淺談我國腫瘤營養(yǎng)事業(yè)的發(fā)展與挑戰(zhàn),營養(yǎng)學(xué)論文

淺談我們國家腫瘤營養(yǎng)事業(yè)的發(fā)展與挑戰(zhàn),營養(yǎng)學(xué)論文內(nèi)容摘要：我們國家腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高而且治療率低,導(dǎo)致治療效果差,合并癥增加,住院時間延長,生存時間縮短。對營養(yǎng)不良的認(rèn)知誤區(qū)和不規(guī)范治療,嚴(yán)重制約著我們國家腫瘤營養(yǎng)事業(yè)的發(fā)展。近年來,腫瘤營養(yǎng)問題開場得到關(guān)注并獲得矚目成績:①討論了基于腫瘤代謝特點的營養(yǎng)代謝分子機(jī)制及個體差異,為個體化營養(yǎng)治療提供了研究根據(jù);②摸清了我們國家腫瘤營養(yǎng)現(xiàn)在狀況,發(fā)現(xiàn)我們國家腫瘤患者營養(yǎng)不良狀況嚴(yán)重,醫(yī)務(wù)人員及患者腫瘤營養(yǎng)知識匱乏、認(rèn)識缺乏、行為失范,為國家決策的制定、學(xué)科發(fā)展、臨床治療提供了根據(jù);③創(chuàng)立我們國家腫瘤營養(yǎng)學(xué)科、建立腫瘤營養(yǎng)診療體系。創(chuàng)新性提出營養(yǎng)不良三級診斷、營養(yǎng)不良四維度分析、營養(yǎng)五階梯治療;④宣傳腫瘤營養(yǎng),提高了認(rèn)知、規(guī)范了診療行為,促進(jìn)了腫瘤營養(yǎng)應(yīng)用和推廣。但是,我們國家腫瘤營養(yǎng)的發(fā)展仍需提高認(rèn)知水平,改良管理形式,最終還營養(yǎng)治療為一線治療。本文關(guān)鍵詞語：腫瘤,營養(yǎng)不良,腫瘤營養(yǎng)腫瘤患者營養(yǎng)不良的危害和營養(yǎng)治療的作用是一個長期被忽視、誤解的問題。文獻(xiàn)[1,2]顯示30%～80%的腫瘤患者營養(yǎng)不良,20%直接死于營養(yǎng)不良,30%死于惡病質(zhì)。營養(yǎng)不良嚴(yán)重削弱了治療效果,導(dǎo)致合發(fā)癥增加、死亡率提高、生活質(zhì)量降低,住院時間延長,醫(yī)療費用增加,生存時間縮短[3,4]。營養(yǎng)治療不僅顯著改善了臨床結(jié)局,還改善了患者預(yù)后,降低病死率,提高生存率,縮短了住院時間,明顯節(jié)約了醫(yī)療費用[5,6]。然而,由于營養(yǎng)治療長期被視為輔助手段,致使我們國家腫瘤營養(yǎng)事業(yè)發(fā)展嚴(yán)重滯后于患者需求。我們國家腫瘤患者5年生存率長期彷徨在低水平,輕視營養(yǎng)治療是重要原因之一[7]。鑒于此,近10余年來,我們國家一大批學(xué)者、患者開場關(guān)注腫瘤營養(yǎng)問題。盡管起步較晚,但是發(fā)展迅速,獲得了令人矚目的進(jìn)步,當(dāng)前我們國家腫瘤營養(yǎng)事業(yè)已經(jīng)成為活潑踴躍的熱門和耀眼的風(fēng)景。1我們國家腫瘤營養(yǎng)事業(yè)獲得的成績1.1討論了基于腫瘤代謝特點的營養(yǎng)代謝治療個體差異及其分子機(jī)制,為個體化營養(yǎng)治療提供了研究根據(jù)(1)Yuan等[8]初次全面分析了13種腫瘤的性別差異,發(fā)現(xiàn)53%臨床可操作基因(60/114)顯示性別偏倚信號,其發(fā)病率和病死率的顯著不同來源于腫瘤營養(yǎng)代謝分子,如STK11、DMD、CTNNB1等突變和mRNA、DNA甲基化差異,進(jìn)而導(dǎo)致雙胍類藥物敏感性、抗肌肉分解能力、膽汁酸、脂肪酸及糖酵解的差異,提示腫瘤營養(yǎng)代謝治療應(yīng)該考慮性別差異。(2)Fu等[9]和Zhang等[10]從糖原合酶激酶-3(glycogensynthasekinase3,GSK-3)的代謝機(jī)制出發(fā),討論了肝臟損傷修復(fù)的年齡差異:抑制GSK-3能夠有效保衛(wèi)年輕肝臟免受損傷,而對老年肝臟沒有類似的保衛(wèi)作用。機(jī)制在于抑制GSK-3可抑制年輕肝臟線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔(mitochondrialpermeabilitytransitionpore,MPTP)開放,觸發(fā)線粒體興奮作用(mitohormesis),老年肝臟由于能量儲備缺乏而抑制了線粒體代謝作用,進(jìn)而失去了抑制GSK-3所產(chǎn)生的相關(guān)保衛(wèi)作用。