醫(yī)學痛風營養(yǎng)治療課件

痛風(Gout)

高尿酸血癥(Hyperuricemia)消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)（循環(huán)系統(tǒng)）泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)運動系統(tǒng)人體系統(tǒng)組織器官痛風(Gout)

高尿酸血癥(Hyperuricemia)定義

嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所引起的一組疾病表現(xiàn)高尿酸血癥反復發(fā)作急性單關(guān)節(jié)炎（尿酸鹽結(jié)晶、沉積所致）痛風石(關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍)間質(zhì)性腎炎嚴重者畸形或殘疾流行病學美國(1995年)

痛風1%中國(1997年)

高尿酸血癥10%

痛風0.3%發(fā)病機理－－高尿酸血癥

血尿酸的平衡取決于嘌呤的吸收和生成、分解和排泄體內(nèi)20％的尿酸來源于富含嘌呤的食物，攝入過多可誘發(fā)痛風尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，正常人約1/3在腸道經(jīng)細菌降解處理，2/3經(jīng)腎排出。體內(nèi)80％的尿酸由體內(nèi)合成。參與尿酸代謝的嘌呤核苷酸有次黃嘌呤、腺嘌呤、尿嘌呤。有兩條途徑80－90％是由于腎小管分泌下降、重吸收增加所致嘌呤、尿酸DNA是由四種基本化學“構(gòu)件”——腺嘌呤（A）、胸腺嘧啶（T）、胞嘧啶（C）和鳥嘌呤（G）所組成的長鏈。人類細胞中的23對染色體就是由多于60億個這種化學單位排列而成。。不同人的遺傳序列極為相似。若比較兩個人的染色體，他們的DNA序列上可以連續(xù)數(shù)百個核甘酸都是相同的。然而，平均約每1200個堿基就會有一個核甘酸的不同。在一個位點上某人是A，另一個人卻有可能是G；或者某人在特定的位點上多出或者缺失一些堿基或DNA片段。染色體上每一個不同的“拼寫”被稱作一個等位位點（allele），一個人染色體上的所有等位位點的集合就是基因型。嘌呤、核苷酸一個DNA核苷酸由一分子五碳糖，一分子磷酸和一分子含氮堿基組成。堿基是拼出遺傳密碼的"字母"。在DNA中，密碼字母是A、T、G和C，分別代表了化學物質(zhì)腺嘌呤，胸腺嘧啶，鳥嘌呤和胞嘧啶。在堿基對中，腺嘌呤總是與胸腺嘧啶配對，鳥嘌呤總與胞嘧啶配對。核苷酸的生理功能核酸合成的原料為機體提供能量輔酶或輔基的組成成分參與物質(zhì)代謝與生理調(diào)節(jié)嘌呤核苷酸代謝食物核蛋白蛋白質(zhì)核酸單核苷酸腸核苷酸酶核苷酶磷酸嘌呤和嘧啶核苷戊糖胰核酸酶尿酸補救合成進入水解1200mg/d1/3腸道2/3腎臟嘌呤核苷酸的合成代謝從頭合成途徑磷酸核糖+氨基酸一碳單位+CO2嘌呤堿+嘌呤核苷酸補救合成途徑嘌呤核苷酸次黃嘌呤核苷酸(IMP)AMPGMP酶促反應肝重新病因

遺傳因素:多基因，方式多樣，10%-25%

環(huán)境因素：疾病肥胖、高血壓、血脂異常、糖尿病酮癥酸中毒、胰島素抵抗藥物利尿劑、水楊酸食物高嘌呤食物其他劇烈運動、酗酒、缺氧、手術(shù)放療化療

ATP分解加速，導致嘌呤堿和尿酸增加（應急）原發(fā)性繼發(fā)性發(fā)病機理－－痛風發(fā)生機制

高尿酸血癥只有10－20％發(fā)生痛風。痛風意味著尿酸鹽結(jié)晶、沉積所致的反應性關(guān)節(jié)炎或（和）痛風石疾病。它的發(fā)生是尿酸在體液中處于過飽和狀態(tài)。血尿酸濃度超過416.2mmol/L(7.0mg/dl).除濃度外，還有一些因素影響了尿酸的溶解度，如雌激素、溫度、H＋濃度等可促進尿酸游離。

