手足口病不考

手足口病不考第一頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日概述手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A群16，EV71型多見(jiàn)）引起的急性傳染病多發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高主要臨床表現(xiàn)為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹重癥病例可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等傳染源為現(xiàn)癥患者和隱性感染者主要通過(guò)人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播第二頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日人腸道病毒發(fā)現(xiàn)的歷史脊髓灰質(zhì)炎病毒：通過(guò)將標(biāo)本接種至猴子體內(nèi)，1909年首次鑒定出該病毒，1949年，利用細(xì)胞培養(yǎng)的方法增殖病毒，為疫苗的研制奠定了基礎(chǔ)。柯薩奇病毒：1948年在美國(guó)紐約Coxsackie鎮(zhèn)，將兩名麻痹患兒的標(biāo)本接種至乳鼠體內(nèi)，分離出來(lái)的一組病毒定名為柯薩奇病毒。分為柯薩奇病毒A組和B組。?？刹《荆?951年在一名無(wú)癥狀的兒童的糞便標(biāo)本中分離到，在細(xì)胞培養(yǎng)上可以造成致細(xì)胞病變，但對(duì)乳鼠和靈長(zhǎng)類動(dòng)物不致病。新腸道病毒：后來(lái)，新發(fā)現(xiàn)的病毒被按照序號(hào)命名（68~71），最近，已經(jīng)命名至102型第三頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日流行概況1957年新西蘭首次報(bào)道該病1958年分離出柯薩奇病毒，主要為Cox

A16型1959年將該病命名為“手足口病”

1969年EV71在美國(guó)被首次確認(rèn)EV71感染與Cox

A16感染交替出現(xiàn)，為手足口病的主要病原體我國(guó)于1981年上海首次報(bào)道本病1983年天津發(fā)生Cox

A16引起的手足口病暴發(fā)1995年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV71第四頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日流行概況EV711969年首次從加利福尼亞患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒糞便標(biāo)本中分離出。1975年保加利亞：705例患兒受到感染,其中149例發(fā)生了急性弛緩性癱瘓,44例死亡。1997年馬來(lái)西亞：2628例發(fā)病,39例急性脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹或無(wú)菌性腦膜炎,30多例患兒死亡。1998年我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)：129106例HFMD,其中405例為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,78例死亡,死亡原因主要為由中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染而導(dǎo)致的肺水腫和肺出血。第五頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日流行概況EV711999年以來(lái),我國(guó)廣東、福建、上海、重慶等地區(qū)報(bào)告局部流行EV71感染。2007年山東臨沂爆發(fā)以EV71為主的手足口病2008年安徽阜陽(yáng)、海南、廣州,河北等。第六頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日病原學(xué)屬微小RNA病毒科(picornaviridae)無(wú)外殼、正20面體、直徑20-30nm、單鏈RNA第七頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日病原學(xué)20多種腸道病毒可致柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10等型，B組的2、3、4等型。埃可病毒4、6、9、11等型。腸道病毒71型（分為A、B、C3個(gè)基因型，其中B型和C型，又進(jìn)一步分為B1、B2、B3、B4以及C1和C2亞型）等。以柯薩奇病毒A16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）最為常見(jiàn)。第八頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日病原學(xué)（理化性質(zhì)）對(duì)熱、氧化劑、紫外線及干燥敏感，560C以上高溫會(huì)失去活性耐酸耐低溫，乙醚、75%酒精、5%來(lái)蘇對(duì)腸道病毒沒(méi)有作用,在PH3.5仍然穩(wěn)定第九頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)傳染源人是EV71已知的唯一宿主及傳染源。流行期間，患者為主要傳染源。患者在發(fā)病急性期可自咽部排出病毒；皰疹液中含大量病毒，破潰時(shí)病毒溢出；

