水鈉代謝障礙

水鈉代謝障礙第一頁，共九十七頁，2022年，8月28日第三章水、電解質(zhì)代謝紊亂病理生理學(xué)系茅家慧第二頁，共九十七頁，2022年，8月28日體液內(nèi)環(huán)境容量與分布滲透壓電解質(zhì)濃度酸堿度溫度——穩(wěn)態(tài)第三頁，共九十七頁，2022年，8月28日容量與分布滲透壓電解質(zhì)濃度酸堿度溫度——穩(wěn)態(tài)體液內(nèi)環(huán)境水鈉代謝障礙鉀代謝障礙第四頁，共九十七頁，2022年，8月28日水、鈉代謝障礙第一節(jié)第五頁，共九十七頁，2022年，8月28日授課內(nèi)容：一、正常水、鈉代謝二、水鈉代謝障礙的分類三、脫水(dehydration)四、水中毒五、水腫(edema)第六頁，共九十七頁，2022年，8月28日一、正常水、鈉代謝(一)體液的容量和分布(二)體液的電解質(zhì)成分(三)體液的滲透壓(四)水的生理功能和水平衡(五)電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡(六)體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)第七頁，共九十七頁，2022年，8月28日

（一）體液的容量與分布體液總量的分布受年齡、性別、胖瘦影響細(xì)胞外液ECF細(xì)胞內(nèi)液ICF第八頁，共九十七頁，2022年，8月28日不同人群的體液容量體液

總體重(%)

成年男總體重(%)成年女總體重(%)

嬰兒正常605070胖504260瘦706080新生兒、男性、瘦者體液總量多第九頁，共九十七頁，2022年，8月28日Cl-Na＋Na+Cl-K+

HPO4-血漿

組織液細(xì)胞內(nèi)液K+Ca2+Mg2+HCO3-HPO4-HCO3-HPO4-HCO3-

SO4-Pr-有機酸有機酸Na+Ca2+Mg2+(二)體液的電解質(zhì)成分ECF:

Na+、K+

、Cl-、HCO3-ICF:

K+、Na+、HPO42-Pr-

mmol/LCa2+Mg2+K+SO4-Pr-SO4-15010050第十頁，共九十七頁，2022年，8月28日(三)體液的滲透壓（晶體）滲透壓280～310mmol/L——等滲低于此范圍稱為低滲；高于此范圍稱為高滲細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液滲透壓基本相等血漿膠體滲透壓——蛋白質(zhì)——細(xì)胞膜具有通透性第十一頁，共九十七頁，2022年，8月28日（四）水的生理功能和水平衡水的生理功能促進(jìn)物質(zhì)代謝：

生化反應(yīng)場所，溶劑，參與水解、水化等重要反應(yīng)調(diào)節(jié)體溫：

水的比熱大，蒸發(fā)熱大以及流動性大潤滑作用：眼球、關(guān)節(jié)、口腔、胸膜等結(jié)合水形式發(fā)揮復(fù)雜的生理功能第十二頁，共九十七頁，2022年，8月28日攝入=排出水平衡純水顯性出汗（低滲溶液）—350150第十三頁，共九十七頁，2022年，8月28日無機電解質(zhì)的生理功能維持體液的滲透壓平衡和酸堿平衡維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞靜息電位，并參與動作電位的形成參與新陳代謝和生理功能活動（五）電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡第十四頁，共九十七頁，2022年，8月28日骨（40%）不可交換細(xì)胞外液（50%）135～145mmol/L(血清鈉）細(xì)胞內(nèi)液（10%）10mmol/L體鈉食鹽腎多攝多排少攝少排不攝不排鈉平衡鈉總量40～50mmol/kg第十五頁，共九十七頁，2022年，8月28日（六）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)水、鈉變化細(xì)胞外液容量及滲透壓變化神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)第十六頁，共九十七頁，2022年，8月28日1.渴感——飲水增加血容量渴感中樞興奮ECF滲透壓飲水滲透壓和血容量恢復(fù)第十七頁，共九十七頁，2022年，8月28日2.水的移動調(diào)節(jié)滲透壓ECF滲透壓H2O第十八頁，共九十七頁，2022年，8月28日（1）抗利尿激素(ADH)ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量、壓力感受器疼痛、情緒緊張血管緊張素3.激素調(diào)節(jié)

