抗生素治療附加損害專家講課要點

抗菌藥物治療的附加損害

目錄附加損害定義抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性頭孢菌素氟喹諾酮碳青霉烯類我國院內(nèi)感染病原菌的耐藥現(xiàn)狀哌拉/他唑巴坦適合抗生素干預(yù)，有助于改善醫(yī)院內(nèi)微生物的生態(tài)平衡Collateraldamage（附加損害，附帶損害）抗菌藥物治療帶來醫(yī)學(xué)奇跡Webecameconvinced,overnight,thatnothinglaybeyondreachforthefuture.－LewisThomas“Wehavemettheenemy,andheisus!”“正常定植”菌群是人類所必須抗菌藥物殺致病菌的同時，也對“正常的益生菌群”造成“collateraldamage”

抗菌藥物的治療

“Thereisnofreelunch”目錄附加損害定義抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性頭孢菌素氟喹諾酮碳青霉烯類我國院內(nèi)感染病原菌的耐藥現(xiàn)狀哌拉/他唑巴坦適合抗生素干預(yù)，有助于改善醫(yī)院內(nèi)微生物的生態(tài)平衡附加損害的研究類型抗菌藥物的消費量與耐藥趨勢的相關(guān)性研究病例-對照研究干預(yù)研究——限制相關(guān)抗菌藥物目錄附加損害定義抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性頭孢菌素氟喹諾酮碳青霉烯類我國院內(nèi)感染病原菌的耐藥現(xiàn)狀哌拉/他唑巴坦適合抗生素干預(yù)，有助于改善醫(yī)院內(nèi)微生物的生態(tài)平衡三代頭孢菌素與MRSA的相關(guān)性一項病例-對照研究針對日本一家老年人醫(yī)院的285住院患者進行調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn):使用抗菌藥物較未用抗菌藥物患者的MRSA檢出率顯著增加(P<0.001);使用三代頭孢菌素的MRSA風險率為3.12;三代頭孢菌素以外的其他抗菌藥物的MRSA風險率為1.73研究證明:

三代頭孢菌素的使用是MRSA危險因素WashioM,PublicHealth.1997May;111(3):187-90.三代頭孢菌素與VRE的相關(guān)性作者出版時間病例組(n)對照組(n)患者類型ORP值DahmsRA,etal19983220外科病房/P=.05OstrowskyBE,etal199935255ICU6.0<0.0001LoebM,etal19992060綜合13.8=0.01病例——對照研究三代頭孢菌素是產(chǎn)生VRE的風險因素三代頭孢菌素與產(chǎn)ESBLs菌株

的相關(guān)性三代頭孢菌素的消費量與產(chǎn)ESBLs菌株的相關(guān)性研究OR=17.8AsensioA,etal.ClinInfectDis.2000Jan;30(1):55-60.減少三代頭孢菌素用量,可顯著降低產(chǎn)ESBLs菌株的出現(xiàn)三代頭孢菌素與產(chǎn)ESBLs菌株

的相關(guān)性一項病例——對照研究結(jié)果:結(jié)論:使用三代頭孢菌素,與ESBLs菌株產(chǎn)生增加具有明顯相關(guān)性三代頭孢菌素產(chǎn)ESBLs菌株(n=78)非產(chǎn)ESBLs菌株(n=175)風險率頭孢噻肟33.366.71.1頭孢曲松85.714.33.31頭孢他啶66.733.32.26任何三代頭孢75.225.82.99PatersonDL,etal.AnnInternMed.2004Jan6;140(1):26-32.三代頭孢菌素是產(chǎn)生ESBLs菌株

的危險因素LautenbachE,etalClinInfectDis.2001Apr15;32(8):1162-71.三代頭孢菌素

與難辨梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的相關(guān)性一項病例-對照研究針對三組人群使用三代頭孢菌素情況進行的研究：CDAD組:33例(A組)同病房患者:32例(B組)非CDAD的院內(nèi)獲得性腹瀉:34例(C組)結(jié)果顯示：A：B的OR=8.3A：C的OR=9.6NelsonDE,etal.InfectControlHospEpidemiol.1994Feb;15(2):88-94三代頭孢菌素的使用是導(dǎo)致CDAD的危險因素三代頭孢菌素