痛風分為無癥狀期：僅有尿酸升高，而無癥狀急性期：劇烈疼痛間歇期：無任何癥狀慢性期:表現(xiàn)為痛風石、慢性關(guān)節(jié)炎、痛風性腎臟疾病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)－－急性關(guān)節(jié)炎

常是首發(fā)癥狀，主要是尿酸鹽結(jié)晶、沉積的炎性反應。發(fā)作急驟，常午夜因劇痛而驚醒。部位：踇趾關(guān)節(jié)，依次踝、跟、膝、腕、指、肘關(guān)節(jié)多為一側(cè)，呈紅腫熱痛，伴關(guān)節(jié)腔積液、發(fā)熱、WBC↑呈自限性，數(shù)小時、天、周自然緩解。但易反復發(fā)作。多于春秋發(fā)病，飲酒、高蛋白飲食、腳扭傷后。臨床表現(xiàn)－－痛風石及慢性關(guān)節(jié)炎

痛風石是痛風的特征性損害。由于尿酸結(jié)晶沉淀所致，周圍被單核細胞、上皮細胞、巨大細胞所圍繞。引起慢性炎癥反應。表皮磨損易形成破潰和形成瘺管，傷口不易愈合，但很少感染。痛風石除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，可累積任何部位，最常見的是關(guān)節(jié)內(nèi)及附近、耳輪。大小不等。慢性關(guān)節(jié)炎以痛風石為特點，尿酸鹽產(chǎn)生超過融解，導致沉積在上下肢關(guān)節(jié)。軟組織破壞，纖維化。臨床表現(xiàn)－－痛風腎病

1/3痛風患者有腎損害：表現(xiàn)為：痛風性腎病：尿酸鹽沉積在腎間質(zhì)。表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、進而發(fā)生高血壓、氮質(zhì)血癥等腎功能不全表現(xiàn)。尿酸性腎石?。翰糠忠阅蛩嵝越Y(jié)石首發(fā)，泥沙樣結(jié)石可無癥狀，較大結(jié)石可引起腎絞痛、血尿及尿感。急性腎衰竭:結(jié)晶阻塞，不及時處理可導致。實驗室檢查血尿酸：急性期時，由于排尿增加，尿酸可下降，所以等急性期后再需檢查。尿尿酸：限制嘌呤飲食5天后檢查滑囊液檢查：提取滑囊液，可見尿酸鹽結(jié)晶痛風石檢查：活檢，用分光光度儀測定，是否為尿酸鹽結(jié)晶腎功能檢查診斷標準男性：>420umol/L（70mg/L）女性：>350umol/L（60mg/L）滑囊檢查陽性，顯微鏡下見尿酸結(jié)晶痛風石(關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍)活檢X線檢查急性期可用秋水仙堿做診斷性治療，如為痛風則迅速緩解痛風性腎實質(zhì)病變（20%的痛風患者）反復發(fā)作急性單關(guān)節(jié)炎（典型發(fā)作）可有家族史、有誘因存在前三項對診斷最為重要。預防和治療

防治目標：1、控制高尿酸血癥，預防發(fā)生過飽和的尿酸鹽沉積；2、迅速終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；3、處理痛風石疾病，提高生活質(zhì)量，生命質(zhì)量預防和治療－－終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作

早期、臥床、使用抗炎藥物1、秋水仙堿：制止炎癥、止痛有效2、非甾體抗炎藥：如吲哚美辛、保泰松，效果不如前者，較溫和3、促腎上腺皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素：上述藥物無效時用，一般以不用為好（易反跳）預防和治療－－間歇期和慢性期處理