發(fā)病1~2周內(nèi)可自咽部排出病毒，病后3-5周仍可自從糞便中排出病毒。隱性感染者和輕型散發(fā)病例是流行間歇期的主要傳染源。少年和成人感染后大多不發(fā)病，但能夠傳播病毒。第十頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)傳播途徑消化道：糞-口傳播。呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過(guò)飛沫傳播。密切接觸：可通過(guò)唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等；如接觸被病毒污染的水源，亦可經(jīng)水感染。門診交叉感染亦是造成傳播的原因之一。第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)易感人群普遍易感，顯性：隱性=1：100患者多為學(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒成人大多已通過(guò)隱性感染獲得相應(yīng)抗體同型病毒有持久免疫力，不同病原型感染后抗體缺乏交叉保護(hù)力，人群可反復(fù)感染第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日流行特征四季均可發(fā)病，以夏秋季多見(jiàn)常見(jiàn)于4～9月份分布極廣泛，無(wú)嚴(yán)格地區(qū)性常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生，流行期間，托、幼機(jī)構(gòu)易發(fā)生集體感染傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜，流行強(qiáng)度大，傳播快，在短時(shí)間內(nèi)即可造成流行第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日EV71特點(diǎn)EV71較強(qiáng)的傳染性：爆發(fā)流行較高的重癥率和病死率較為特殊的發(fā)病機(jī)制：病情加重突然較難做到重癥病例的早期識(shí)別第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日

EV71感染

手足口病/咽峽炎病毒侵襲

腦脊髓炎神經(jīng)源性反應(yīng)

肺、心損害（非炎性損害？）

死亡或后遺癥康復(fù)第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日致病特點(diǎn)①隱性感染多見(jiàn)，很少引起腹瀉，嬰幼兒、免疫力低下的成人易感。

②病毒在機(jī)體腸道中增殖，很少引起腸道癥狀，是以消化道為原發(fā)灶的全身感染。③不同人腸道病毒可引起相同癥狀，同一種人腸道病毒可引起不同臨床表現(xiàn)。④感染過(guò)程中形成病毒血癥。第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)潛伏期：一般2～7ｄ,無(wú)明顯前驅(qū)癥狀主要表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀口腔黏膜：小皰疹，常分布于舌、頰黏膜、硬腭，也可以出現(xiàn)在扁桃體、牙齦及咽部等，皰疹破潰后形成潰瘍斑丘疹：手足部多見(jiàn)，皮疹主要分布于手足心、臀部、膝關(guān)節(jié)、指間，偶見(jiàn)于軀干、大腿、上臂、口周等處，皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。呈離心性分布，斑丘疹很快轉(zhuǎn)為小皰疹，直徑約3～7mm，質(zhì)地稍硬，自幾個(gè)至數(shù)十個(gè)不等，2～3日自行吸收，不留痂皰疹性咽峽炎

一般病例預(yù)后良好,多在一周自愈第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日手、足、口第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日重癥病例有心肺腦并發(fā)征3歲以下多見(jiàn)病情進(jìn)展迅速多在病程2－5天發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心肺部癥狀重癥病死率：10-25%死因主要為腦水腫、腦疝，中樞性呼吸、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭EV71占實(shí)驗(yàn)室確診的嚴(yán)重病例的81.59％，占實(shí)驗(yàn)室確診的死亡病例的96.43％第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日神經(jīng)系統(tǒng)—腦膜腦炎脊髓炎癥狀：持續(xù)高熱精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、呼吸節(jié)律改變;脊髓前角：肢體無(wú)力或出現(xiàn)急性弛緩性麻痹體征：腦膜刺激癥、腱反射減弱或消失;危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝，呼吸、循環(huán)衰竭第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)早期表現(xiàn)（非特異性）心率增快血壓升高呼吸急促胸部X線檢查也常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊晚期表現(xiàn)（可診斷）呼吸困難、發(fā)紺雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰嚴(yán)重低氧血癥胸部X線片見(jiàn)一側(cè)或雙肺大片浸潤(rùn)影第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼。指（趾）發(fā)紺；出冷汗。心率增快或減慢。脈搏淺速或減弱甚至消失。血壓升高或下降。

