提交，本單位清楚所有申報材料均需提交相關(guān)會議進行評審且不予要求退還，本單位已對所有申請資料自行備份留底。（2）本單位提交的申請資料真實、準(zhǔn)確和完整。本單位同意，區(qū)政府相關(guān)部門有權(quán)采取任何合法方式核實申請資料中信息的真實性、準(zhǔn)確性和完整性，一旦發(fā)現(xiàn)有虛假信息提供或者對表格的填寫不完全，申請書將自動作廢，本次申請無效。同時，本單位了解并同意，在申報、執(zhí)行項目過程中若有弄虛作假行為或存在其他違法違紀(jì)情況，根據(jù)《實施細(xì)則》第四十二條的規(guī)定，將被追繳已撥付資金并被錄入誠信黑名單（三年內(nèi)將不能申請資金扶持）。如因虛假填寫或不完整填寫行為而導(dǎo)致區(qū)文促中心或本單位產(chǎn)生任何糾紛或損失的，本單位將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（3）本單位清楚并同意，本次申請?zhí)峁┑乃行畔⑾騾⑴c評審的專家公開。區(qū)文促中心可以因評審該項目而使用申請書中提供的全部信息，無需另行征得本單位的同意。區(qū)文促中心在履行了必要的保密義務(wù)后，仍有部分或全部信息在評審過程中泄露的，區(qū)文促中心對由此導(dǎo)致的后果不承擔(dān)任何形式的責(zé)任。（4）本單位承諾：沒有正在進行有可能嚴(yán)重影響企業(yè)正常經(jīng)營活動的訴訟或仲裁，無不良誠信記錄、無侵犯知識產(chǎn)權(quán)行為，且近兩年內(nèi)沒有因嚴(yán)重違法違規(guī)行為而受到相關(guān)執(zhí)法部門處罰。（5）本單位清楚，為了保證專家評審的公證性，所有申請單位均可提出不超過2名（家）專家（單位）作為本項目評審時需回避的專家（單位）。本單位（提出/不提出）回避的專家（單位）名單見附件。法定代表人簽字：單位公章年月日一、單位基本情況單位名稱統(tǒng)一社會信用代碼基本戶開戶銀行賬號單位成立時間及地址注冊類型現(xiàn)有注冊資本（萬元）其中：中資（萬元）外資（萬美元）實收資本（萬元）其中：中資（萬元）外資（萬美元）經(jīng)營范圍（按營業(yè)執(zhí)照）上年度營業(yè)收入萬元上年度納稅萬元序號主要股東名稱股東出資額（萬元）出資方式所占股份比例（％）12345近兩年曾獲政府資助的情況項目名稱資助單位資助時間資助金額（萬元）資助形式單位所屬行業(yè)（按照國家統(tǒng)計局頒發(fā)的《文化及相關(guān)產(chǎn)業(yè)分類（2018）》《戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)分類（2018）》目錄填報）類別名稱：行業(yè)分類代碼：（備注：《文化及相關(guān)產(chǎn)業(yè)分類（2018）》根據(jù)分類表中相應(yīng)的“類別名稱”和最后一列行業(yè)分類代碼填寫;《戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)分類（2018）》根據(jù)產(chǎn)業(yè)分類表中相應(yīng)的“國民經(jīng)濟行業(yè)名稱”和“國民經(jīng)濟行業(yè)代碼”填寫）二、單位綜合介紹可包括：企業(yè)概況、行業(yè)地位分析、核心產(chǎn)品及技術(shù)介紹、經(jīng)營業(yè)績及發(fā)展成果、企業(yè)團隊情況、企業(yè)獲獎情況等。三、后期制作企業(yè)落戶情況落戶時間原注冊地址現(xiàn)注冊地址落戶扶持類型￡獲獎落戶獎項名稱□奧斯卡金像獎□柏林□戛納□威尼斯電影節(jié)后期制作獎項類別：□獲獎□提名獎項具體名稱：□其他國際A類電影節(jié)（電影節(jié)名稱：）和□中國金雞百花獎后期制作獎項類別：□獲獎□提名獎項具體名稱：□其他國家級大獎（□金鷹獎□華表獎□飛天獎□金猴獎□中國文化藝術(shù)政府獎動漫獎）后期制作獎項類別：□獲獎□提名獎項具體名稱：獲獎?wù)呙Q□作品名稱（不符合申報條件）□個人或團隊名義（不符合申報條件）￡申報單位名稱獲獎時間￡票房貢獻落戶參與制作的電影作品票房收入萬元（票房超過5億元方予扶持）是否排名首位制作￡是￡否（不符合本次申報條件）申請扶持總金額萬元（按50%、30%、20%比例分三年撥付）四、本申請所附材料清單附件名稱（在已附材料前的□里打√）是否需驗原件是否必備材料□1、營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位、社會團體登記證書（三證合一新版）是是□2、法人證明文件是是□3、由區(qū)稅務(wù)部門提供的單位上一年度區(qū)內(nèi)納稅證明及近三年納稅無違規(guī)記錄證明是是□4、遷入企業(yè)注冊地址變更證明是是□5、房屋租賃合同（申請單位自有物業(yè)無需提供租賃合同，但需提供房屋產(chǎn)權(quán)證明）是是□6、獲獎證書、獎杯原件及照片（獲獎企業(yè)需提供）是是□7、獎項官方機構(gòu)出具的獲獎證明文件（獲獎企業(yè)需提供）是是□8、相關(guān)新聞報道鏈接和截圖（獲獎企業(yè)需提供）是是□9、后期制作委托合同、發(fā)票、進賬憑證以及排名首位制作的證明材料（包括但不限于委托合同、參與制作的電影作品公映時片尾字幕制作公司排序截圖）（票房貢獻企業(yè)需