輸注葡萄糖能夠再激活老年肝臟線粒體F0F1-ATP酶(ATP合成酶),通過抑制MPTP開放,重啟保衛(wèi)作用。由于肝再生期能量需求增加和膜更新加快,肝再生早期糖代謝和脂肪十分是磷脂代謝變化非常顯著,后期磷脂代謝隨之下降,而肝臟生物轉(zhuǎn)化功能隨之加強(qiáng)。線粒體代謝穩(wěn)態(tài)在創(chuàng)傷修復(fù)中發(fā)揮了關(guān)鍵作用,創(chuàng)傷修復(fù)早期營養(yǎng)補(bǔ)充十分是磷脂、葡萄糖補(bǔ)充的重要性,也為開發(fā)年齡特異性、器官特異性營養(yǎng)制劑提供了新思路。(3)腫瘤細(xì)胞Warburg效應(yīng)為高脂低糖的生酮治療奠定了堅實的理論基礎(chǔ),但是不同腫瘤對生酮治療反響差異顯著。Zhang等[11]檢測了33株腫瘤細(xì)胞酮體代謝關(guān)鍵酶BDH1和OXCT1,發(fā)現(xiàn)不同細(xì)胞表示出差異顯著;HeLa、PANC-1細(xì)胞培養(yǎng)及小鼠荷瘤研究顯示生酮治療敏感性取決于BDH1和OXCT1表示出高低,而與酮體轉(zhuǎn)運蛋白無關(guān);生酮治療能夠誘導(dǎo)H1299細(xì)胞BDH1和OXCT1表示出而降低生酮治療效果。據(jù)此提出酮體代謝關(guān)鍵酶表示出異質(zhì)性是生酮治療敏感性差異的重要原因,提示營養(yǎng)代謝治療應(yīng)該考慮瘤種特異性。(4)Wei等[12]發(fā)現(xiàn)抗壞血酸對正常細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞分別表現(xiàn)出保衛(wèi)、殺傷作用,NF-B轉(zhuǎn)錄因子RelB表示出高低是關(guān)鍵影響因素?？箟难崽岣吣[瘤細(xì)胞內(nèi)活性氧(reactiveoxygenspecies,ROS)水平,抑制NF-B轉(zhuǎn)錄因子RelB表示出,降低重組去乙?；?(recombinantsirtuin3,SIRT3)和錳超氧化物歧化酶(manganesesuperoxidedismutase,MnSOD)水平,提高了腫瘤細(xì)胞氧化、代謝應(yīng)激,進(jìn)而殺死腫瘤細(xì)胞,并增加了腫瘤細(xì)胞對放射治療的敏感性,而對正常細(xì)胞則作用相反,具有保衛(wèi)作用。1.2摸清了我們國家腫瘤營養(yǎng)現(xiàn)在狀況,為國家決策、學(xué)科發(fā)展、臨床治療提供了根據(jù)通過對102家三級甲等醫(yī)院、4萬余例住院腫瘤患者的調(diào)查[13]發(fā)現(xiàn),58%的患者存在中、重度營養(yǎng)不良,71%的患者沒有得到任何形式的營養(yǎng)治療,華而不實,食管癌、胰腺癌及胃癌是營養(yǎng)不良發(fā)病率最高的惡性腫瘤,59%的營養(yǎng)治療患者營養(yǎng)干涉手段不規(guī)范。通過對138家三級甲等醫(yī)院、3036名醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)腫瘤營養(yǎng)知識及格率只要35%、優(yōu)秀率僅為12%[14]。通過對全國18家三級甲等醫(yī)院、535例腫瘤內(nèi)科患者的調(diào)查[15,16]發(fā)現(xiàn),99.6%的患者存在膳食知識誤區(qū),以為患病后不可食用某類或全部富含蛋白質(zhì)的食物,93.0%的患者未接受過規(guī)范的營養(yǎng)教育。對某校800名醫(yī)學(xué)生的調(diào)查[17]發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)知信行(knowledge,attitudeandpractice,KAP)總分只要57?；谏鲜稣{(diào)查,本課題組建立了世界上最大的腫瘤患者營養(yǎng)狀況數(shù)據(jù)庫,提示我們國家腫瘤患者營養(yǎng)不良狀況嚴(yán)重,醫(yī)務(wù)人員及患者腫瘤營養(yǎng)知識匱乏、認(rèn)識缺乏、行為失范,營養(yǎng)認(rèn)知誤區(qū)是我們國家腫瘤患者營養(yǎng)不良的第一原因。1.3創(chuàng)立我們國家腫瘤營養(yǎng)學(xué)科、建立腫瘤營養(yǎng)診療基于腫瘤營養(yǎng)不良的生物學(xué)本質(zhì)和我們國家腫瘤營養(yǎng)國情,創(chuàng)新性提出營養(yǎng)不良三級診斷[18]、營養(yǎng)不良四維度分析、營養(yǎng)五階梯治療[19]、簡明惡病質(zhì)分期標(biāo)準(zhǔn)[20]、醫(yī)院-社區(qū)-家庭分級營養(yǎng)管理[21]、整體營養(yǎng)治療[22]、綜合營養(yǎng)評價[23]、腫瘤生酮療法[24]、腫瘤代謝調(diào)節(jié)治療[25],并將上述理念融會貫穿構(gòu)成腫瘤營養(yǎng)療法的科學(xué)體系[26,27]。