控制血尿酸在正常水平，防治和保護臟器的功能1、促進尿酸排泄：丙磺舒，但有一定的腎功能條件2、抑制尿酸合成：別嘌呤保持適宜體重避免超重或肥胖注意點減輕體重應循序漸進，切忌過快，否則機體產(chǎn)生大量酮體，酮體與尿酸相互競爭排除，使血尿酸熱能供給20-25kcal/kgd與當前實際攝入相比相距不大一步到位；相距甚大分步到位每階段減少500kcal營養(yǎng)治療(2)多食堿性食物，保證液體入量充足

尿液PH與尿酸鹽溶解度

PH=5溶解60mg/minPH=6溶解220mg/min

堿性食物：

低Na+、高K+、Ca2+、Mg2+體內(nèi)氧化堿性離子蛋白質(zhì)含量甚微：0.8-1.0/kg/d,以優(yōu)質(zhì)蛋白為主蔬菜、水果、馬鈴薯、甘薯、海帶、紫菜、西瓜、冬瓜嘌呤含量<75mg/100g食物多飲白開水2000-3000ml(夜間應補充)營養(yǎng)治療(3)

慢性高尿酸血癥腎病中重度腎功能不全應給予低蛋白飲食蛋白質(zhì)0.6g/kgd優(yōu)質(zhì)蛋白0.35g/kgd無肥胖熱能應充足30-35kcal/kgd

合理飲食結(jié)構(gòu)總能量限制前提下

Pro10-15%0.8-1.0g/dFat20-30%40-50g/dCHO55-65%營養(yǎng)治療(4)充足的碳水化合物可防止組織分解和產(chǎn)生酮體！避免飲酒營養(yǎng)治療(5)乙醇血乳酸啤酒中含有大量嘌呤血尿酸酗酒與饑餓同時存在痛風急性發(fā)作的誘因腎小管排泌尿酸建立良好的飲食習慣

切忌暴飲暴食(脂肪、蛋白質(zhì)攝入)

切忌隨意漏食(饑餓、酮體)營養(yǎng)治療(6)避免高嘌呤食物外源性尿酸占體內(nèi)總尿酸20%內(nèi)源性尿酸占體內(nèi)總尿酸80%藥物治療進展已不提倡長期采用嚴格的限制嘌呤膳食營養(yǎng)治療(7)食物中嘌呤含量分類(1)I含嘌呤較少食物(<75mg/100g)谷類：米、面、米粉、面條、通心粉、麥片、玉米、富強粉、蛋糕、精白面、饅頭、餅干蔬菜類：白菜、莧菜、芥藍、芹菜、韭菜、韭黃、苦瓜、黃瓜、冬瓜、絲瓜、胡瓜、茄子、胡蘿卜、蘿卜、青椒、洋蔥、番茄、木耳、南瓜、馬鈴薯、芋頭、卷心菜、甘藍、萵筍、西葫蘆、菠菜、花椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、豆角、鮑魚菇、海帶、筍干、金針、銀耳等畜禽類：雞肉、牛肉、羊肉魚類：草魚、鯉魚、刀魚、鱔魚、鰻魚、蝦、螃蟹、魚丸、白魚、干果類：花生、杏仁、核桃、腰果、栗子、蓮子等、糖及糖果植物油、動物油蛋類：雞蛋、鴨蛋乳類及其制品：各類鮮奶、煉乳、奶酪水果類：包括各種水果各種飲料：汽水、淡茶、咖啡、可可等

II含嘌呤較高食物(75-100mg/100g)

肉類：豬肉、兔肉、鹿肉、牛舌畜禽類：鵝、鴿、鴨、野雞、火雞魚類：鱸魚、鯖魚、大比目魚、淡菜其他：扁豆III含嘌呤高食物(150-1000mg/100g)豆類：黃豆、發(fā)芽豆畜禽內(nèi)臟：雞肝、雞腸、鴨肝、豬肝、豬小腸、牛肝、腦其他：肉汁、肉湯