——ADH、醛固酮、ANP第十九頁，共九十七頁，2022年，8月28日（2）醛固酮

醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+有效循環(huán)血量↓血管緊張素（AT）↑第二十頁，共九十七頁，2022年，8月28日（3）心房肽或心房利鈉肽（ANP）ANP抑制腎素和醛固酮分泌封閉Na通道，抑制遠(yuǎn)端腎小管對鈉水的重吸收降低腎小球濾過分?jǐn)?shù)，減少近端小管重吸收鈉水第二十一頁，共九十七頁，2022年，8月28日總結(jié)：體液滲透壓的調(diào)節(jié)細(xì)胞外液高滲醛固酮滲透壓感受器興奮ADH渴感細(xì)胞內(nèi)液向外轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)滲透壓第二十二頁，共九十七頁，2022年，8月28日總結(jié)：體液容量的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)容量血容量減少醛固酮ADH渴感恢復(fù)血容量細(xì)胞外容量的變化影響機體對滲透壓的敏感性機體優(yōu)先維持正常血容量ANP血容量嚴(yán)重減少合并細(xì)胞外液低滲ADH怎么變化第二十三頁，共九十七頁，2022年，8月28日兩個數(shù)值（晶體）滲透壓280～310mmol/L——等滲正常血清鈉濃度135～145mmol/L第二十四頁，共九十七頁，2022年，8月28日授課內(nèi)容：一、正常水、鈉代謝二、水鈉代謝障礙的分類三、脫水(dehydration)四、水中毒五、水腫(edema)第二十五頁，共九十七頁，2022年，8月28日二、水鈉代謝障礙的分類脫水

（1）低滲性脫水(hypotonicdehydration)

（2）高滲性脫水(hypertonicdehydration)

（3）等滲性脫水(isotonicdehydration)水中毒(waterintoxication)水腫(edema)第二十六頁，共九十七頁，2022年，8月28日授課內(nèi)容：一、正常水、鈉代謝二、水鈉代謝障礙的分類三、脫水(dehydration)四、水中毒五、水腫(edema)第二十七頁，共九十七頁，2022年，8月28日（一）低滲性脫水(hypotonicdehydration)

低容量性低鈉血癥失鈉多于失水血清鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L細(xì)胞外液量減少第二十八頁，共九十七頁，2022年，8月28日腎臟途徑利尿劑腎上腺皮質(zhì)功能不全腎臟疾病腎小管酸中毒消化道失液第三間隙積液經(jīng)皮膚失液腎外途徑低滲性脫水1.原因和機制

——含鈉液的丟失

處理不當(dāng)——單純補水第二十九頁，共九十七頁，2022年，8月28日對機體的影響細(xì)胞外液滲透壓下降低滲性脫水第三十頁，共九十七頁，2022年，8月28日調(diào)節(jié)滲透壓醛固酮滲透壓感受器ADH飲水與否水的移動第三十一頁，共九十七頁，2022年，8月28日對機體的影響細(xì)胞外液滲透壓下降多尿、低比重尿尿鈉減少ADH少尿醛固酮有渴感飲水增加低滲性脫水水轉(zhuǎn)移入細(xì)胞無渴感醛固酮ADH

組織間液細(xì)胞水腫細(xì)胞外液血容量外周循環(huán)衰竭脫水征晚期細(xì)胞外液容量明顯減少飲水減少第三十二頁，共九十七頁，2022年，8月28日體液分布的特點低滲性脫水體液分布特點細(xì)胞水腫,細(xì)胞外液減少,以組織間液減少更明顯。第三十三頁，共九十七頁，2022年，8月28日HypotonicdehydrationischaracterizedwithanexcessiveaccumulationofICF,anddecreasedECFvolumeespeciallydecreasedinterstitialfluidvolume.第三十四頁，共九十七頁，2022年，8月28日

脫水征：

因組織間液量減少，臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩下陷，嬰幼兒囟門凹陷等體征。

易發(fā)生低容量性休克

飲水：減少→增加

尿量：多尿→少尿

尿鈉：與病因有關(guān)CNS功能障礙：神經(jīng)細(xì)胞水腫低滲性脫水臨床表現(xiàn)第三十五頁，共九十七頁，2022年，8月28日防治的病理生理基礎(chǔ)

