演示文稿加強護理文書質(zhì)控

演示文稿加強護理文書質(zhì)控第一頁，共四十一頁。（優(yōu)選）加強護理文書質(zhì)控第二頁，共四十一頁。建立健全護理文書質(zhì)量管理的組織機構1如何提高護理記錄的專業(yè)內(nèi)涵3簡化護理文書注意法律責任和病人的安全4我院護理文書質(zhì)控體系的建立與成效22目錄第三頁，共四十一頁。一、護理文書的概念

護理文書是護士及其相關人員在臨床護理活動過程中，對患者病情、醫(yī)療護理過程和護士行為的記錄。*第四頁，共四十一頁。

護理文書作為對患者病情過程的觀察記錄，是醫(yī)療機構護理質(zhì)量乃至管理水平的重要體現(xiàn)，而健全的管理機構是保證護理文書書寫質(zhì)量及護理質(zhì)量持續(xù)提高的基礎。第五頁，共四十一頁。1）護理部完善本醫(yī)院的護理文書質(zhì)量評價標準，危重患者護理記錄隨時檢查，保證記錄的真實性；2）護理文書質(zhì)量管理實施分級管理制度；*3）護士應熟悉各類護理文書的適用范圍，書寫內(nèi)容和方法；4）護理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護士要重視自己的法律權利，做好住院病歷的管理。注意防止病歷資料被偷竊、搶奪。二、臨床護理文書管理的基本原則第六頁，共四十一頁。

臨床護理文書質(zhì)量的層級管理組織是由責任護士、護理組長或護士長、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進委員會和?？谱o理管理委員會及?？谱o理小組共同組成的三級組織架構。各層級對護理文書承擔不同的責任。1)

責任護士的職責是掌握患者病情，運用醫(yī)學護理學知識和技能，正確采取護理措施，對實際護理過程予以準確及時的記錄。2)護士長、護理組長要對患者情況及護士的工作質(zhì)量進行評估判斷，審視護士對調(diào)整本?？坪诵闹贫鹊睦斫?，調(diào)整工作流程，修改、補充及完善工作指引。三、臨床護理文書質(zhì)量的分級管理第七頁，共四十一頁。3）醫(yī)院?？谱o理委員會通過護理文書，了解護理核心制度落實情況，批準修改、補充及完善核心制度的實施。宏觀調(diào)控護理質(zhì)量的現(xiàn)狀，做出包括對共性的護理文書管理相關制度的種類和內(nèi)容的調(diào)整。第八頁，共四十一頁。臨床護理文書質(zhì)量分級管理責任護士護理組長或護士長護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進委員會?？谱o理管理委員會?？谱o理小組質(zhì)量分析、控制指導、培訓決策、推動、指引執(zhí)行、提出問題自檢第九頁，共四十一頁。建立健全護理文書質(zhì)量管理的組織機構1如何提高護理記錄的專業(yè)內(nèi)涵3簡化護理文書注意法律責任和病人的安全4我院護理文書質(zhì)控體系的建立與成效22目錄第十頁，共四十一頁。由6個具有臨床豐富經(jīng)驗、書寫能力較強的副主任護理師或主管護師作為病歷質(zhì)控小組成員，定時組織質(zhì)控小組成員認真學習《廣東省病歷書寫規(guī)范》《臨床護理文書規(guī)范》及〔2010〕11號衛(wèi)生部關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》*并針對護理病歷評分標準展開討論，經(jīng)三次修改完善統(tǒng)一評分標準，對有關護理文書的書寫質(zhì)量實施嚴格管理。1、成立護理文書質(zhì)控小組第十一頁，共四十一頁。負責全院護理文書質(zhì)量控制；評估臨床護理文書的質(zhì)量；指導臨床護理文書的應用；監(jiān)督文書的動態(tài)和終末運行情況；解決文書運行中的各種疑難問題；協(xié)調(diào)科室之間文書交接等特殊情況；組織每月、每季度護理文書的檢查工作；定期召開質(zhì)控小組會議；負責全院護士、進修、實習護士護理文書培訓；定期進行全院文書質(zhì)量分析。2、確立小組工作職責第十二頁，共四十一頁。制定本院檢查標準

第十三頁，共四十一頁。病歷鏈接資料\2010年病歷書寫組質(zhì)量評分標準(修改）——病區(qū).xls病歷鏈接資料\粵北人民醫(yī)院護理病歷質(zhì)量檢查評分標1.doc第十四頁，共四十一頁。3、啟動三級監(jiān)控機制