第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查末梢血白細(xì)胞：一般病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，心肌酶升高，重癥病例血糖可升高。腦脊液檢查（神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)）：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高。應(yīng)及時(shí)、規(guī)范留取標(biāo)本，并盡快送檢。血清學(xué)檢查急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日物理學(xué)檢查胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。心電圖：無(wú)特異性改變。可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，ST-T改變。第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日診斷臨床診斷病例在流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)。普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱。重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有外周血白細(xì)胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲心動(dòng)圖檢查可有異常。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。若無(wú)皮疹，臨床不宜診斷為手足口病。第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日診斷確定診斷病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒。急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上升高。第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷口蹄疫：由口蹄疫病毒引起，目前有7個(gè)血清型、65個(gè)亞型。主要侵犯豬、牛、馬等家畜。人感染口蹄疫較少見(jiàn)。主要為飲用未經(jīng)消毒的病牛乳或接觸病牛而感染。潛伏期2至18天，一般3至8天發(fā)熱、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，口腔粘膜皰疹，易融合成較大潰瘍；指(趾)尖皮膚上出現(xiàn)小水皰和潰爛，有癢痛感，有時(shí)也出現(xiàn)于手掌、鼻翼和面部；病程通常一周左右，愈后良好。第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷水痘：向心性分布，以頭、面、胸、背為主，隨后向四肢蔓延；斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂疹可同時(shí)存在（四代同堂）。單純皰疹：多分布在頰黏膜、舌及牙齦，繼發(fā)感染常見(jiàn)于口唇、眼瞼、鼻周，為粟粒狀水皰，沒(méi)有其他部位的皮損。第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷重癥病例其他病毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的表現(xiàn)可與重癥手足口病相似，皮疹不典型者，應(yīng)該盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。同時(shí)參照手足口病重癥病例的處置流程進(jìn)行診治、處理。以遲緩性麻痹為主要癥狀者應(yīng)該與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷重癥病例與重癥肺炎鑒別

重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對(duì)較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現(xiàn)白色、粉紅色或血性泡沫痰，胸片為肺水腫表現(xiàn)。循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應(yīng)與暴發(fā)性心肌炎、感染性休克等鑒別。第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日重癥病例早期識(shí)別

年齡小于3歲高熱不退（>39℃)持續(xù)>3天末梢循環(huán)不良呼吸、心率明顯增快精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動(dòng)或無(wú)力外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高高血糖高血壓或低血壓第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日手足口病留觀指征3歲以下嬰幼兒，具備以下情況之一者需留觀。1.發(fā)熱伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以上;2.皰疹性咽峽炎，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高;3.發(fā)熱、精神差。第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日住院指征具備以下情況之一者應(yīng)住院治療嗜睡、易驚、肢體抖動(dòng)、煩躁不安、抽搐。肢體肌陣攣、無(wú)力或癱瘓。呼吸淺促、困難。面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）、末梢循環(huán)不良。具備上述第3、4條之一者應(yīng)收入ICU救治。第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日EV71臨床分期

臨床表現(xiàn)臨床分為5期第1期（手足口出疹期）：此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓、血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高（三高）。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日

第4期（心肺功能衰竭期）：病情繼續(xù)發(fā)展，多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速（個(gè)別患兒心動(dòng)過(guò)緩），呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第5期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)正常，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日治療按臨床表現(xiàn)分4個(gè)階段的治療手足口病/皰疹性咽峽炎神經(jīng)系統(tǒng)受累心肺衰竭恢復(fù)期第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日重癥手足口病診治的關(guān)鍵點(diǎn)及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候高水平的救治手段第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日治療（手足口病期）重點(diǎn)在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內(nèi)、3歲以下的嬰幼兒。主要觀察指標(biāo)是精神狀態(tài)、心率、呼吸以及神經(jīng)系統(tǒng)受累，如有無(wú)頻繁嘔吐，肢體抖動(dòng)或無(wú)力、軟癱，抽搐等。一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。對(duì)癥治療：發(fā)熱、嘔吐等給予中西醫(yī)結(jié)合治療。第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日治療（重癥病例）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命指征瞳孔、淺反射CSF末梢循環(huán)/毛細(xì)血管再充盈有條件CVP、ABP監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)快速血糖/血?dú)猓娊赓|(zhì)胸片/MRI第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日治療（神經(jīng)系統(tǒng)受累）降低顱壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時(shí)一次，20～30min靜脈注射，必要時(shí)加用速尿。靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予。酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍1～2mg/（kg?d）；氫化可的松3～5mg/（kg?d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg?d），分1～2次。其他對(duì)癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)，注意嚴(yán)重并發(fā)癥。第四十三頁(yè)，共四十八