與難辨梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的相關(guān)性不同三代頭孢菌素的相關(guān)性排序:頭孢噻肟:RR=27.5,P<0.000001頭孢曲松:RR=15.1,P<0.00004頭孢呋辛:RR=8.6,P<0.000001)頭孢他啶:RR=6.4,P<0.00008ZadikPM,MooreAP.JHospInfect.1998Jul;39(3):189-93.三、四代頭孢吡肟與難辨梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的相關(guān)性頭孢菌素用量的增加與難辨梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生增加相關(guān)：頭孢吡肟：(OR=1.030,95%CI1.0-6.2,p=0.0033)頭孢他啶：(OR1.095,95%CI2.0-6.2,p<0.0001)

頭孢曲松：(OR1.051,95%CI1.0-10.5,p=0.0270)MendezMN,Pharmacotherapy.2006Jan;26(1):61-7.四代頭孢菌素的使用同樣是導(dǎo)致CDAD的危險因素四代頭孢菌素與VRE的相關(guān)性一項抗菌藥物消費量與耐藥趨勢的相關(guān)性研究抗菌藥物消費量的變化:頭孢他啶:9600g→99g頭孢噻肟:6314g→732g頭孢吡肟:0g→5396g結(jié)果：VRE的檢出率:19%→26%結(jié)論：

VRE檢出率的增加與頭孢吡肟使用量增加相關(guān)KM.Empey,etal.Pharmacotherapy2002,22(1):81-87.

目錄附加損害定義抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性頭孢菌素喹諾酮碳青霉烯類我國院內(nèi)感染病原菌的耐藥現(xiàn)狀哌拉/他唑巴坦適合抗生素干預(yù)，有助于改善醫(yī)院內(nèi)微生物的生態(tài)平衡喹諾酮與MRSA的相關(guān)性一項病例-對照研究，分析MRSA/MSSA感染前抗菌藥物的使用結(jié)果顯示：結(jié)論：喹諾酮類藥物是MRSA產(chǎn)生的危險因素抗菌藥物MRSA(%)(n=121)MSSA(%)(n=123)ORP值左氧氟沙星41.35.77.3<0.001GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002Jun;49(6):999-1005.喹諾酮類與產(chǎn)ESBLs菌株的相關(guān)性一項病例-對照研究，分析產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的危險因素結(jié)果：結(jié)論：喹諾酮類的使用是導(dǎo)致菌株產(chǎn)生ESBLs的危險因素抗菌藥物ESBLs+(n=49)ESBLs-(n=98)ORP值氟喹諾酮41512.80.001Jesu′sRodríguez-Ban?o,etal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,Mar.2004,p.1089–1094.喹諾酮類與MDR不動桿菌的相關(guān)性減少喹諾酮類藥物的用量降低MDR不動桿菌的檢出率DanielVillers,etal.AnnInternMed1998;129:182–9.喹諾酮類與難辨梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的相關(guān)性一項病例-對照研究，分析CDAD的危險因素,結(jié)果：加拿大一項大型的定群追蹤研究,調(diào)查了7421例住院病例,其中CDAD293例,結(jié)果顯示,接受過喹諾酮治療是CDAD產(chǎn)生的危險因素,其調(diào)整后的風險比為3.44(P<0.001)結(jié)論：