創(chuàng)立我們國家第一個腫瘤營養(yǎng)學(xué)術(shù)組織,舉辦我們國家第一次腫瘤營養(yǎng)學(xué)學(xué)術(shù)會議,主編我們國家第一部(腫瘤營養(yǎng)學(xué)〕[28](營養(yǎng)篩查與評估〕[29](腫瘤惡液質(zhì)〕[30](腫瘤免疫營養(yǎng)〕[31]等專著,開創(chuàng)辦理(腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志〕(核心期刊)、JournalofNutritionalOncology、(醫(yī)學(xué)參考報營養(yǎng)學(xué)頻道〕。1.4宣貫?zāi)[瘤營養(yǎng),提高認(rèn)知、規(guī)范行為從政策層面上,介入制訂(國民營養(yǎng)行動計劃〕(健康中國2030〕,負(fù)責(zé)制定(腫瘤患者主觀整體評估〕[32](食品安全國家標(biāo)準(zhǔn)〕(腫瘤全營養(yǎng)配方食品〕(腫瘤全營養(yǎng)配方食品臨床試驗指導(dǎo)原則〕等國家標(biāo)準(zhǔn),將營養(yǎng)分級診斷與管理、階梯治療上升為國家政策,推動營養(yǎng)制劑進(jìn)入國家基本藥物目錄。從教育層面上,初次將腫瘤營養(yǎng)學(xué)內(nèi)容編入國家統(tǒng)編教學(xué)資料;開創(chuàng)辦理全國規(guī)范化腫瘤營養(yǎng)治療培訓(xùn)課程腫瘤營養(yǎng)療法(CancerNutritionTherapy,CNT),在全國各地舉辦115次。開展學(xué)術(shù)扶貧、西部行動與基層行動,累計培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員近3萬名。從執(zhí)行層面上,推動全國規(guī)范化腫瘤營養(yǎng)治療示范病房、無餓醫(yī)院[33]、腫瘤營養(yǎng)學(xué)術(shù)組織建設(shè),開展多中心臨床研究[34,35,36];研發(fā)營養(yǎng)診斷系統(tǒng),開發(fā)腫瘤營養(yǎng)制劑;發(fā)布、宣講營養(yǎng)治療指南、專家共鳴[37,38,39]等。上述成果僅僅僅是我們國家學(xué)者在腫瘤營養(yǎng)領(lǐng)域進(jìn)步的一個腳印,奮斗的一個掠影,遠(yuǎn)非全部;它是我們國家廣大學(xué)者,十分是中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(現(xiàn)更名為中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會)全體專家共同努力的結(jié)果,是集體智慧的結(jié)晶。顯著促進(jìn)和推動了我們國家腫瘤營養(yǎng)治療、研究及產(chǎn)業(yè)發(fā)展,產(chǎn)生了良好的社會、學(xué)術(shù)和經(jīng)濟(jì)效益,營造了一個國家、人民、企業(yè)共贏的良好局面。2我們國家腫瘤營養(yǎng)事業(yè)面臨的宏大挑戰(zhàn)2.1認(rèn)知仍然有待進(jìn)一步提高實際上,腫瘤患者的營養(yǎng)治療是獨立于手術(shù)、化學(xué)藥物治療、放射治療、生物治療等手段以外的一種專門的治療手段,應(yīng)該成為腫瘤患者最基本、最必需的治療,應(yīng)該是一線治療。但是我們國家當(dāng)前對營養(yǎng)的認(rèn)知仍然有相當(dāng)大的差距,部分醫(yī)務(wù)人員仍然把營養(yǎng)視為輔助治療或補(bǔ)充治療。我們國家是慢性病大國,營養(yǎng)治療應(yīng)該成為營養(yǎng)、運動、心理、藥物等慢病治療四大處方的第一處方。2.2管理仍然有待進(jìn)一步改良我們國家整體健康水平的根本出路在于營養(yǎng)而不是藥物,營養(yǎng)治療,管理先行。營養(yǎng)治療應(yīng)該分級施行,多方介入,醫(yī)院-社區(qū)-家庭各負(fù)其責(zé),-企業(yè)-個人三位一體。個人健康,個體當(dāng)然首負(fù)其責(zé);國民健康,應(yīng)該負(fù)起重任。管理部門要改變不利于充分發(fā)揮營養(yǎng)作用的