組織本質(zhì)控人員每季度、每月、每周不定期到各科室抽查護理病歷。每月的護理行政查房對護理文書檢查亦作為重點項目之一。三級監(jiān)控組負責檢查二級質(zhì)控工作；二級監(jiān)控組負責檢查一級質(zhì)控工作，主要通過自查、抽查、普查的形式，嚴密的“自我控制”、“同級控制”、“逐級控制”的質(zhì)量控制網(wǎng)絡,層層把關，人人負責，將不合格文書降低到最低限度。第十五頁，共四十一頁。4、采取終末和動態(tài)檢查方式

動態(tài)檢查主要針對當月運行病歷。終末查則覆蓋全院所有臨床科室,歸檔病歷抽30%進行質(zhì)量終末評分。5、及時反饋質(zhì)控信息科室環(huán)節(jié)質(zhì)控員(護士長或護理組長）及終末質(zhì)控員將所發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給護理部、相應的科室及責任護士，對各科抽查的每份病歷，按照護理文書質(zhì)量評價標準進行評分。第十六頁，共四十一頁。6、開展護理文書優(yōu)秀評比和展覽開展護理文書優(yōu)秀評比和展覽,是提高護理文書書寫質(zhì)量的激勵措施，同時給護士樹立了榜樣,激勵護士不斷地學習,營造一個比學趕幫的護理團隊,共同提高團隊素質(zhì),提高護理文書書寫質(zhì)量。7、定期召開護理文書質(zhì)控小組成員開會

針對檢查過程中所存在的問題進行分析討論、總結、及時反饋，每月編寫護理文書質(zhì)控情況，及時分析總結經(jīng)驗。*第十七頁，共四十一頁。

護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進委員會定期分析全院護理文書質(zhì)量存在的問題，提出改進的目標、策略，制訂計劃，組織實施。8、定期分析與改進9、鼓勵老護士做好傳、幫、帶

對年輕護士抓基本功訓練，經(jīng)常檢查、督促她們正確及時書寫各項護理文書，提高護士在護理文書中反映專業(yè)內(nèi)涵的能力和書寫能力。第十八頁，共四十一頁。我院2008年4月開始，部分科室實施護理記錄模式的改變即“實時記錄法”，為使實時記錄方法能在全院順利開展，小組成員分別到各科室進行指導，組織全院護士長、護理組長講解“實時護理記錄方法及注意事項”，制定開展實時記錄流程，至當年8月在全院開展。2009年4月在“實時記錄法”的基礎上，按照廣東省《臨床護理文書規(guī)范》要求逐步全面啟用了?？谱o理單。2010年4月及8月根據(jù)衛(wèi)生部的簡化護理文件書寫要求，促進護士貼近患者在充分論證的基礎上再進行了護理文書的簡化。病歷鏈接資料\開展實時護理記錄流程.doc第十九頁，共四十一頁。建立健全護理文書質(zhì)量管理的組織機構1如何提高護理記錄的專業(yè)內(nèi)涵3簡化護理文書注意法律責任和病人的安全4我院護理文書質(zhì)控體系的建立與成效22目錄第二十頁，共四十一頁。護理記錄的范圍：1）患者病情不穩(wěn)定，病情隨時發(fā)生變化時，護士應密切觀察做好記錄。2）外科手術后、一級護理患者病情不穩(wěn)定、特殊患者、如新生兒、老年高?；颊叩?，責任護士應做好病情觀察和護理措施，并做好記錄。 第二十一頁，共四十一頁。3）進行特殊侵入性的護理技術，操作者對評估、告知及效果等情況進行記錄?；颊呓邮芴厥馑幬锘蚱渌委?，需要連續(xù)密切觀察治療效果應準確記錄。4）護士對患者進行特殊檢查后觀察和護理措施到位，并做好記錄。5）醫(yī)囑需要或護理組長以上人員認為需要記錄的情況。6）護理三級查房后的記錄，上級護理人員的查房記錄，根據(jù)病人的需要進行記錄，主要記錄客觀內(nèi)容，簡明扼要。第二十二頁，共四十一頁。如何提高護理記錄的專業(yè)內(nèi)涵1、提高護理人員?？萍膊〉挠^察能力，病情觀察是臨床護士必