去除原發(fā)病因

適當(dāng)補液原則上予以等滲液予以恢復(fù)細(xì)胞外液容量

治療休克低滲性脫水第三十六頁，共九十七頁，2022年，8月28日（二）高滲性脫水(hypertonicdehydration)

低容量性高鈉血癥失水多于失鈉血清鈉＞150mmol/L，血漿滲透壓＞310mmol/L細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液量均減少第三十七頁，共九十七頁，2022年，8月28日水的攝入不足水源斷絕不能喝水食道病變中樞病變一日不飲水，體液喪失2%體液丟失＞15%，可導(dǎo)致死亡水的丟失過多呼吸道不顯性蒸發(fā)皮膚大量排汗腎臟失水ADH分泌不足脫水劑高蛋白飲食胃腸道丟失吐、瀉、消化道引流原因和機制高滲性脫水沒有及時補充水分第三十八頁，共九十七頁，2022年，8月28日對機體的影響細(xì)胞外液滲透壓升高高滲性脫水第三十九頁，共九十七頁，2022年，8月28日調(diào)節(jié)滲透壓醛固酮滲透壓感受器ADH飲水與否水的移動第四十頁，共九十七頁，2022年，8月28日對機體的影響細(xì)胞外液滲透壓升高水轉(zhuǎn)移出細(xì)胞ADH口渴、飲水增加醛固酮細(xì)胞脫水CNS障礙少尿、高比重尿尿鈉減少晚期明顯脫水熱高滲性脫水口渴中樞興奮醛固酮變化不明顯優(yōu)先維持血容量！第四十一頁，共九十七頁，2022年，8月28日體液分布特點細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液均減少,以細(xì)胞內(nèi)液減少更明顯高滲性脫水第四十二頁，共九十七頁，2022年，8月28日HypertonicdehydrationischaracterizedwithsimultaneousdecreaseofECFvolumeandICFvolume,especiallyICFvolume.第四十三頁，共九十七頁，2022年，8月28日

脫水熱:

多發(fā)生于高滲性脫水，嬰幼兒較常見。因汗腺細(xì)胞脫水，汗液分泌減少，散熱功能降低；同時，體溫調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)細(xì)胞脫水，功能減弱，體溫升高。高滲性脫水

血壓下降的發(fā)生較少

飲水：增加

尿量：少尿

尿鈉：變化不明顯→明顯減少CNS功能障礙：神經(jīng)細(xì)胞脫水、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血第四十四頁，共九十七頁，2022年，8月28日3.防治的病理生理基礎(chǔ)

去除原發(fā)病因

適當(dāng)補水

適當(dāng)補鈉高滲性脫水

適當(dāng)補鉀第四十五頁，共九十七頁，2022年，8月28日比較高滲性脫水與低滲性脫水1.概念2.體液分布的特點3.對機體的影響第四十六頁，共九十七頁，2022年，8月28日（三）等滲性脫水水鈉成比例丟失，血容量減少血清鈉和血漿滲透壓正常范圍內(nèi)等滲液大量丟失造成的血容量減少，短期內(nèi)屬于等滲性脫水，但是處理不當(dāng)可以轉(zhuǎn)換，故此類型臨床少見。第四十七頁，共九十七頁，2022年，8月28日授課內(nèi)容：一、正常水、鈉代謝二、水鈉代謝障礙的分類三、脫水(dehydration)四、水中毒五、水腫(edema)第四十八頁，共九十七頁，2022年，8月28日水中毒（高容量性低鈉血癥）水潴留血清鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L體鈉總量正?；蛟龆嗟谒氖彭摚簿攀唔?，2022年，8月28日水中毒1.原因和機制水的攝入過多水排出減少急性腎功能衰竭ADH分泌過多腎功能良好時一般不發(fā)生第五十頁，共九十七頁，2022年，8月28日水中毒2.對機體的影響——低滲液在體內(nèi)潴留

血液稀釋

細(xì)胞內(nèi)水腫：細(xì)胞外液向內(nèi)轉(zhuǎn)移

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：顱內(nèi)壓升高、疝水潴留主要部位：細(xì)胞內(nèi)第五十一頁，共九十七頁，2022年，8月28日水中毒3.防治的病理生理基礎(chǔ)