喹諾酮類藥物是導(dǎo)致CDAD爆發(fā)的風險因素6周內(nèi)使用過的抗菌藥物CDAD組(n=30)非CDAD組(n=60)P值氟喹諾酮2215<0.01ME.McCusker,etal.EmergingInfectiousDiseases,Vol.9,No.6,June2003：P730-3.PepinJ,etal.ClinInfectDis.2005Nov1;41(9):1254-60.抗菌藥物與VRE的獲得的關(guān)系抗菌藥物 研究項目數(shù) OR 95%CI P萬古霉素(iv.) 20 4.5 3.00-6.90 <0.001廣譜頭孢菌素 19 3.44 2.36-5.00 <0.001抗厭氧菌藥 14 2.61 2.02–3.38 <0.001(甲硝唑、克林) 氟喹喏酮類 10 2.33 1.50-3.61 <0.001HarbarthS,etal.AntimicrobialAgentsandChemother,2002,46:1619-1628目錄附加損害定義抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性頭孢菌素氟喹諾酮碳青霉烯類我國院內(nèi)感染病原菌的耐藥現(xiàn)狀哌拉/他唑巴坦適合抗生素干預(yù)，有助于改善醫(yī)院內(nèi)微生物的生態(tài)平衡碳青霉烯類與MDR綠膿的相關(guān)性亞胺培南的使用不僅與銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥顯著相關(guān)，同時與銅綠假單胞菌對哌拉/他唑巴坦和頭孢他啶的耐藥顯著相關(guān)PhilippM.Lepperetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.2920–2925.碳青霉烯類與MDR銅綠假單胞菌的相關(guān)性P值OR值OR的95%可信區(qū)間年齡（歲）0.3741.0100.98~1.05ICU/RCU0.560.6570.16~2.70COPD/支擴0.1822.960.602~14.56APACHEII0.9771.0010.916~1.095機械通氣0.0108.191.65~40.7HAP0.7311.2920.3~5.56混合感染0.3062.0350.522~2.936氟喹喏酮0.1882.7490.61~12.4亞胺培南/美羅培南0.000144．89．16~219曹彬王輝朱元玨陳民鈞.中華呼吸結(jié)核雜志，2004年1月底27卷第1期，P31-35..CaoB,WangH,etal.JHospInfect,2004,209(2):碳青霉烯類與MDR不動桿菌相關(guān)性巴西的一項病例-對照研究，分析MDR不動桿菌的危險因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn):發(fā)生MDR不動桿菌感染的患者100%使用過碳青霉烯類,與非MDR不動桿菌感染患者具有顯著性差異(P<0.001)另一項病例-對照研究發(fā)現(xiàn):結(jié)論:碳青霉烯類藥物是導(dǎo)致MDR不動桿菌產(chǎn)生的危險因素BrazJInfectDis.2005Aug;9(4):301-9.ClinMicrobiolInfect.2005Jul;11(7):540-6.使用過的抗菌藥物病例組(n=30)對照組(n=31)ORP值碳青霉烯類19316.12<0.001亞胺培南耐藥的鮑曼不動桿菌的危險因素LeeS,etal.AntimicrobialAgentsandChemother,2004,48:224-228

變量 OR 95%CI 年齡 1.03 1.01-1.05Timeatrisk 1.02 1.002-1.03入住ICU 21.54 10.73-43.23 亞胺培南使用 9.18 3.99-21.13三代頭孢的使用 2.11 1.13-3.95

粒缺病人的單藥治療的薈萃分析JAC，2006,57目錄附加損害定義抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性頭孢菌素氟喹諾酮碳青霉烯類我國院內(nèi)感染病原菌的耐藥現(xiàn)狀哌拉/他唑巴坦適合抗生素干預(yù)，有助于改善醫(yī)院內(nèi)微生物的生態(tài)平衡中國ESBL的發(fā)生率變遷%*WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208,NPRSdata##CMSdata,10hospitalsinChina.year**####中國10家教學(xué)醫(yī)院大腸桿菌的耐藥性變遷%Susceptible20042003王輝，陳民鈞，倪語星等，中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志2005年12月第28卷第12期，P1295-1303179株大腸桿菌（SEANIR,in2005)Drug %R %I %S MIC50 MIC90 Cefoxitin 17.3 14.5 68.2 8 64 Cefo/sulb 8.4 20.1 71.5 16 32 Pip/taz 2.8 3.4 93.9 2 16 Ceftriaxone 41.9 25.1 33 32 256

Cefotaxime 35.8 24 40.2 32 256 Ceftazidime 16.8 3.9 79.3 1 32 Cefepime 12.3 11.2 76.5 4 32

Imipenem 0 0 100 0.125 0.25

Meropenem 0 0 100 0.016 0.032 Ciprofloxacin 78.2 1.1 20.7 32 64 Levo 71.5 7.8 20.7 16 32 Gati 63.7 11.2 25.1 8 32 Amikacin 13.4 0 86.6 2 G256 %Susceptible20042003中國10家教學(xué)醫(yī)院克雷伯菌的耐藥性變遷王輝，陳民鈞，倪語星等，中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志2005年12月第28卷第12期，P1295-1303155株克雷伯菌（SEANIR,in2005)Drug %R %I %S MIC50 MIC90 Cefoxitin 20 4.5 75.5 4 256 Cefo/sulb 21.9 14.2 63.9 8 64 Pip/taz 12.3 3.9 83.9 4 128 Ceftriaxone 33.5 14.2 52.3 8 128