須具備的基本技能，而由于多數(shù)護士缺乏豐富的醫(yī)學基礎理

論及?？评碚撝R，加上目前的狀況只重視執(zhí)行醫(yī)囑和護理

操作，而忽視病情觀察的重要性，導致不能及時、準確觀察

病情，記錄時出現(xiàn)對病情記錄不全面、不完整、重點不突

出，末能體現(xiàn)?？菩?。2、我院護士除參加全院的三基理論考試外，各科根據(jù)本科的疾

病特點、護士的層級不同，制訂了層級培訓計劃，定時組織

護士學習和考試。3、加強新理論、新技術的學習，掌握?？谱o理技能、搶救技

能，提高應變能力和實際解決問題的能力，密切醫(yī)護配合。第二十三頁，共四十一頁。4、各科室制訂本專科疾病的重點觀察項目內(nèi)容，并將危重病人、病情不穩(wěn)定病人、新入院、老年、有心理障礙的病人、使用各種儀器、使用特殊藥物、特殊治療的病人作為重點觀察病人，以突出觀察記錄的重點。病歷鏈接資料\胃腸外科?？撇》N觀察記錄重點指引.doc第二十四頁，共四十一頁。第二十五頁，共四十一頁。5）規(guī)范護理行為，制定臨床護理路徑，提高護理能力。主要是針對低年資護士由于對疾病護理常規(guī)掌握不全面，工作沒程序，容易造成遺漏，反映在護理記錄中就會出現(xiàn)主要護理措施缺失。6）內(nèi)科系統(tǒng)疾病應圍繞各種用藥前后及特殊檢查癥狀和體征的改變來描述；外科系統(tǒng)疾病應記錄手術前后的癥狀和體征的改變。病歷鏈接資料\全髖關節(jié)置換臨床護理路徑.doc第二十六頁，共四十一頁。7）婦科護理記錄應重點描述有關婦科的特殊病史、婦科檢查，以及陰道出血、分泌物等情況的改變。*8）產(chǎn)科重點記錄產(chǎn)前、分娩過程、產(chǎn)褥期三個階段，產(chǎn)婦和胎兒（嬰兒）的病理生理改變，及所引起的全身各系統(tǒng)發(fā)生的一系列變化過程。*第二十七頁，共四十一頁。我照顧怎么樣的病人？應住院多久？檢查/治療基本方案怎樣/手術時間？手術后/治療期間可能會有什么并發(fā)癥出現(xiàn)？怎樣預防？用藥？飲食？睡眠習慣？生活衛(wèi)生習慣？病人在出院前有關他在家的護理應該知道什么？有什么健康危險我可以幫助病人減少？美國護理專家JanKrowtz說:9)管床護士在護理病人時應知道：第二十八頁，共四十一頁。衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）（四）簡化護理文件書寫，促進護士貼近患者。醫(yī)院要取消不必要的護理書寫，簡化護理文書。護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危、病重患者護理記錄。醫(yī)院要使護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務，把時間還給護士，把護士還給患者，增進護患溝通，促進醫(yī)患和諧。第二十九頁，共四十一頁。<<衛(wèi)生部關于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知>>（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）本月衛(wèi)生部又下發(fā)了<<衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知>>衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號(以下簡稱兩個《通知》)決定在醫(yī)療機構推行表格式護理文書?，F(xiàn)就有關要求通知如下：根據(jù)兩個《通知》要求，護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。護理文書均可以采用表格式。第三十頁，共四十一頁。護理文書內(nèi)容及要求護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應當與其他病歷資料有機結合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾。書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。第三十一頁，共四十一頁。衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知病重（病危）患者的護理記錄適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。（五）病重（病危）患者護理記錄。第三十二頁，共四十一頁。建立健全護理文書質(zhì)量管理的組織機構1如何提高護理記錄的專業(yè)內(nèi)涵3簡化護理文書注意法律責任和病人的安全4我院護理文書質(zhì)控體系的建立與成效22目錄第三十三頁，共四十一頁。（一）如何簡化1）患者病情較輕或者病情穩(wěn)定，其住院期間病情變化及治療護理措施等內(nèi)容在其他病歷資料中可以查閱，可以少記。當然患者病情發(fā)生急、危、重的情況變化或根據(jù)醫(yī)囑需要記錄時，護士應當及時進行記錄。2）醫(yī)囑的執(zhí)行記錄。（各種執(zhí)行單保管時間為一年）3）教學、質(zhì)控的記錄如翻身記錄單、健康教育單、巡視單等。第三十四頁，共四十一頁。4）護理記錄的表格化。記錄形式實行表格化，并根據(jù)?？铺攸c細化具體項目，力求客觀、簡明、易懂、節(jié)時。如有特殊?？撇贿m合采用表格的記錄形式，可延用文字描述，或用表格、文字描述相結合的形式。5）改變思維模式，調(diào)整護理書寫的內(nèi)容、方式、時間和場所，凡是醫(yī)囑上有的、或有執(zhí)行單簽名的、或化驗單報告已有結果的，可不必重復書寫，就寫臨床觀察到患者的客觀的病情變化。病歷鏈接資料\衛(wèi)生部護理文書記錄格式附件5.doc第三十五頁，共四十一頁。第三十六頁，共四十一頁。第三十七頁，共四十一頁。遵循簡化護理文書、保證病人安全的原則1、打破一般病人、危重病人的概念，所有住院病人都需要護士的觀察和護理，護士對所有住院病人都負有法律責任，因此，只有護理記錄能夠及時準確反映住院病人的病情發(fā)展變化以及護士的護理行為，才能保障病人安全和提供護理行為