去除原發(fā)病因

輕癥患者：停止或限制水的攝入

重癥患者：

嚴(yán)格限制水的攝入高滲鹽水減輕腦細(xì)胞水腫

甘露醇滲透性利尿，促進(jìn)水分排出第五十二頁，共九十七頁，2022年，8月28日第五十三頁，共九十七頁，2022年，8月28日概念水腫

過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚

積水第五十四頁，共九十七頁，2022年，8月28日水腫的分類按水腫波及的范圍

全身性水腫、局部性水腫按原因心性、肝性、腎性、營養(yǎng)不良性水腫炎性、淋巴性水腫、血管神經(jīng)性水腫按發(fā)生水腫的器官組織

皮下水腫、腦水腫、肺水腫第五十五頁，共九十七頁，2022年，8月28日五、水腫（一）水腫的發(fā)病機制（二）水腫的特點及對機體的影響第五十六頁，共九十七頁，2022年，8月28日（一）水腫的發(fā)病機制局部水腫血管內(nèi)外體液交換體內(nèi)外液體交換全身性水腫

失平衡（組織液過多）失平衡（鈉水潴留）第五十七頁，共九十七頁，2022年，8月28日1.血管內(nèi)外

液體交換平衡失調(diào)（一）水腫的發(fā)病機制第五十八頁，共九十七頁，2022年，8月28日正常組織液生成與回流平衡毛細(xì)血管流體靜壓20mmHg血漿膠體滲透壓25mmHg組織間隙流體靜壓－10mmHg組織膠體滲透壓15mmHg有效濾過壓20mmHg淋巴回流第五十九頁，共九十七頁，2022年，8月28日毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓平衡失調(diào)的影響因素淋巴回流第六十頁，共九十七頁，2022年，8月28日毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓淋巴回流平衡失調(diào)的影響因素淋巴回流1.↑第六十一頁，共九十七頁，2022年，8月28日毛細(xì)血管流體靜壓↑——靜脈壓增高?。?！心力衰竭——全身水腫腫瘤壓迫靜脈或靜脈血栓形成——局部水腫第六十二頁，共九十七頁，2022年，8月28日毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓淋巴回流平衡失調(diào)的影響因素淋巴回流1.↑第六十三頁，共九十七頁，2022年，8月28日毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓淋巴回流平衡失調(diào)的影響因素淋巴回流1.↑↓2.第六十四頁，共九十七頁，2022年，8月28日血漿膠體滲透壓——血漿白蛋白含量減少?。?！↓合成障礙——肝硬化、嚴(yán)重營養(yǎng)不良丟失過多——腎病綜合征分解增強——慢性消耗性疾病第六十五頁，共九十七頁，2022年，8月28日毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓淋巴回流平衡失調(diào)的影響因素淋巴回流1.↑↓2.第六十六頁，共九十七頁，2022年，8月28日毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性組織膠體滲透壓淋巴回流平衡失調(diào)的影響因素淋巴回流1.↑↓2.3.↑↑第六十七頁，共九十七頁，2022年，8月28日——血漿蛋白濾出！??！微血管壁通透性組織膠體滲透壓↑↑血漿膠體滲透壓↓組織膠體滲透壓↑炎癥第六十八頁，共九十七頁，2022年，8月28日毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性組織膠體滲透壓淋巴回流平衡失調(diào)的影響因素淋巴回流1.↑↓2.3.↑↑第六十九頁，共九十七頁，2022年，8月28日毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性組織膠體滲透壓平衡失調(diào)的影響因素淋巴回流受阻1.↑↓2.3.↑↑4.淋巴性水腫惡性腫瘤、淋巴結(jié)清掃術(shù)后、絲蟲病第七十頁，共九十七頁，2022年，8月28日血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)原因毛細(xì)血管流體靜壓增高充血性心衰、腫瘤壓迫或炎癥時靜脈壓增高血漿膠體滲透壓降低血漿白蛋白含量減少合成障礙：肝病、營養(yǎng)不良喪失過多：腎病綜合癥蛋白尿分解代謝增強：慢性消耗性疾病如惡性腫瘤、結(jié)核等微血管壁通透性增加見于各種炎癥淋巴回流受阻或代償不足惡性腫瘤、淋巴結(jié)清掃術(shù)后、絲蟲病第七十一頁，共九十七頁，2022年，8月28日2.體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