Cefotaxime 20.6 19.4 60 0.5 128 Ceftazidime 25.2 3.9 71 1 G256

Cefepime 9 13.5 77.4 1 16 Imipenem 0 0 100 0.125 0.25

Meropenem 0 0 100 0.016 0.064 Ciprofloxacin 40.6 3.9 55.5 0.5 64

Levo 38.1 3.2 58.7 0.5 64 Gati 37.4 3.9 58.7 0.5 64 Amikacin 25.2 0 74.8 2 G256 Walther-Rasmussen,J.Can.J.Microbiol.2004;50:137enzymeIC50uM克拉維酸他唑巴坦舒巴坦CTX-M-10.080.0160.55CTX-M-20.20.0212.1CTX-M-30.0120.002-CTX-M-80.0360.014.0CTX-M-90.10.010.7CTX-M-140.0330.0083.4不同酶抑制劑對CTX-M的抑制活性Walther-Rasmussen,J.Can.J.Microbiol.2004;50:137enzymeIC50uM克拉維酸舒巴坦他唑巴坦ACT-1522.61.3CMY-2362183.2CMY-31401010DHA-1>100NA0.6LAT-1>1005012LAT-3>1004812不同酶抑制劑對質(zhì)粒AmpC的抑制活性不同地區(qū)MRSA的發(fā)生率％2005年，中國SGPR監(jiān)測不同地區(qū)（呼吸道）MRSA的發(fā)生率％2005年，中國SGPR監(jiān)測1994-2002間2149株綠膿桿菌的耐藥趨勢2003年綠膿桿菌的敏感性（NPRS，N=458）S%特治星對綠膿桿菌的抗菌活性

多年來保持穩(wěn)定-NPRSData敏感率%王輝，陳民鈞等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2003年第83卷第3期P385-390王輝，陳民鈞，DiagMicroInfectDis.2005:51;201-208鮑曼不動桿菌的敏感性（CMSSdata)20042003S%王輝，陳民鈞，倪語星等，中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志2005年12月第28卷第12期，P1295-1303341株鮑曼不動桿菌（15hospitalsin2005)Drug %R %I %S MIC50 MIC90 Cefo/sulb 13.3 35.7 51 16 64 Pip/Taz 41.9 16.6 41.5 64 256 Cefazidime 60.6 7.5 32 128 >256 Cefepime 53.1 13.3 33.6 32 256 Imipenem 24.5 3.3 72.2 1 32 Meropenem 24.1 7.5 68.5 1 32 Ciprofloxacin 61 2.5 36.5 32 64 Levo 45.6 13.3 41.1 4 16 Gati 47.3 12.4 40.2 4 16 Amikacin 56 0.8 43.2 128 >256 目錄附加損害定義抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性頭孢菌素氟喹諾酮碳青霉烯類我國院內(nèi)感染病原菌的耐藥現(xiàn)狀哌拉/他唑巴坦適合抗生素干預(yù)，有助于改善醫(yī)院內(nèi)微生物的生態(tài)平衡策略性選擇抗菌藥物的條件廣譜抗菌活性，能覆蓋院內(nèi)感染常見細菌對主要（被干預(yù)）耐藥細菌有效：如產(chǎn)ESBL菌、VRE等不應(yīng)誘導(dǎo)出其他耐藥菌（結(jié)構(gòu)、抗菌機制、耐藥誘導(dǎo)性等差異）已證實的治療各種感染臨床療效和安全性臨床干預(yù)有效的依據(jù)符合藥物經(jīng)濟學(xué)原則可選擇藥物：不同目的藥物選用不同哌拉/他唑巴坦替換頭孢菌素可減少MRSA的產(chǎn)生一項臨床干預(yù)研究顯著減少頭孢菌素、克林霉素和和萬古霉素的用量，增加哌拉/他唑巴坦和氨芐西林/舒巴坦的用量結(jié)果：MRSA的檢出率顯著降低（21.9±8.1至17.2±7.2例/1,000患者;P=0.03)結(jié)論：減少頭孢菌素的用量，增加β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(哌拉/他唑巴坦)可減少MRSA的產(chǎn)生LandmanD,etal..ClinInfectDis.1999May;28(5):1062-6.哌拉/他唑巴坦可減少VRE定植和感染干預(yù)研究——減少頭孢他啶用量,增加哌拉/他唑巴坦用量哌拉/他唑巴坦替換三代頭孢菌素,可降低VRE的檢出率BradleySJ,etal.JAntimicrobChemother.1999Feb;43(2):261-6.減少VRE的抗菌藥物的干預(yù)研究HarbarthS,etal.AntimicrobialAgentsandChemother,2002,46:1619-1628年作者干預(yù)VRE率1995Lam限制口服萬古霉素減少1995Morris限制萬古，不限制頭孢無顯著變化1996Quale限制萬古、克林和廣譜頭孢降低定植和感染1999Bradley限制頭孢他啶，增加PIP/TZB用量顯著降低1999Smith限制頭孢他啶，增加PIP/TZB用量VRE發(fā)生率降低2000May限制頭孢他