——鈉水潴留（一）水腫的發(fā)病機制第七十二頁，共九十七頁，2022年，8月28日球管平衡球-管平衡：

指通常腎小球濾過與腎近曲小管重吸收的關(guān)系。正常時比例比較恒定，濾過增多時，腎近曲小管的重吸收也相應(yīng)增多，自動調(diào)節(jié)鈉水排出量。第七十三頁，共九十七頁，2022年，8月28日

近曲小管重吸收腎小球濾過=60%～70%

87.5ml125ml/min=

105ml150ml/min=

70ml100ml/min球管平衡第七十四頁，共九十七頁，2022年，8月28日球-管失平衡第七十五頁，共九十七頁，2022年，8月28日影響因素腎小球濾過率下降第七十六頁，共九十七頁，2022年，8月28日

（1）腎小球濾過率下降廣泛的腎小球病變

——濾過面積減少第七十七頁，共九十七頁，2022年，8月28日

（1）腎小球濾過率下降廣泛的腎小球病變

——濾過面積減少有效循環(huán)血量明顯減少

——腎血流量減少，有效濾過壓下降第七十八頁，共九十七頁，2022年，8月28日GFR有效濾過壓＝毛細(xì)血管靜脈壓－血漿膠體滲透壓－囊內(nèi)壓

血流量減少↓↓第七十九頁，共九十七頁，2022年，8月28日影響因素腎小球濾過率下降近曲小管重吸收鈉水增多第八十頁，共九十七頁，2022年，8月28日（2）近曲小管重吸收鈉水增多心房肽（ANP）分泌減少

——有效循環(huán)血量減少，ANP分泌減少，鈉水重吸收增加腎小球濾過分?jǐn)?shù)（FF）增加第八十一頁，共九十七頁，2022年，8月28日濾過分?jǐn)?shù)（FF）增加FF=腎小球濾過率腎血漿流量120ml/min600ml/min==20%第八十二頁，共九十七頁，2022年，8月28日——近曲小管重吸收增加——出球小動脈收縮更明顯腎血流量減少————腎小球濾過率相對增高入球小動脈收縮——FF↑——管周血漿膠滲壓↑有效循環(huán)血量減少流體靜壓↓第八十三頁，共九十七頁，2022年，8月28日影響因素腎小球濾過率下降近曲小管重吸收鈉水增多遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增加第八十四頁，共九十七頁，2022年，8月28日（3）遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增加醛固酮分泌增加

分泌增加——有效循環(huán)血量減少滅活減少——肝硬化抗利尿激素分泌增加

容量感受器刺激減弱——有效循環(huán)血量減少滲透壓感受器刺激——醛固酮第八十五頁，共九十七頁，2022年，8月28日體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)1.腎小球濾過率下降2.近曲小管重吸收鈉水增多3.遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多第八十六頁，共九十七頁，2022年，8月28日結(jié)語以上是水腫發(fā)病機制中的基本因素。在各種不同類型的水腫發(fā)生發(fā)展中，通常是多種因素先后或同時發(fā)揮作用。同一因素在不同的水腫發(fā)病機制中所居的地位也不同。第八十七頁，共九十七頁，2022年，8月28日右心衰竭V淤血、V壓↑腎血流量↓Cap內(nèi)壓↑水腫胃腸肝淤血蛋白吸收合成↓血漿膠滲壓↓GFR↓FF↑鈉水潴留腎小管重吸收↑醛固酮↑ADH↑回心血↓、心輸出量↓第八十八頁，共九十七頁，2022年，8月28日五、水腫（一）水腫的發(fā)病機制（二）水腫的特點及對機體的影響第八十九頁，共九十七頁，2022年，8月28日1.水腫液的性狀第九十頁，共九十七頁，2022年，8月28日2.水腫的皮膚特點凹陷性水腫——顯性水腫隱形水腫——膠體網(wǎng)狀物第九十一頁，共九十七頁，2022年，8月28日3.全身性水腫的分布特點右心衰竭性水腫重力效應(yīng)——身體下垂部位腎性水腫組織結(jié)構(gòu)特點——眼瞼面部肝性水腫局部血液動力學(xué)因素——腹水第九十二頁，共九十七頁，2022年，8月28日水腫對機體的影響炎性水腫的有利作用其他水腫的不利影響（1）細(xì)胞營養(yǎng)障礙（2）影響器官組織功能活動第九十三頁，共九十七頁，2022年，8月28日病例分析

病例：患兒，5月女嬰，因嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱2天入院?；純河?